Клинико-динамические особенности аффективных расстройств при их коморбидности с личностными расстройствами

Настоящее исследование посвящено изучению клиникодинамических особенностей аффективных расстройств, коморбидных с расстройством личности. Общая группа пациентов (n=50) с текущим умеренным или тяжелым депрессивным эпизодом (F31, F32, F33) была разделена на две сопоставимые по возрасту, полу и диагнозу подгруппы: основная (n=25) – с наличием коморбидности с личностным расстройством (F60.31; F60.4; F61.0), группа сравнения (n=25) – пациенты без коморбидного расстройства личности. Оценка тяжести текущего депрессивного эпизода производилась с помощью шкалы SIGH-SAD. В основной группе отмечались начало аффективного расстройства в более раннем возрасте, большая продолжительность и тяжесть депрессивных эпизодов, более частое повторение аффективных эпизодов, большая выраженность атипичной депрессивной симптоматики и большая частота тревожнодисфорического синдрома в структуре текущего депрессивного эпизода по сравнению с соответствующими показателями у пациентов с аффективными расстройствами без наличия коморбидности с расстройством личности. Ключевые слова : аффективные расстройства, расстройства личности, коморбидность, клинико-динамические особенности, атипичные депрессивные симптомы.

CLINICAL-DYNAMIC FEATURES OF AFFECTIVE DISORDERS IN THEIR COMORBIDITY WITH PERSONALITY DISORDERS. Yakovleva A. L., Simutkin G. G. Mental Health Research Institute SB RAMSci . 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. The present study investigates clinical and dynamic features of mood disorders comorbid with personality disorder. Total group of patients (n=50) with current moderate or severe depressive episode (F31, F32, F33) was divided into two matched by age, sex and diagnosis groups: main group (n=25) – presence of comorbidity with personality disorder (F60.31; F60.4; F61.0), comparison group (n=25) – patients without comorbid personality disorder. Assessment of severity of current depressive episode was made using SIGH-SAD. In main group, onset of affective disorder at a younger age, longer duration and greater severity of depressive episodes, more frequent recurrence of affective episodes, more severe atypical depressive symptoms and higher incidence rate of anxiety-dysphoric syndrome in structure of current depressive episode as compared with the corresponding indices in patients with affective disorders without presence of comorbidity with personality disorder have been noted. Keywords : affective disorders, personality disorders, comorbidity, clinical-dynamic features, atypical depressive symptoms.

Изучение соотношения аффективных и личностных расстройств продолжает оставаться актуальным с момента выделения маниакально-депрессивного психоза [14, 15]. Огромный вклад в развитие клинических представлений о психопатии или расстройстве личности (РЛ), понимание соотношения расстройств личности и психических нарушений внесли отечественные ученые [1, 4, 5]. При этом до сих пор остается актуальным обсуждение концептуальной модели соотношения личностных и аффективных расстройств (АР) [2, 3, 6, 16].

Данные современных эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности АР в разных возрастных группах и их частой коморбидности с другими психическими нарушениями, в том числе и с расстройствами личности. Частота коморбидности АР и РЛ в современных эпидемиологических исследованиях оценивается на уровне от 30,8 до 62,0 % [13, 20]. Особая трудность в интерпретации взаимного клинического влияния РЛ и АР заключается в том, что такого рода взаимодействие является весьма сложным и комплексным, но ассоциация АР с РЛ имеет большое значение с клинической, терапевтической и прогностической точек зрения [6]. Нередко дополнительные сложности при интерпретации клинического полиморфизма текущего АР связаны с наличием коморбидности АР не только с РЛ, но и с алкоголизмом, синдромом зависимости от других психоактивных веществ [9, 12].

