Клинико-динамическая характеристика невротических расстройств у детей и подростков

Р е з ю м е: Изучены типология и динамика развития пограничных нервно-психических расстройств у учащихся общеобразовательных школ. Обследовано более 1500 школьников 7-17 лет. В клинической структуре ПНПР у детей и подростков ведущее место занимают невротические расстройства, которые представлены тремя формами: невротические реакции, невротические состояния и невротические развития. 69,71 % невротических расстройств пред ставлены инициальными стадиями, 26,92 % – невротическими состояниями, 3,37 % – невротическим развитием. У школьников, страдающих невротическими расстройствами, отмечается умеренно выраженное снижение эффективности учебной деятельности.

A b s t r a c t: Typology and dynamic of development of borderline neuro-mental disorders in schoolchildren have been studied. 1500 schoolchildren at 7-17 years. In the clinical structure BNMD in children and adolescents leading place is occupied by neurotic disorders, which are represented in three forms: neurotic reactionsВ, neurotic states and neurotic developments. 69,71 % of neurotic disorders are represented by initial studies, 26,92 % – by neurotic states, 3,37 % – neurotic development. In schoolchildren suffering from neurotic disorders moderately expressed decrease of efficacy of study.

С позиций превентивной психиатрии одной из важных проблем в области пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР) является клиническая систематика, их ранняя диагностика и дифференциация [5].

Цель работы – изучение типологии и динамики развития ПНПР у учащихся общеобразовательных школ. Обследовано более 1500 школьников 7-17 лет. Использованы клиникоэпидемиологический,     психопатологический, экспериментально-психологический и статистический методы. При клиническом анализе ПНПР у детей и подростков мы ориентировались на систематику, разработанную в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН [5] и на МКБ-10, что позволило выделить три группы ПНПР: 1) невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; 2) непсихотические      расстройства      экзогенно органического генеза; 3) эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрастах.

В клинической структуре ПНПР у детей и подростков ведущее место занимают невротические расстройства (53,2 %, или 136,8 на 1000 обследованных), которые представлены тремя формами: невротические реакции, невротические состояния и невротические развития. 69,71 % невротических расстройств у детей и подростков представлены инициальными стадиями, 26,92 % – невротическими состояниями, 3,37 % – невротическим развитием. Болезненность инициальными расстройствами составила 95,4 на 1000 обследованных, невротическими состояниями – 36,8, невротическим развитием – 4,6. Невротические реакции выявлены у 145 детей (69,7 % в структуре всех невротических расстройств, или 95,4 на 1000 обследованных). Они преобладали у девочек (116,4 против 69,9 на 1000 у мальчиков), были выше у школьников младших классов, особенно обучающихся в условиях экспериментального обучения. Выделено три варианта реакций: астенический, истерический, обсессивнофобический.

Астенический вариант невротических реакций выявлен в 80,69 % случаев инициальных форм невротических расстройств (76,9 на 1000 обследованных). Их проявления носят неразвернутый и нестойкий характер и связаны с учебной ситуацией (поступление в школу, переход из начального звена в средние классы, переход в новый классный коллектив, контрольные «срезы», четвертные контрольные работы, появление новых предметов, смена учителя-предметника, отставание по предмету и т.д.); лишь при сохраняющейся актуальной психогенной ситуации они становятся более сложными и устойчивыми. При дезактуализации психотравмы, что чаще всего связано с каникулярным периодом, происходит быстрая и полная редукция имеющихся нарушений [4].

Истерический вариант начальной стадии невротических расстройств, выявленный в 11,72 % случаев инициальных форм (11,2 на 1000 обследованных), отражает постепенный переход от состояния психического здоровья к болезни.

Обсессивно-фобический вариант инициальной стадии неврозов, наблюдаемый в 10,34 % случаев начальных форм невротических расстройств (9,9 на 1000 обследованных), в большинстве случаев представлен школьными фобиями. Школьные фобии или боязнь школы возникают у детей с повышенной тревожностью, мнительностью, неуверенностью в своих силах, с чертами ригидности, застреваемости на узком круге представлений [2].

Для невротических реакций характерны малая дифференцированность клинических проявлений, неглубокий и преходящий характер школьной дезадаптации, быстрое устранение в процессе психотерапевтических воздействий. Клинические проявления инициальных невротических расстройств отличаются умеренной выраженностью, динамичностью, способностью к быстрому редуцированию под влиянием психотерапевтических мероприятий, что лишний раз подчеркивает профилактическое значение раннего выявления детей с такими расстройствами. Вторая стадия развития невротического процесса характеризуется дифференциацией клинической симптоматики в завершенные синдромы, фиксацией невротических нарушений. Невротические нарушения на этом этапе представляют собой неврозы в традиционном их понимании, условно обозначенные нами как невротические состояния.

Невротические состояния выявлены у 56 школьников (26,9 % всей структуры невротических расстройств, или 36,8 на 1000 обследованных). Невротическими состояниями больше страдали мальчики старшего школьного возраста, обучающиеся в инновационных классах. Выделены три формы неврозов: неврастения, истерический невроз, обсессивно-фобический невроз. Болезненность всеми формами неврозов выше у мальчиков по сравнению с девочками (42,2 и 32,4 на 1000 обследованных). Среди других форм невротических состояний на неврастению приходилось 67,8 %, на истерический и обсессивно-фобический неврозы – по 16,1 %.

