Клиническое значение морфологии фолликулярной жидкости у пациенток с воспалительным генезом бесплодия в прогнозе исходов программ вспомогательных репродуктивных технологий

Введение. Актуальность проблемы бесплодия стимулирует постоянно растущий интерес к изучению и развитию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) во всем мире [1–4]. Однако, несмотря на внешнюю простоту выполнения процедуры ЭКО, частота наступления беременности не превышает 35–39 % [5, 6]. Основной причиной низкой результативности является применяемый способ оценки качества яйцеклетки на основе морфологических характеристик – визуальный, т.е. по внешним признакам [7–11]. О качестве яйцеклетки судят по диаметру созревающих фолликулов, но диапазон нормальных оказывается большим. Чтобы полу- чить полную информацию о качестве ооцита, морфологическая оценка должна быть объединена с исследованием молекулярнобиологических маркеров, поскольку полноценность ооцита зависит от микроокружения, т.е. от исходного состава фолликулярной жидкости (ФЖ) и от концентрации биологически активных соединений в ней [7, 11–12]. Состав жидкости отличается от состава плазмы крови более низким содержанием глюкозы и липидов, аминокислотным составом и присутствием связывающих стероиды белков. Она содержит хондроитинподобный материал и гепарансульфат [12]. К настоящему времени изучен гормональный состав ФЖ.

Так, выявлены и проанализированы следующие биохимические показатели: антимюллеров гормон (АМГ), ингибин В, ингибин А, активин А, эстрадиол, прогестерон, мелатонин, кортизол, лептин, лактоферрин, Д-ас-партановая кислота, уровень сахаров, Т- и В-клетки, эпидермальный фактор роста (ЭФР), С-реактивный белок, гомоцистеин, оксид азота, пептид-гидролазы, IGF-II, IGFИP-3, IGFP-4, PAPP-A, ангиогенные, пролиферативные, апоптотические факторы, гликоделин, микроэлементы медь и цинк, биологически активные вещества гистамин, серотонин и катехоламины, альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ), хорионический гонадотропин (ХГЧ) [5–7, 11, 12].

Исследования в области генетических факторов установили, что выявление аллельного полиморфизма генов HLA II класса (аллелей DQВ 1*06 и/или DRВ1*13) ассоциируется с получением эмбрионов высокого качества. Определение уровня фрагментов внеклеточной, или свободно плавающей, ДНК (cfDNA), в частности высоких ее концетра-ций в фолликулярной жидкости, имеет связь с низким качеством эмбрионов [13].

Исследования цитокинов в фолликулярной жидкости позволили получить информацию о том, что при избыточной продукции IL-1 и TNFa происходит преждевременная лютеинизация фолликулов, что коррелирует с низким показателем фертилизации и повышает вероятность преждевременного прерывания беременности [9]. Также было доказано, что в успешных циклах ЭКО фолликулярная жидкость характеризуется более выраженным иммуносупрессорным потенциалом [10, 13].

Однако, несмотря на все научные достижения и поиски в этой области, до настоящего времени не найден универсальный фактор прогнозирования результатов ЭКО. В связи с этим одной из задач современной репродук-тологии является поиск специфического маркера или метода, обладающего высокой прогностической значимостью при отборе качественных яйцеклеток с целью повышения результативности ЭКО.

Одним из перспективных в поиске маркеров прогностической значимости является метод морфологического анализа биологических жидкостей. Этот метод был разработан акад. В.Н. Шабалиным и С.Н. Шатохиной в 1998 г. с целью изучения структуропострое-ния БЖ после клиновидной и краевой дегидратации [14–16, 18]. Установлено, что БЖ является саморегулирующейся системой и имеет внутреннюю программу фазового перехода, которая определяет закономерности процесса самоорганизации при ее дегидратации. Органические и минеральные вещества, растворенные в биожидкости, являются материальными носителями данной программы. В соответствии с заложенной в них информацией создаются волны различной частоты, длины и направленности, которые фиксируются в процессе перехода биологической жидкости в твердотельное состояние и тем самым поддаются морфологическому исследованию [15–18]. С помощью данного метода были изучены такие БЖ, как сыворотка крови при различных состояниях и заболеваниях [15–25], у беременных с сахарным диабетом [21, 22], у ВИЧ-позитивных беременных женщин, беременных с преэклампсией и плацентарной недостаточностью [23], эндометриальный секрет и менструальные выделения при гиперпластических процессах матки [24], влагалищное содержимое при патологии шейки матки [26]. Первые попытки исследования морфологической картины фолликулярной жидкости у женщин с бесплодием, проходивших лечение методом ЭКО, были предприняты в 2009 г. Н.В. Хрулевой. Н.В. Хрулева выделяет пять типов фаций, среди которых 3-й и 4-й считаются нормальными, а 1, 2, 5-й типы указывают на неблагоприятный прогностический признак [27].

