Клиническое значение ПНГ-клона. Принципы ведения больных

Термином ПНГ-клон называют клоны клеток со своеобразным нарушением структуры мембраны — сниженной экспрессией или отсутствием на поверхности клеток белковых структур — так называемых якорных протеинов, обеспечивающих защиту собственных клеток от деструктивного воздействия активированного комплемента. Наличие подобного клона лежит в основе развития такого редкого заболевания, как пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), в связи с чем аномальный клон с дефектом якорных протеинов получил своё название. Причиной появления патологических клонов являются соматические мутации PIGA-гена, кодирующего синтез GPI (гликозил-фосфатидил-ино-зитольных)якорных протеинов в гемопоэтических стволовых клетках (ГСК). В результате появляется аномальная популяция эритроцитов, характеризующихся повышенной чувствительностью клеточной оболочки к комплементу за счёт нарушения присоединения «защитных» белков с GPI-якорями к поверхности клетки. Наиболее значимыми якорными белками являются CD59 (Protectin; MAC-inhibitor), который формирует защитный барьер эритроцитов от лизиса при активации системы комплемента и предотвращает образование мембраноатакующего комплекса (МАК) и CD55 (DAF — decay-accelerating factor), предотвращающий формирование конвертаз С3, что ослабляет каскад реакций комплемента.

Поскольку в основе формирования ПНГ-клона лежат изменения на уровне ГСК, нарушенная экспрессия якорных протеинов может быть обнаружена на различных клеточных линиях. Внедрение в практику метода проточной цитометрии с использованием скрининговой панели с маркерами CD55 и CD59 (для ретикулоцитов и эритроцитов), CD24/FLAE (для гранулоцитов), CD14/ FLAE (для моноцитов) позволяет определять популяцию клеток крови с дефицитом GPI-якорных протеинов (ПНГ-клон) с точностью до 0.01 %. В настоящее время сертифицированные лаборатории, проводящие исследования на наличие ПНГ-клона в целях первичной диагностики и последующего мониторинга, работают в соответствии с международным протоколом ICCS. Протоколом предусмотрена определённая методика проведения исследования, рекомендуемая панель реактивов, форма представления результатов анализа. В получаемом из лаборатории результате указывается наличие клеток ПНГ-клона в процентном отношении ко всем исследованным клеткам данной клеточной линии,а применительно к эритроцитам отмечается процент эритроидных клеток с частичной (тип II) и полной (тип III)утратой GPI-якорных протеинов. Размер ПНГ-клона оценивается по лейкоцитарным показателям (обычно — размеру клона по гранулоцитам), поскольку размеры клона среди эритроцитов весьма вариабельны у одного и того же больного. Это обусловлено потерей части клеток клона за счёт гемолиза, а у трансфузионнозависимых больных — наличием в циркуляции донорских эритроцитов.