Неврастения выявлена у 38 школьников, что составило 67,8 % в структуре всех невротических расстройств, а болезненность неврастенией в среднем составила 25,0 на 1000 обследованных, причем для мальчиков эта цифра была выше (32,0), чем для девочек (19,2). При изучении динамики неврастении принято выделять две стадии: гиперестезическая и гипосте-зическая [5]. При этом предполагается, что вторая стадия приходит на смену первой – при тяжелом течении обычно нелеченного заболевания. В наших наблюдениях первая (т.е. гиперстеническая или гиперестезическая) стадия встречалась гораздо реже второй, что связано со значительной ослабленностью многих детей и их функциональной незрелостью. Если продолжали действовать вызвавшие неврастению факторы, а лечение было недостаточным или отсутствовало совсем, невротическое состояние переходило в невротическое развитие личности. Переходу способствовали преморбид-ные особенности детей и подростков в виде черт психической неустойчивости, чувствительности к психотравмам, тревожности, впечатлительности, сочетающихся с ригидностью и склонностью к сверхценным образованиям, перенесенные невротические реакции по типу фобий, сноговорения, тиков, энуреза.

Истерический невроз отмечен в 16,1 % случаев всех форм неврозов (5,9 на 1000 обследованных). Данная форма неврозов более распространена у девочек (7,2 и 4,4). Учащиеся с истерическим неврозом учились в большинстве случаев в экспериментальных классах, в которых в силу специфики обучения ситуации ущемления интересов детей возникают достаточно часто. В этой группе больных, как и в других, возникновению заболевания способствовали соматогенные факторы: вегетососудистая дистония, заболевания ЖКТ, частые простудные заболевания (ангины, ОРЗ, бронхиты), патология эндокринной системы. Среди детей и подростков с истерическим неврозом не выявлено лиц без сопутствующей соматической патологии.

Обсессивно - фобический невроз выявлен в 16,1 % случаев (5,9 на 1000 обследованных) без различий в его распространенности у мальчиков и девочек (5,8 и 6,0). Анализ этиологических факторов в исследуемой группе выявил ведущее значение психогенных факторов внутрисемейного содержания (66,6 %). Среди наиболее значимых были смерть отца, алкоголизация одного или обоих родителей, скандалы в семье. На втором месте находились психогенные воздействия школьного характера: учебные перегрузки, неблагоприятный социально-психологический микроклимат в классном коллективе, недоброжелательное отношение учителей (22,2 %). В данной группе больных возникновению заболевания способствовали конституционально-неполно-ценная «почва» и соматогенные факторы: частые ангины, ОРЗ, заболевания ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.

Невротическое развитие личности выявлено в 3,4 % случаев невротических расстройств (4,6 на 1000 обследованных). Затяжные невротические расстройства обнаружены у учащихся старшего школьного возраста, большинство из которых были представлены лицами мужского пола (57,2 %). Все подростки, имеющие затяжные формы невротических расстройств, обучались в экспериментальных классах. Выделены три формы: астенический, истерический и психастенический варианты невротических развитий. Чаще встречался астенический (3,3 на 1000) вариант, значительно реже истерический и психастенический (по 0,7). Астенические нарушения наблюдаются на фоне неустойчивого настроения, плаксивости, раздражительности, наличия фобий, патологических привычных действий. Стойкие астенические расстройства, привнося своеобразие в клиническую картину в виде постоянной психической слабости, трудности сосредоточения, пониженного фона настроения, отражаются в формировании структуры личности: появляют- ся такие черты характера, как неуверенность, тревожность, мнительность.

Невротические расстройства у детей и подростков влияют на характер учебной деятельности и течение школьной адаптации [1]. У школьников замедляется скорость усвоения информации и снижается успеваемость. Интенсификация обучения, введение инновационных форм играют роль дополнительных психотравмирующих факторов, способствующих фиксации и утяжелению невротической симптоматики, приводящих к более резкому снижению школьной адаптации. Психическая травматиза-ция, обусловленная конфликтными отношениями с одноклассниками, учителями и родителями, провоцирует эмоциональные нарушения в виде астеносубдепрессивных проявлений. Больные с обсессивно-фобическим вариантом инициальных невротических расстройств отличаются высокой степенью овладения школьными навыками. Нерезко выраженные фобические расстройства оказывают существенное влияние на успеваемость, повышая ее. Больные добросовестно подходят к учебе, дорожат мнением учителей, стараясь учиться как можно лучше. Истерические расстройства не оказывают существенного влияния на учебную деятельность больных. Они успешно справляются с обычными нагрузками, текущей учебной деятельностью. Увеличение объема информационной и учебной нагрузки, необходимость дополнительных занятий в конце четверти или учебного года вызывают срыв социальнопсихологической адаптация в коллективе в виде нарушений в сфере межличностных отношений, возникновения конфликтных ситуаций с одноклассниками и учителями. Нарушению контактов в детском коллективе способствуют личностные особенности больных, клинические проявления истерических расстройств в виде эгоцентризма, демонстративности, неустойчивости настроения [3].

Таким образом, у школьников, страдающих невротическими расстройствами, отмечается умеренно выраженное снижение эффективности учебной деятельности, причем у больных с астеническим и обсессивно-фобическим вариантами данной патологии дезадаптация носит учебный, а у лиц с истерическим вариантом – социально-психологический характер.