В настоящее время назрела необходимость детального исследования фолликулярной жидкости методом клиновидной дегидратации с целью определения основных нормальных и патологических маркеров, отражающих состояние и степень напряженности адаптационных систем организма, состояние общего гомеостаза и степень готовности к применению лечения методом ЭКО. Состояние фолликулярной жидкости, косвенно отражающее состояние яйцеклетки до применения ВРТ, может быть прогностически важ- ным. Первые попытки исследования готовности яичников к использованию ВРТ, состоящие в изучении структуропостроения фолликулярной жидкости, предприняты в 2009 г. авторами данной статьи. Их результаты свидетельствовали об информативности метода для оценки функциональных способностей зиготы к оплодотворению [28].

Цель исследования. Изучение морфологии фолликулярной жидкости у женщин с воспалительным генезом бесплодия для разработки прогностических критериев восстановления репродуктивной функции.

Материалы и методы. Выполнено клиническое контролируемое исследование с параллельным дизайном. Проведено клиническое обследование 98 пациенток, страдающих бесплодием воспалительного генеза: 93 женщины (в возрасте 25–40 лет) с женским бесплодием и 5 относительно здоровых женщин (в возрасте 25–31 года) с мужским фактором бесплодия. В анамнезе женщин были кольпиты, цервициты, в связи с чем они были включены в общую группу пациенток с воспалительным фактором бесплодия. Пациентки в течение определенного времени находились под наблюдением и получали лечение в женских консультациях по месту жительства без положительного результата восстановления фертильности и продолжали лечение в специализированном учреждении. Большая часть пациенток (67,4 %) проживала в городе, остальные (32,6 %) – в сельской местности. 71,3 % женщин имели высшее и среднее специальное образование, 38,8 % – среднее образование. По социальному положению распределение женщин было следующим: 42,9 % – служащие, 27,6 % – рабочие, 18,4 % – домохозяйки и 11,2 % – индивидуальные предприниматели. 75 (76,5 %) женщин состояли в первом браке и только 23 (23,5 %) – во втором. При анализе показателей общего здоровья пациенток, страдающих бесплодием воспалительного генеза, было установлено, что каждая из них имела в среднем 1 соматическое заболевание (табл. 1).

Таблица 1

Экстрагенитальные заболевания у пациенток с воспалительным генезом бесплодия

Вид патологии	Число женщин, чел.	%
Сердечно-сосудистая патология	7	7,1
Заболевания крови	6	6,1
Заболевание печени и желчевыводящих путей	8	8,2
Заболевание почек и мочевыводящих путей	18	18,4
Заболевания ЖКТ	17	17,4
Вегетососудистая дистония	19	19,4
Аппендэктомия в анамнезе	9	9,2
Хронические инфекции верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы	14	14,3
Всего	98 заболеваний	100
	В среднем одно заболевание на пациентку

Выявленная сопутствующая экстрагени-тальная патология у пациенток программы ЭКО и ПЭ с воспалительным генезом бесплодия показала, что у каждой четвертой пациентки в анамнезе имелось хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей. 18,4 % пациенток страдали заболеваниями почек и мочевыводящих путей, 14,3 % пациенток имели хронические заболевания верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы. Немаловажную роль в развитии спаечного процесса органов малого таза сыграла перенесенная аппендэктомия (9,2 % случаев), приведшая к деформации маточных труб. Все эти предрасполагающие факторы могли оказать влияние на репродуктивное здоровье женщин.

В табл. 2 представлена структура перене- сенных и сопутствующих гинекологических заболеваний у обследуемых женщин.

