Клинико-динамическая характеристика и факторы риска панических расстройств

Тревожные расстройства являются одной из основных причин глобального бремени болезней, среди них особый интерес для исследователей представляет паническое расстройство, распространенность которого в мире составляет 1,7% [1]. В 30‒50% случаев паническое расстройство сочетается с агорафобией [2]. Данное заболевание с высокой частотой встречается в молодом и среднем, т.е. наиболее трудоспособных возрастах, склонно к хроническому, рецидивирующему течению, нередко протекает коморбидно с депрессией, другими тревожными расстройствами и злоупотреблением психоактивными веществами, связано с повышенным суицидальным риском [3].

Помимо значительных функциональных нарушений, снижения качества жизни и трудоспособности, сопровождающих паническое расстройство, существуют и косвенные издержки для общества в целом, включая чрезмерное использование ресурсов здравоохранения, снижение производительности труда [4]. Паническое расстройство связано с неблагоприятными последствиями для физического здоровья, высоким риском развития сердечнососудистых и других заболеваний [5, 6]. Учитывая высокую распространенность, трудности в диагностике и лечении, паническое расстройство представляет собой важную проблему не только для психиатрической службы, но и для всего здравоохранения [7].

Согласно современным данным, в основе этиологии тревожных расстройств лежит индивидуальное взаимодействие генетических, нейробиологических, психосоциальных и психологических факторов риска [8]. Неспецифические генетические факторы и негативные влияния в детском возрасте определяют уровень нейробиологической устойчивости к стрессам и предрасположенность к возникновению тревожных расстройств [9, 10]. Показано, что ранние детские травмы, такие как жестокое обращение, насилие и небезопасная привязанность при наличии текущих стрессовых событий, способствуют развитию панического расстройства [11]. Острые стрессы тесно связаны с началом панических атак, а длительные хронические стрессы приводят к утяжелению течения заболевания и ухудшению ответа на лечение [2]. Несмотря на имеющиеся данные в профессиональной литературе, влияние факторов риска на развитие и течение тревожных расстройств до конца не установлено и требует дальнейшего изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках проспективного комплексного исследования, посвященного изучению факторов риска развития и клинических исходов тревожно-фобических расстройств, была поставлена цель ‒ определить особенности клинической картины заболевания, её динамики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Группу исследования составили 125 пациентов, проходивших стационарное лечение в отделении непсихотических психических расстройств № 1 БУЗ ОО «КПБ им. Н.Н. Солодни-кова» в период с 2013 г. по 2018 г., состояние которых определялось наличием тревожнофобической симптоматики. Критериями включения в исследование служили: верифицированный диагноз невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (рубрики МКБ-10 F40 и F41), возраст от 18 до 65 лет, информированное согласие на обследование и использование сведений в научных целях. Пациенты с соматической и неврологической патологией в тяжелой форме либо в стадии декомпенсации в исследование не включались. Для решения поставленной задачи использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический методы, была сформирована электронная база данных, обработка которых проводилась с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки STATISTICA 8.

В связи с тем, что распределение в группах отличалось от нормального, сравнение количественных признаков проводилось с использованием непараметрического U-критерия Манна–Уитни. Различия между качественными признаками определялись с использованием критерия χ ² и сравнения удельного веса в группах. Статистическая значимость результатов исследования выражалась в виде р=0,… Результаты считались статистически значимыми при р≤0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По типу тревожно-фобических расстройств пациенты разделились на две группы. Большинство (p=0,000) проходили лечение c агорафобией и паническим расстройством (101 – 80,8%), меньшая часть ‒ с паническим расстройством без агорафобии (24 – 19,2%). На момент обследования средний возраст пациентов составил 38,3±11,1 года (M±Std.Dev.). По полу пациенты распределились следующим образом ‒ 102 женщины (81,6%) и 23 мужчины (18,4%). Это соответствует данным о том, что женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин, также у женщин чаще наблюдаются агорафобия и более тяжелые варианты течения болезни [12]. Средняя длительность заболевания составила 2,6±3,2 года (M±Std.Dev.). Большинство больных (p=0,000) на момент включения в исследование были госпитализированы впервые (76 – 60,8%), меньшая часть ‒ повторно (22 – 17,6%) или три и более раз (27 – 21,6%).