Размер клона менее 1 % обычно клинического значения не имеет и существенными отклонениями в клинико-лабораторных показателях не сопровождается, а проявления заболевания, связанные с наличием ПНГ-клона, начинают выявляться, как правило, при его размерах свыше 10 % общего количества клеток крови. Проведенные исследования показали, что клинико-лабораторные признаки хронического интраваскулярного гемолиза имеются,как правило,при патологическом клоне более 20–25 %. Клинически манифестный гемолиз с изменением цвета кожи и мочи, билирубинемией различной степени выраженности, постоянным превышением нормального уровня ЛДГ сыворотки крови в 3-4-5 раз и более, закономерно сопровождает ПНГ с клоном 70–80 % и выше. При промежуточных размерах клона чаще наблюдается транзиторное повышение ЛДГ в 1,5–2 раза от нормальных значений.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия как отдельная нозологическая форма –ред-кое (точнее — ультраредкое) заболевание, в основе патогенеза которого лежит появление ПНГ-клона. У страдающих ПНГ данный дефект является самостоятельной патологией и размер клона колеблется в широких пределах. Кроме того, возможны различные варианты соотношения в пределах клона клеток с полным и частичным дефектом экспрессии якорных протеинов на наружной мембране клеток. Хроническая активация альтернативного пути при дефиците GPI-якорных протеинов приводит к развитию ПНГ с такими характерными проявлениями, как гемолитическая анемия с типичным внутрисосудистым гемолизом и тромбозы. Причём тромботические осложнения наблюдаются у 29–44 % больных и 40–67 % случаев летального исхода при тяжёлом течении ПНГ обусловлены именно тромботическими событиями. Исследованиями последних лет показано,что ПНГ является одним из наиболее опасных протромботических состояний, а тромбозы при ПНГ обусловлены сложным патофизиологическим механизмом (с сочетанием повышенной активации тромбоцитов и эндотелия, нарушением фибринолиза, вазоконстрикцией и др.) и характеризуются целым рядом особенностей. Возможны как венозные, так и артериальные тромбозы различной локализации. Причём тромботические события могут иметь место при небольшом размере ПНГ клона и минимальном гемолизе, и обычная антикоагулянтная терапия не контролирует тромбозы при ПНГ, что было показано в ряде исследований. Следует отметить, что ПНГ (код по МКБ10 D59.5) внесена в «Перечень жизнеугрожающих и хронически прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний,приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности». Соответственно, при выявлении больных с ПНГ, они включаются по общим правилам в региональный сегмент Федерального регистра лиц,страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими орфанными заболеваниями.

Наряду с самостоятельным заболеванием, ПНГ-клон различной величины встречается также у определённой части больных апластической анемией (АА) (до 70 % больных) и миелодиспластическим синдромом (МДС) (10–25 % по данным различных авторов), реже при других онкогематологических заболеваниях. В связи с этим, согласно рекомендациям международных руководств и от- ечественных клинических рекомендаций, классификация ПНГ предусматривает следующие варианты:

• •    классическая форма, характеризующаяся клинико-лабораторными признаками внутрисосудистого гемолиза без признаков других заболеваний,связанных с недостаточностью костного мозга;

• •    ПНГ, диагностируемая у пациентов с АА (АА/ПНГ), МДС (МДС/ПНГ) и крайне редко — миелофиброзом (идиопатический миелофиброз/ПНГ), когда при этих заболеваниях имеются клинические и/ или лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза, а в периферической крови определяется клон клеток с ПНГ-фенотипом;

• •    субклиническая форма заболевания (АА/ сПНГ, МДС/сПНГ, идиопатический миело-фиброз/сПНГ), диагностируемая у пациентов без клинических и лабораторных признаков гемолиза, но при наличии минорного клона клеток с ПНГ-фенотипом (как правило < 1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.

Значение выявления ПНГ-клона обусловлено тем,что при различных вариантах заболевания клон длительно существует латентно и клинически проявляется при развитии тяжёлых осложнений (тромбозы, почечная недостаточность) или заболевание протекает под маской других патологий,а клоны небольших размеров могут прогрессировать, и у части больных с сочетанной патологией наблюдается трансформация в классическую ПНГ.

Кого же обследовать на наличие изменённых клеток? Имеется перечень патологических состояний, основанный на частоте выявления ПНГ-клона у различных групп больных. В этом перечне фигурируют такие заболевания и патологические состояния,как цитопении неясного генеза,анемии с внутрисосудистым гемолизом, тромбозы необычной локализации. Соответственно, показаниями для скрининга на ПНГ являются:

• •    Внутрисосудистый гемолиз по данным гемоглобинурии или повышению уровня гемоглобина в плазме.

• •    Необъяснимый гемолиз в комбинации с одним из следующих признаков: дефицит железа,боли в животе,тромбоз,гра-нулоцитопения и/или тромбоцитопения.

• •    Пробретенная Кумбс-негативная гемолитическая анемия (без шизоцитов в анализе крови, не связанная с инфекциями).

• •    Тромбоз с необычными проявлениями, такими как необычная локализация (печеночные и другие внутрибрюшные вены, церебральныесинусы,кожныевены), признаками сопутствующей гемолитической анемии, необъяснимыми цитопениями.