Таблица 2

Структура перенесенных и сопутствующих гинекологических заболеваний согласно Международной классификации болезней (МКБ-10)

Заболевание	Число женщин, чел.	%
N 70 – Сальпингит и оофорит	83	84,7
N 71 – Воспалительные заболевания матки	44	44,9
N 72 – Воспалительные заболевания шейки матки	24	24,5
N 73 – Другие воспалительные заболевания женских тазовых органов: 1.    Тазовый перитонит 2.    Гидро-сактосальпинкс 3.    Тазовые перитонеальные спайки	10 37 59	10,2 37,8 60,2
N 83 – Кисты яичников	40	40,8
N 84 – Полипы женских половых органов: 16.    Полип тела матки 17.    Полип шейки матки	8 6	8,2 6,1
N 86 – Эрозия шейки матки	38	38,8
N 88 – Другие невоспалительные заболевания шейки матки (лейкоплакия)	9	9,2
Всего	358 (3,7 заболевания на 1 женщину)
N 74 – Воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках (ИППП)	130 (1,3 заболевания на 1 женщину)

Таким образом, низкий потенциал гинекологического и репродуктивного здоровья женщин обусловлен достаточно большим числом перенесенных инфекций (1,3 на одну женщину), передаваемых половым путем (ИППП), и гинекологических заболеваний (3,7 на женщину), приводящих к осложнениям, а также необходимости оперативных вмешательств на органах малого таза (табл. 3).

Как видно из табл. 3, наибольшее количество оперативных вмешательств произведено на маточных трубах (72,5 %). 38,8 % пациенток проведена двухсторонняя тубэкто-мия; 25,6 % пациенток – оперативные вмешательства на яичниках, причем в результате разлитого перитонита и наличия гнойного тубовариального образования было произведено удаление яичника (3,1 и 2,0 % случаев соответственно), в 1 случае (1,0 %) овариоэктомия производилась в связи с наличием доброкачественной опухоли – цистаденомы.

Менархе у женщин с бесплодием воспа- лительного генеза приходилось на 12–14 лет (82,7 %), причем у 46,9 % отмечались нарушения менструальной функции. Половую жизнь в возрасте 17–20 лет начинали 74,5 % пациенток. Только 38,8 % женщин использовали методы контрацепции, 11,2 % в качестве меры предохранения от нежелательной беременности применяли внутриматочный контрацептив. Первичное бесплодие диагностировано у 30 (30,6 %) женщин, вторичное – у 68 (69,4 %). У пациенток с вторичным бесплодием в анамнезе было 143 беременности: 21 % из них завершились родами; 79 % имели другой исход (34,0 % – медицинские аборты, 31,0 % – внематочные беременности, 9 % – самопроизвольные выкидыши, 5 % – неразви-вающиеся беременности). Средняя продолжительность бесплодия у пациенток составила от 1 года до 17 лет. В течение этого времени каждая из них решала проблему бесплодия, прибегая к различным методам консервативного и хирургического лечения, которые в результате оказались неэффективными, и для дальнейше- го лечения такие пациентки были направлены на лечение с помощью ВРТ. Из группы обследованных женщин 16 чел. прежде осуществляли попытку использовать вспомогательные репродуктивные технологии: 7 (7,1 %) женщин использовали внутриматочную инсеминацию, однако беременность не наступила; 11 (11,2 %) женщин применили метод ЭКО и ПЭ. У одной женщины в двух случаях был положительный эффект, но первая попытка закончилась внематочной беременностью, вторая – анэмбрионией. Еще у одной пациентки наступила неразвивающаяся беременность. Таким образом, исходя из анамнестических и объективных особенностей, все эти пациентки нуждались в применении ВРТ. В табл. 4 представлены данные применения методов ВРТ и их эффективности.

Таблица 3

Объем оперативного вмешательства	Число женщин, чел.	%
Одно-, двухсторонняя тубэктомия по поводу гидросальпинкса, сактосальпинкса	39	39,8
Одно-, двусторонняя тубэктомия по поводу внематочной беременности	32	32,7
Одно-, двухсторонняя цистэктомия по поводу кист яичников	4	4,1
Одно-, двухсторонняя резекция яичника	18	18,4
Овариэктомия	3	3,1
Стоматопластика маточных труб	2	2,0
Всего	98	100
	1,5 операции на одну женщину

Таблица 4

Общее количество пациенток	98 (100)
Положительные результаты	16 (16,3)
Отрицательные результаты	82 (83,7)

Операции, проведенные у пациенток, вошедших в программу ВРТ

Результат программы ЭКО, чел. (%)

Таким образом, результативность применения лечения ЭКО у пациенток с воспалительным фактором бесплодия составила 16,3 %.