В различных исследованиях приводятся достаточно противоречивые данные в отношении клинического значения коморбидности РЛ и депрессивных/биполярных АР [11, 18]. С одной стороны, имеются отдельные работы, которые отрицают наличие существенного влияния коморбидного РЛ на клинико-динамические характеристики АР, за исключением более раннего возраста к началу АР и некоторого негативного влияния на результаты лечения [10]. С другой стороны, большинство исследований констатирует тот факт, что коморбидность АР с РЛ оказывает существенное негативное влияние на течение АР и обусловливает их более раннюю манифестацию, более тяжелую симптоматику и увеличение рекуррентности аффективных нарушений, большее число суицидальных попыток, более худший прогноз. Собственно РЛ и отдельные дисфункциональные черты личности снижают эффективность лечения текущей депрессии (как медикаментозного, так и психотерапевтического), уменьшают комплаенс и повышают риск преждевременного прерывания терапии [8, 17, 19].

В недавнем отечественном исследовании было показано, что РЛ достаточно часто встречается в случае АР (у 38 пациентов из 85), при этом сопутствующее личностное расстройство оказывает влияние на особенности течения депрессии в структуре рекуррентного депрессивного и биполярного аффективного расстройства (БАР), что подтверждается более ранним началом АР, более длительным течением депрессивной фазы (при коморбидности АР с РЛ из кластера С по DSM-IV), более высокими показателями тяжести депрессии по шкале Бека и тревоги по шкале тревоги HARS. Кроме того, при анализе данных SCL-90 выраженность аффективной составляющей (подавленного настроения, тревоги), дополнительных симптомов (враждебность, обсессивно-компульсивные симптомы, интерперсональная чувствительность) была значимо выше у больных с текущим депрессивным эпизодом с сопутствующей личностной патологией, чем в случае отсутствия коморбидности АР и РЛ [7].

Цель исследования – выявление клиникодинамических особенностей аффективных расстройств, коморбидно сочетающихся с расстройствами личности, в сравнении со случаями аффективных расстройств без указанной коморбидности.

Материал и методы. В исследование вошло 50 пациентов (30 женщин в возрасте 32,8±9,8 года и 20 мужчин в возрасте 29,2±8,1 года) с текущим умеренным или тяжелым депрессивным эпизодом в рамках единственного депрессивного эпизода (ДЭ) – 20 чел., рекуррентного депрессивного расстройства (РДР) – 20 человек и БАР – 10 чел. Общая группа пациентов была разделена на две группы: первая – 25 чел. (15 женщин, 10 мужчин) состояла из пациентов с АР с коморбидной личностной патологией – основная группа; вторая – 25 человек (15 женщин, 10 мужчин) с АР без коморбидного РЛ – группа сравнения. Распределение нозологических категорий представлено в таблице 1.

Таблица 1

Диагностическая структура исследованных групп

Диагноз	Основная группа		Группа сравнения
	n	%	n	%
Депрессивный эпизод (F32.1, F32.2)	7	28	6	24
Рекуррентное депрессивное расстройство (F33.1, F33.2)	10	40	10	40
Биполярное аффективное расстройство (F31.3, F31.4)	8	32	9	36
Всего	25	100	25	100

Выделенные группы были соотносимы по полу, возрасту и диагностической структуре р>0,05), при этом, как в основной (60 % – 15 чел.), так и в контрольной (60 % – 15 чел.) группах преобладали женщины (р<0,05).

Личностные расстройства в первой подгруппе были представлены диагнозами: в 92 % (n=23) случаев – смешанное расстройство личности (F61.0), в 4 % (n=1) – пограничное расстройство личности (F60.31), в 4 % (n=1) – истерическое расстройство личности (F60.4).

Критериями исключения являлись возраст менее 18 и старше 65 лет, хронические изменения личности после утраты близкого, после переживания катастрофы, наличие психотических симптомов, тяжелые органические заболевания головного мозга с выраженными когнитивными нарушениями, а также верифицированный диагноз дистимии, циклотимии, наличие психотических симптомов.