• •    Признаки недостаточности костного моз-га,в том числе при АА,индолентных формах МДС.

При выявлении той или иной формы заболевания с наличием ПНГ-клона тактика ведения пациента зависит как от конкретной нозологической формы,так и от размера и клинической значимости ПНГ-клона. В первую очередь, как при классической ПНГ, так и при сочетанных патологиях, необходимо определить признаки внутрисосудистого гемолиза и оценить степень активности имеющегося гемолиза. Определению показателей, отражающих степень выраженности патологических процессов при ПНГ и риска развития тяжёлых осложнений, включая тромботические осложнения, почечную патологию, повышение лёгочного давления, посвящён целый ряд исследований. Установлено, что уровень гемоглобина, несмотря на закономерное повышенное разрушение эритроцитов с дефектом экспрессии якорных протеинов, служить индикатором активности процесса не может, поскольку при ПНГ отсутствие анемии не говорит об отсутствии клинически значимого гемолиза и не снижает риска развития тромботических событий. Показатели коагулограммы также не отражают глубину изменений в системе свёртывания крови и риск развития тромбозов в данной группе больных. Наиболее информативным показателем — биомаркером гемолиза — оказался уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови, поскольку ЛДГ напрямую коррелирует с уровнем свободного гемоглобина,а повышение ЛДГ ≥ 1.5 раза выше верхней границы нормы (ВГН)при постановке диагноза почти в 5 раз увеличивает риск смертности у больных ПНГ. Кроме того,было показано,что пороговое значение ЛДГ > 1,5 ВГН — наиболее чувствительный предиктор тромбозов. Пациенты с критическим превышением уровня этого показателя требуют тщательного наблюдения и активной терапии.

Поскольку ПНГ является хроническим, лишающим трудоспособности и опасным для жизни заболеванием, то определение ПНГ-клона, контроль его размера и показателей, характеризующих активность патологического процесса в динамике важны не только с точки зрения диагностики и прогнозирова-ния,но и для определения тактики терапии. Традиционные средства поддерживающей терапии, включая гемокомпоненты, методы экстракорпоральной гемокоррекции, антикоагулянты, как показали многочисленные исследования,существенно не влияют на течение заболевания и не предотвращают тяжёлые жизнеугрожающие осложнения. Проведение трансплантации костного мозга (ТКМ) сопряжено при наличии хронического внутрисосудистого гемолиза с высоким риском осложнений,в связи с чем в лечении ПНГ трансплантация, как самостоятельный метод, не рекомендуется. В то же время, имеются возможности применения таргетной терапии, кардинально меняющей течение и прогноз ПНГ. Назначение такой терапии лимитировано высокой его стоимостью и является, в принципе, пожизненным. В связи с этим особенно важно оценить риски у каждого больного ПНГ и определить показания к назначению пока единственного таргетно-гопрепарата — Экулизумаба.Экулизумаб(Со-лирис) представляет собой моноклональное антитело, блокирующее образование терминального комплекса активации комплемента на этапе активации С5 — компонента и формирования мембраноатакующего комплекса (МАК — C5b-9). Препарат не излечивает заболевание и не уменьшает размер ПНГ-клона, но является единственным эффективным средством патогенетической терапии.

Согласно данным клинических исследований (T IUMPH, SHEPHE D) Экулизумаб позволяет существенно уменьшить интенсивность гемолиза у больных ПНГ, стабилизировать уровень гемоглобина, снизить потребность в гемотрансфузиях и повысить качество жизни страдающим данным заболеванием. В соответствии с «Национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению пароксизмальной ночной гемоглобинурии», Экулизумаб рекомендован для включения в программу лечения пациентов с ПНГ при наличии тромботических осложнений, хроническом гемолизе, сопровождающемся нарушением функции орга- нов и систем, трансфузионной зависимости вследствие хронического гемолиза и при беременности у пациенток с ПНГ. Беременность является самостоятельным показанием к таргетной терапии,поскольку она сама и послеродовый период, как правило, ассоциированы с более тяжелым течением ПНГ и крайне высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений и материнской смертности. Также ПНГ увеличивает вероятность осложнений со стороны плода. Частота случаев гибели плода у женщин с ПНГ составляет от 4 % до 9 %. Процесс планирования беременности и оказания акушерско-гинекологической помощи беременным пациенткам с ПНГ необходимо проводить в рамках муль-тидисциплинарного подхода с участием акушеров-гинекологов, гематологов и анестезиологов-реаниматологов.