У всех 98 пациенток для получения информации о состоянии яйцеклетки в фолликуле после стимуляции фолликулогенеза был произведен забор фолликулярной жидкости во время пункции фолликула. Капля фолликулярной жидкости подвергалась дегидратации на предметном стекле при температуре 18–25 °С, влажности 65–70 % при минимальной подвижности воздуха. Оценка проводилась через 24 ч. Для определения структурного типа: физиологически устойчивого и неустойчивого, патологически устойчивого и не- устойчивого – на 2-е сут проводилось повторное раскапывание и высушивание образца фолликулярной жидкости. Микроскопия структур изучалась с помощью стереомикроскопа Leica MZ 12, оснащенного видеокамерой Pixera, с использованием программы «Морфотест». Морфологические исследования проводились в проходящем свете, темном поле и поляризованном свете [8, 14].

При исследовании структуропостроения фолликулярной жидкости определяется закономерность, которая позволяет выделить по характеру рисунка 4 типа фаций: нормальный, радиальный, частично-радиальный, ир-радиальный. Типы фаций по характеру сим- метрии, количеству основных системных и подсистемных критериев (трещин, отдельностей, конкреций) могут быть физиологическими (радиальные, частично-радиальные) и патологическими (иррадиальные, циркуляторные и аморфные) [2].

Результаты и обсуждение. По степени симметрии и характеру взаиморасположения основных элементов из 98 образцов фаций ФЖ выделены 4 основных типа:

1-й тип фации – нормальный – наблюдался у 8 (8,2 %) пациенток. Несмотря на существенные отклонения индекса здоровья, адаптационные возможности организма у таких пациенток были сохранены. Для фаций характерно радиальное расположение секторов, выдержанность форм, размеров отдельных конкреций (рис. 1а).

2-й тип фаций – упорядоченный (частично-радиальный) – наблюдался у 32 (32,7 %) пациенток. Характеризуется повышением адаптационных возможностей организма и систем гомеостаза, несмотря на наличие воспалительного фактора. Для такого типа фаций характерен частично-радиальный рисунок, тенденция к однообразию основных структурных элементов (рис. 1б).

3-й тип фаций – реактивный (радиальный) – наблюдался у 31 (31,6 %) пациентки. Характеризуется более длительным воздействием патологического фактора или нескольких факторов на организм, приводящим к хронизации процесса. При этом отмечается предельный уровень напряженности адаптационных механизмов гомеостаза, и организм реагирует компенсаторными реакциями, приводящими систему в относительное благополучие, но уже в условиях измененного состояния гомеостаза. Фации отличаются высоким уровнем структурирования за счет большого количества основных элементов, при этом они могут иметь как радиально-симметричный, так и несимметричный рисунок (рис. 1в).

4-й тип фаций – иррадиальный (депрессивный) – выявлен у 27 (27,6 %) пациенток. Характеризуется деструктивными процессами в органах, приводящими к нарушению системы гомеостаза, наличием более длительного и агрессивного воздействия микробного и воспалительного факторов. Приводит к низкому уровню структурирования, единичным, слабо выраженным трещинам, малому количеству отдельностей и незавершенных конкреций. Иные патологические фации у этих женщин не обнаружены (рис. 1г).

При сопоставлении исходной и суточной фаций ФЖ выявлено 3 типа фаций, отражающих состояние гомеостаза. Физиологически устойчивый тип гомеостаза отмечен лишь у 8 % женщин, физиологически неустойчивый – у 64 %, почти у трети пациенток (28 %) диагностирован патологически устойчивый тип фаций.

Физиологически неустойчивый тип фации указывает на напряжение функциональных систем и защитных механизмов при длительно вялотекущем процессе интоксикации и инфицированности. Патологический тип выявлен у женщин, перенесших в прошлом тубовариальные образования, гидросальпин-ксы, а также операции на яичниках по типу одно- или двухсторонней резекции, приводящие к нарушению функции яичников и нарушению системы гомеостаза, снижению адаптационных возможностей организма.