У соответствующих пациентов проводилась межгрупповая сравнительная оценка следующих основных клинико-динамических характеристик: средний возраст к началу АР, средняя длительность депрессивного эпизода, среднее количество перенесенных аффективных эпизодов, тяжесть текущего депрессивного эпизода.

Оценка синдромальной структуры текущего ДЭ с выделением ведущего психопатологического синдрома производилась с помощью клинико-психопатологического метода.

Оценка тяжести текущего ДЭ производилась с помощью шкалы SIGH-SAD (Structured Interview Guide For The Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version), которая содержит 21 пункт шкалы Гамильтона и 8 пунктов, оценивающих атипичные депрессивные симптомы (социальный отход, увеличение веса, увеличение аппетита, гиперфагия, увеличение в собственно в питании, тяга к углеводам, гиперсомния, утомляемость). Считается также допустимой оценка тяжести депрессии и ее атипично-сти с использованием оригинальных 17 пунктов шкалы депрессии Гамильтона и 7 пунктов (социальный отход, увеличение веса, увеличение аппетита, гиперфагия, тяга к углеводам, гиперсомния, утомляемость), оценивающих атипичность депрессии [21]. Статистическая обработка результатов исследования производилась с помощью программы Statistica v. 8.

Результаты исследования. Средний возраст к началу АР в основной группе и группе сравнения составил 32,3±11,4 и 40,4±7,2 года (р<0,01), что свидетельствует о более раннем начале АР у пациентов с коморбидным личностным расстройством. При анализе средней продолжительности депрессивного эпизода оказалось, что в основной группе эпизоды депрессии были более длительными (5,7±2,8 месяца), чем в группе сравнения (3,9±2,6 месяца) (р<0,05). Cреднее количество аффективных эпизодов в основной группе составило 3,3±1,4, а в группе сравнения – 1,5±0,9 (р<0,05).

При межгрупповом сравнении (табл. 2) выявлены различия в синдромальной структуре текущего ДЭ: в основной группе преобладал (p<0,05) тревожно-дисфорический синдром (40 %) c наличием агрессивных или аутоагрессивных тенденций, в группе сравнения превалировал (p<0,05) депрессивный синдром с со-матовегетативными нарушениями (56 %).

Таблица 2

Синдромальная структура текущего депрессивного эпизода в исследуемых группах

Синдром	Основная группа		Группа сравнения
	n	%	n	%
Тревожно-дисфорический	10	40*	3	12
Тревожно-депрессивный	6	24	5	20
Депрессивно-ипохондрический	2	8	2	8
Депрессивный с соматовеге-тативными нарушениями	3	12	14	56*
Истеродепрессивный	2	8	-	-
Астенодепрессивный	2	8	1	4
Всего	25	100	25	100

Примечание:* – p<0,05.

При оценке тяжести текущего ДЭ по HDRS-17 суммарный балл до начала терапии в основной группе составил 23,2±3,7 балла, тогда как в группе сравнения показатель был ниже и составил 19,7±3,4 балла (p<0,05).

Средний суммарный балл, позволяющий оценить тяжесть атипичных симптомов по шкале SIGH-SAD, до начала терапии в основной группе составил 6,7±2,5 балла, для группы сравнения – 4,6±2,8 балла (р<0,05), что свидетельствует о преобладании атипичных симптомов в группе пациентов с коморбидным диагнозом.

Заключение и выводы. Таким образом, полученные результаты исследования показали, что наличие личностной патологии оказывает значительное влияние на клиникодинамические характеристики АР: приводит к возникновению АР в более раннем возрасте, более длительной продолжительности депрессивных эпизодов и более частому повторению аффективных эпизодов, обусловливает большую тяжесть текущего ДЭ, выраженность атипичной депрессивной симптоматики, а также высокий удельный вес тревожнодисфорического синдрома в структуре текущего ДЭ по сравнению со случаями АР без комор-бидности с РЛ.