Ретроспективный анализ анамнестических сведений показал, что около половины (60 – 48%) обследованных пациентов в детском или подростковом возрастах подвергались длительному воздействию психотравмирующих ситуаций. Психические травмы у каждого обследованного были индивидуальными, но в целом носили семейный характер. Пациенты, как правило, жили в социально неблагополучных либо дисфункциональных семьях с конфликтными, холодными, беспорядочными отношениями. Росли в ситуации, когда один или оба родителя злоупотребляли алкоголем. Переживали развод родителей, ранний разрыв с ними, тяжелую болезнь, смерть или уход из семьи одного из значимых взрослых. Воспитывались вне семьи либо мачехой, отчимом, приемными родителями. Переносили побои, жестокость, сексуальное насилие. Негативное влияние ранних травм сохраняется вплоть до взрослого возраста и повышает риск развития тревоги, депрессии и других психических расстройств [13].

У большинства пациентов (113 - 90,4%; p=0,000) развитию тревожно-фобических нарушений предшествовали психотравмирующие ситуации. Каждая психотравма оценивалась с двух сторон. По длительности: острые (менее 6 месяцев) - у 42 пациентов (37,2%); хронические (более 6 месяцев) - у 41 (36,3%) и в 26,5% случаев (30 человек) наблюдалось сочетание острой и хронической психотравмы. По характеру выделены: семейные, социальные, производственные психогении, проблемы здоровья и утраты, что соотносится с данными других исследований [14].

Семейные проблемы характеризовались многообразием: супружеские конфликты, измены, алкоголизация супруга, разводы, вынужденная длительная разлука; рождение первого ребенка, трудности в уходе и воспитании, бо- лезни детей, уход повзрослевшего ребенка из семьи; конфликты с другими родственниками, различного рода проблемы у близких, например, болезни, арест или судебный процесс. Кроме того, имели место и проблемы здоровья : операции, травмы, длительные болезни, либо подозрения врачей на какое-то тяжелое заболевание. К социальным и производственным проблемам относились перегрузки на работе, конфликты с начальством, коллегами, потеря работы, смена места жительства или работы. Во всей группе достоверно преобладают (p=0,000) семейные проблемы, в том числе в сочетании с другими (78 - 69,1%). У части пациентов (30 - 26,5%) дебюту тревожно-фобических нарушений предшествовало две психогении. В связи с этим были выделены варианты сочетаний внутри подгрупп (табл. 1).

Таблица 1. Распределение т ипов психогений по характеру и их сочетанию

Кол-во	Тип психогений	Абс.	%
1	Семейные	48	42,5*
	Социальные и производственные	12	10,6
	Утраты	13	11,5
	Проблемы здоровья	10	8,8
2	Сочетание семейных проблем с другими	30	26,6
Всего		113	100

Примечание. * - p=0,000.

Наследственность, отягощенная психическими расстройствами (46 - 36,8%), наблюдалась реже, чем благоприятная (79 - 63,2%; p=0,001). У 27 пациентов (21,6%) наследственность была отягощена алкоголизмом, у 19 (15,2%) - невротическими или аффективными расстройствами, реже шизофренией.

В анамнезе до развития тревожнофобических расстройств у 36 обследованных (28,8%) отмечались астеновегетативные, тревожно-ипохондрические либо тревожнодепрессивные нарушения невротического характера. В этих случаях пациенты получали помощь амбулаторно, обращались преимущественно к неврологам, терапевтам, реже прибегали к помощи психотерапевтов.

Для всех пациентов на момент поступления в стационар и включения в исследование были характерны спонтанные повторяющиеся приступы резко выраженной тревоги или паники, имевшие различные клинические особенности [15]. Клиническая картина приступов в большинстве случаев (p=0,000) была типичной (105 - 84,0%). Во время приступа наиболее яркими были нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Были характерны жалобы на учащенное сердцебиение, ощущение «перебоев» в работе сердца, дискомфорт или боли в грудной клетке, подъем артериального давления, ощущения нехватки воздуха или удушья, одышку. В момент приступа часто наблюдались головокружение, тремор конечностей, цефалгии, ощущения потери сознания, озноба, «волн» жара и холода, гипергидроз.

Реже встречались желудочно-кишечные нарушения, протекавшие в виде диспептиче-ских расстройств, абдоминальных болей и дис-кинетических феноменов. Выраженность эмоциональных нарушений в момент приступа колебалась в широком диапазоне ‒ от ощущения дискомфорта и внутреннего напряжения до состояния паники. Психические симптомы были представлены дереализацией и деперсонализацией, вторичными фобиями: страхом смерти, сердечной катастрофы, инфаркта, инсульта, обморока, падения; страхом оказаться в неловкой ситуации, сойти с ума, потерять контроль над собой. Атипичные симптомы, такие как сенестопатии или конверсионные расстройства, наблюдались в 20 случаях (16,0%).