Как видно из табл. 5, маркеры фации с различной частотой встречаются у женщин с разной системной организацией ФЖ. Наименьшее количество патологических трещин обнаружилось у женщин с радиальным типом, т.е. с достаточными адаптационными возможностями. Обращает на себя внимание тот факт, что именно у этих пациенток среднее соотношение зон фаций соответствует норме (1×1×7 см), тогда как в фациях 4-го типа толщина белковой зоны была в 2 раза больше (2×1×7 см) за счет высокой интоксикации и повышения уровня гидрофильности белка [2, 8, 9]. Для белковой зоны фаций 1–3-го типов характерно наличие радиальных трещин (69,4 %), у половины женщин (50 %) – поперечных. Краевая зона фаций состоит из четко сформированных структурных элементов: отдельностей, ограниченных трещинами конкреций округлой формы и трещин, ограничивающих отдельности. В фациях 4-го типа отсутствует четкое структуропостроение, а также радиальные трещины. Имеются единичные поперечные трещины (2 %), что указывает на наличие патологически устойчивого состояния организ- ма. Количество иррадиальных, патологических

а

трещин в фациях 4-го типа составляет 23,5 %.

б

в

г

Рис. 1:

а – нормальный тип фации. Фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 40 лет (инд. карта № 12680): радиальные трещины, поперечные трещины. Диагноз пациентки: бесплодие вторичное (10 лет); хронический двухсторонний сальпингоофорит, ремиссия; спайки малого таза;

б – упорядоченный тип фации. Фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 38 лет (инд. карта № 13766): радиальные трещины, единичные иррадиальные трещины, трехлучевые трещины в центральной и промежуточной зонах, дуговые трещины. Диагноз пациентки: бесплодие первичное (3 года); двухсторонний сальпингоофорит, ремиссия; хронический эндометрит, ремиссия; цервицит; эктопия шейки матки;

в – реактивный тип фации. Фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 36 лет (инд. карта № 2306): радиальные трещины, жгутовые, штриховые трещины. Диагноз пациентки: бесплодие вторичное (3 года); хронический двухсторонний сальпингоофорит, ремиссия; спайки малого таза; хронический метроэндометрит, ремиссия; кисты яичников; микоплазмоз, уреа-плазмоз в анамнезе;

г – депрессивный тип фации. Фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 36 лет (инд. карта № 12920): иррадиальные, широкие, блоковидные, У-образные трещины. Диагноз пациентки: бесплодие вторичное (3 года); хронический двухсторонний сальпингоофорит, ремиссия; хронический эндометрит, ремиссия; гидросальпинксы с двух сторон; кисты яичников; эктопия шейки матки; хламидиоз, IgM к ЦМВ.

Ув. ×80, светлое поле

Таблица 5

Элементы фаций	Радиальный (1-й тип)	Частично-радиальный (2-й тип)	Реактивный (3-й тип)	Иррадиальный (4-й тип)
Количество фаций, n (%)	8 (8,2)	32 (32,7)	31 (31,6)	27 (27,6)
Соотношение зон, см	1×1×7	1,5×1×7	1×1×8	2×1×8
Радиальные трещины, n (%)	8 (100)	29 (90,6)	31 (100)	-
Поперечные трещины, n (%)	7 (87,5)	15 (46,9)	25 (80,7)	2 (7,4)
Иррадиальные трещины, n (%)	1 (12,5)	2 (6,25)	3 (9,7)	23 (85,2)
Трещины-«закрутки», n (%)	6 (75,0)	12 (37,5)	23 (74,2)	7 (25,9)
Штриховые трещины, n (%)	3 (37,5)	22 (68,8)	21 (67,7)	14 (51,9)
Жгутовые трещины, n (%)	3 (37,5)	16 (50,0)	18 (58,1)	10 (37,0)
Блоковидные трещины, n (%)	-	11 (34,4)	3 (9,7)	12 (44,4)
Трехлучевые трещины в центральной зоне, n (%)	-	14 (43,4)	15 (48,4)	4 (14,8)
Трехлучевые трещины в промежуточной зоне, n (%)	-	8 (25,0)	6 (19,4)	17 (62,9)
Дуговые трещины, n (%)	-	19 (59,4)	9 (29,0)	18 (66,7)
Широкие трещины, n (%)	1 (12,5)	11 (34,4)	12 (38,7)	20 (74,1)
У-образные трещины, n (%)	-	2 (6,25)		7 (25,9)
Трещины-«гребешки», n (%)	-	-	-	4 (14,8)
Всего маркеров (на 1 фацию), n (%)	28 (3,5)	161 (5,0)	166 (5,4)	138 (5,1)
Количество нормальных маркеров на 1 фацию, n	15 (2 маркера на 1 фацию)	44 (1,4 маркера на 1 фацию)	56 (1,8 маркера на 1 фацию)	2 (0,1 маркера на 1 фацию)
Количество патологических маркеров на 1 фацию, n	13 (2 маркера на 1 фацию)	117 (3,7 маркера на 1 фацию)	110 (3,6 маркера на 1 фацию)	136 (5 маркеров на 1 фацию)