Экулизумаб, как правило, хорошо переносится пациентами. При первых введениях иногда наблюдается преходящая головная боль, реже могут наблюдаться другие побочные действия. Схемы назначения препарата стандартны и включают 4-х недельный этап насыщения с переходом на поддерживающую терапию. У отдельных больных в зависимости от индивидуальных особенностей фармакокинетики или в ситуациях,связанных с активацией системы комплемента (вчастности, оперативные вмешательства), схема введения может меняться с увеличением доз или укорочением интервалов между введениями. Механизм действия препарата Экулизумаб может приводить к повышению риска развития менингококковой инфекции (Neisseria meningitidis), в связи с чем до начала терапии проводится вакцинация, а во время лечения Экулизумабом необходимо контролировать появление симптомов инфекции со своевременным назначением антибиотикотерапии при необходимости.

При АА/ПНГ, если клон небольшого размера и клинико-лабораторные признаки гемолиза отсутствуют или выражены слабо, то кроме динамического наблюдения за больным с контролем ПНГ-клона 1 раз в 6–12 месяцев,дополнительных мер не требуется. Известно, что согласно мнению большинства исследователей, наличие ПНГ-клона у больных АА является предиктором положительного ответа на иммуносупрессивную терапию. Динамическое наблюдение необходимо в связи с вероятностью нарас- тания клона,особенно на этапе восстановления гемопоэза.

При сочетании АА и гемолитической ПНГ тактика лечения может быть комбинированной и направленной как на лечение аплазии с использованием стандартных методов, так и на коррекцию патологических проявлений, обусловленных ПНГ, включая использование таргетной терапии в отдельных случаях тяжёлого клинически значимого гемолиза. В последние годы появляются публикации, сообщающие об успешном и безопасном применении сочетанной иммуносупрессивной терапии больных АА/ПНГ антитимоцитарным глобулином, циклоспорином и Экулизумабом.

Показания к проведению ТКМ при сочетанных вариантах заболевания определяются тяжестью АА, т. е. общепринятыми стандартными показаниями к трансплантации при тяжёлой АА. Гемолитическая форма ПНГ, как таковая, трансплантации не подлежит в связи с высоким риском осложнений, включая неприживление трансплантата, тромботические осложнения и высокую смертность. Однако в настоящее время успешное проведение ТКМ для больных с подобными вариантами стало возможным при включении в программу терапии таргетных препаратов, позволяющих контролировать внутрисосудистый гемолиз.

Таким образом, подходы к ведению больных с наличием ПНГ-клона зависят от нозологической формы, размера клона, наличия и степени активности внутрисосудистого гемолиза, наличия и/или повышенного риска осложнений, связанных с гемолизом.

Согласно современным рекомендациям необходимо:

• •    Выявлять ПНГ-клоны, проводя соответствующие исследования в группах риска.

• •    Мониторировать размер клона ПНГ, а также клинические и лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза у всех больных при наличии клеток с дефицитом GPI-связанных белков.

• •    Своевременно оценивать риск тяжёлых и жизнеугрожающих осложнений и определять группу больных,которым показана таргетная терапия.

• •    Таргетная терапия ПНГ, как наиболее эффективный метод контроля заболевания, должна быть частью согласованной стратегии и тактики ведения пациентов с ПНГ высокого риска.

Для обеспечения единого подхода к ведению пациентов данной категории, основанного на современных представлениях о патогенезе заболевания,диагностике и возможностях терапии, целесообразно руковод- ствоваться регулярно обновляемыми клиническими рекомендациями, публикуемыми в медицинских журналах, а также данными, имеющимися на специализированных медицинских сайтах.