Сложные по структуре психических симптомов приступы, когда фобии сочетались друг с другом и нарушениями самосознания, чаще отмечались у пациентов с паническим расстройством и агорафобией (p=0,023). Для всех пациентов было характерно сочетание развернутых и симптоматически бедных панических приступов. У 76,0% (95) обследованных кризы повторялись только в период бодрствования. Сочетание панических атак сна и бодрствования встречалось значительно реже (30 - 24,0%; p=0,000). По частоте возникновения приступов выделены умеренная и выраженная степени тяжести панического расстройства. В большинстве случаев (92 - 73,6%; p=0,000) развернутые панические приступы повторялись как минимум 4 раза в неделю, что соответствовало критериям тяжелой степени расстройства [16].

В большинстве случаев межприступный период характеризовался наличием психовегетативного синдрома (105 - 84,0%; p=0,000). Преобладали нарушения со стороны сердечнососудистой и/или дыхательной систем (96 -76,8%; p=0,000). Выраженность этих нарушений варьировала от слабых до существенных. Пациенты без агорафобии реже отмечали наличие вегетативных расстройств в межприступ-ном периоде (p=0,050).

По мере развития заболевания у всех пациентов появлялся страх перед возможным повторением приступов, что способствовало воз -никновению ипохондрических фобий, агорафобии и избегающего поведения. Общими для всей группы были ограничения и защитные действия ипохондрического плана: частые обращения за медицинской помощью, активный поиск информации, постоянный самоконтроль, отслеживание изменений физиологических параметров, отказ от любой физической активности, употребления алкоголя, кофеина и т.д.

Для большинства пациентов с паническим расстройством и агорафобией (79 - 78,0%; p=0,000) было характерно сочетание нескольких фобических ситуаций: страх остаться без какой-либо помощи в одиночестве, вне дома, в общественных местах, транспорте. Как правило, имело место избегание двух или трех ситуаций (59 - 58,4%), реже встречалась панагорафобия (20 - 19,8%). Проявления агорафобии были различными по степени выраженности [17]. При легкой степени избегающего поведения ограничения носили изолированный характер (40 - 39,6%). Пациенты в целом сохраняли прежний образ жизни, но фобические ситуации переносили с мучением, по возможности старались не попадать в них, выбирали облегченные варианты поведения. При умеренной степени избегающего поведения (36 - 35,6%) формировался ограниченный образ жизни. Больные могли удаляться от дома только в сопровождении близких, которых они считали надежными спутниками. При тяжелой степени (25 - 24,8%) избегание было выражено настолько, что пациенты не могли покинуть пределы дома. Большинство пациентов в связи со страхами нуждались в постоянном присутствии родственников 66,4% (n=83). Часть пациентов (17,6% - 22) даже была вынуждена уволиться с работы.

На момент исследования 49 (39,2%) человек проходили стационарное лечение повторно. В период приема поддерживающей терапии у 61,2% (30) из них отмечался хороший комплаенс. Несмотря на приверженность к лечению, у большинства пациентов (39 - 79,6%; p=0,012) сохранялись тревожно-фобические нарушения: периодические панические приступы, агорафобия, ипохондрические фобии, избегающее поведение. Достоверно чаще резидуальные симптомы наблюдалось у больных с паническим расстройством и агорафобией (p=0,047). Как правило, повторное стациониро-вание пациенты связывали с ухудшением самочувствия под воздействием психосоциальных стрессов (35 - 71,4%).

В зависимости от количества госпитализаций за пятилетний период (2013-2018 гг.) все участники исследования были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты, которые были госпитализированы только один раз (54 - 43,2%). Во вторую группу включены пациенты, поступавшие на лечение неоднократно (71 - 56,8%). Обнаружено преобладание пациентов второй группы (p=0,028). Выявлено, что в этой группе достоверно чаще наблюдались длительные психотравмирующие ситуации, предшествующие развитию тревожнофобической симптоматики и сохранявшиеся в дальнейшем (х ² =13,9; p=0,000). Преобладание острых психогений было характерно для пациентов без повторных госпитализаций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, выявлено, что около половины больных, проходивших стационарное лечение в связи с тревожно-фобической симптоматикой невротического уровня, в детском или подростковом возрастах подвергались длительному воздействию психотравмирующих ситуаций.

Для большинства обследованных пациентов в период, предшествующий развитию болезни, было характерно наличие острых и хронических психотравмирующих ситуаций, преимущественно семейного характера. В большинстве случаев клиника заболевания определялась наличием панического расстройства тяжелой степени, вторичной агорафобии, ипохондрической фобии, выраженного избегающего поведения, значительным ограничением образа жизни, зависимостью от родственников. Также важно отметить, что для лиц, подвергающихся длительной психотравмирующей ситуации, были характерны повторные госпитализации. Полученные данные необходимы для изучения вклада психосоциальных факторов в развитие и течение тревожно-фобических расстройств с целью разработки программ реабилитации.