а

б

Рис. 2:

а – фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 28 лет (инд. карта № 2216): жгутовые трещины. Диагноз пациентки: бесплодие вторичное (6 лет); хронический двухсторонний сальпингоофорит, ремиссия; спайки малого таза; гидросальпинкс слева; микоплазмоз, хламидиоз в анамнезе;

б – фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 39 лет (инд карта № 1420): трещи-ны-«закрутки». Диагноз пациентки: бесплодие первичное (10 лет); хронический двухсторонний сальпингоофорит, ремиссия; гидросальпинкс справа; сифилис в анамнезе; полип эндометрия;

в – фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 25 лет (инд. карта № 12284): штриховые трещины. Диагноз пациентки: бесплодие первичное (2 года); хронический эндометрит, ремиссия; двухсторонние гидросальпинксы; дисплазия шейки матки;

г – фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 28 лет (инд. карта № 677): трещи-ны-«гребешки». Диагноз пациентки: бесплодие первичное (1 год); двухсторонние гидросаль-пинксы; хронический эндометрит, ремиссия; кисты яичников; хронический цервицит; эктопия шейки матки.

Ув. ×400, светлое поле

а

б

Рис. 3:

а – фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 29 лет (инд. карта № 14049): листовидные структуры. Диагноз пациентки: первичное бесплодие (2 года); хронический двухсторонний сальпингоофорит, ремиссия; двухсторонние гидросальпинксы; спайки малого таза; эктопия шейки матки;

б – фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 39 лет (инд. карта № 1052): языковые структуры. Диагноз пациентки: бесплодие первичное (10 лет); хронический двухсторонний сальпингоофорит; двухсторонние гидросальпинксы; сифилис в анамнезе;

в – фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 36 лет (инд. карта. № 1096): токсическая бляшка. Диагноз пациентки: бесплодие первичное (5 лет); хронический двухсторонний сальпингоофорит; двухсторонние гидросальпинксы; хронический цервицит; в анамнезе перенесенные – хламидиоз, уреаплазмоз, кандидоз, трихомониаз;

г – фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 33 лет (инд. карта № 1116): морщины. Диагноз пациентки: бесплодие вторичное (13 лет); хронический двухсторонний сальпинго-офорит; двухсторонние гидросальпинксы; кисты яичников; в анамнезе – перенесенный уреа-плазмоз, хламидиоз, ВПЧ-инфекция.

Ув. ×400, светлое поле

• ■ листовидные структуры ■ языковые поля ■ морщины ■ токсические бляшки ■ глыбчатость

Рис. 4. Частота обнаружения патологических маркеров в фолликулярной жидкости

Степень воспалительного процесса обусловлена наличием специфического и неспецифического микробных факторов в организме и длительностью их токсического влияния. При сборе анамнеза и объективном обследовании женщин с воспалительным фактором бесплодия, которые вошли в программу ЭКО и ПЭ, были диагностированы ранее перенесенные инфекции, передаваемые половым путем. Так, у 41 (41,8 %) женщины выявлена Ureaplasma urealitikum et parva (рис. 5а), у 22 (22,5 %) – Mycoplasma hominis et genitalium , у 21 (21,4 %) – Chlamidia trachomatis , причем у 9 (9,2 %) женщин был обнаружен IgM к вирусу ВПГ 1-го и 2-го типов (рис. 5 б, в), в 9,2 % случаев – IgM к ЦМВ. У 7,1 % женщин обнаружен Trichomonas vaginalis, у 2 % – Syphilis, у 5,1 % – обнаружен HPV. Эти женщины получали лечение в соответствии с современными стандартами антибактериальной терапии. Однако в некоторых фациях фолликулярной жидкости отмечены характерные маркеры присутствия того или иного микробного фактора и его токсического влияния на яйцеклетку.

Из данных табл. 6 видно, что в фациях 1-го типа с физиологически устойчивым гомеостазом в фолликулярной жидкости не было обнаружено ни одного маркера инфекционного поражения яйцеклетки. Маркер ВПГ 1-го и 2-го типов представляет собой белесо-

ватые скопления вокруг трещин переходной зоны (рис. 5 б, в), маркер ЦМВ – темные пятна, расположенные в белковой и краевой зонах, маркер кандидоза – мелкие темные бобовидные включения (рис. 5г). Появление в фолликулярной жидкости маркеров, соответствующих микробиологическому или имму-ноферментному показателю наличия инфицирования, указывает на неблагоприятное влияние этих факторов на фолликулярный аппарат и яйцеклетку.

Заключение. Морфоструктурный анализ фолликулярной жидкости, полученной с помощью метода клиновидной дегидратации, раскрывает важные процессы, происходящие в организме, а также отражает состояние гомеостаза и патологию отдельных органов и систем. Результаты данного исследования подтвердили предыдущие предположения о возможности маркеров фолликулярной жидкости отражать готовность яйцеклетки к оплодотворению и прогнозировать эффективность ВРТ в каждом конкретном случае [15]. Данные исследования фолликулярной жидкости были проведены у пациенток, находящихся в программе ВРТ, в перид стимуляции суперовуляции, т.е. в тот в период, в котором проводить медикаментозную подготовку по улучшению качества яйцеклетки невозможно. Потому целесообразнее использовать морфологию фолликулярной жидкости для восстановления фертильности перед про-

граммой ЭКО и ПЭ.

б

Рис. 5:

а – фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 29 лет (инд. карта № 698): маркер уреаплазмы. Диагноз пациентки: первичное бесплодие (2 года); хронический двухсторонний сальпингоофорит, ремиссия; двухсторонние гидросальпинксы; цервицит; в анамнезе – уреа-плазма. Лабораторно: ДНК уреаплазмы не обнаружено;

б – фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 31 года (инд. карта № 141): маркер ВПГ 1-го и 2-го типов . Диагноз пациентки: вторичное бесплодие (2 года); хронический двухсторонний сальпингоофорит, ремиссия; эктопия шейки матки; тазовый перитонит. В крови – IgM к ВПГ 1-го и 2-го типов;

в – фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 37 лет (инд. карта № 1461): маркер ВПГ 1-го и 2-го типов . Диагноз пациентки: бесплодие вторичное (3 года); хронический двухсторонний сальпингоофорит, ремиссия; двухсторонние гидросальпинксы; хронический эндометрит, ремиссия; полип цервикального канала в анамнезе. Лабораторно в крови – IgM к ВПГ 1-го и 2-го типов;

г – фрагмент фации системной организации ФЖ пациентки 25 лет (инд. карта № 1101): маркер кандидоза. Диагноз пациентки: первичное бесплодие (4 года); хронический двухсторонний сальпингоофорит, ремиссия; двухсторонние гидросальпинксы; кисты яичников; хронический метроэндометрит, ремиссия; эктопия шейки матки. Лабораторно в мазках – кандиды.

• Ув. ×400, светлое поле

Таблица 6

Фации	Пациентки, переболевшие Ureaplasma urealitikum et parva	Пациентки с Ureaplasma urealitikum et parva	Пациентки с наличием в крови антител IgM, IgG к ВПГ 1-го и 2-го типов	Пациентки с наличием в крови антител IgM, IgG к ЦМВ	Пациентки с наличием маркеров Candida albicans
1-й тип	-	-	-	-	-
2-й тип	7	3	8	2	2
3-й тип	17	1	2	-	1
4-й тип	13	7	12	5	2

Обнаружение маркеров инфекций в фолликулярной жидкости, n