Клинико-динамические особенности соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники

В свете модернизации психиатрической службы в нашей стране привлечение специалистов по психическому здоровью в деятельность первичной медицинской сети является одним из ведущих направлений [9]. По мнению исследователей, подобная практика способствует ранней диагностике психических нарушений у больных, обращающихся за помощью к врачам-интернистам, и предотвращению их наиболее тяжелых последствий [3]. Такая модель диагностики и терапии непсихотических форм психических расстройств в учреждениях первичной медицинской сети рассматривается как общепринятая в разных странах мира [6]. Выявление донозоло-гических форм психических расстройств несет в себе профилактический и реабилитационный потенциал, уменьшает стигматизацию [7, 19, 20].

Несмотря на обсуждение проблемы выявления «ранних», «стертых», атипичных, доклинических, предболезненных форм психической патологии в специальной литературе, в настоящее время отсутствуют исследования, посвященные донозологиче-ским клиническим особенностям соматизированных психических расстройств, как наиболее часто встречающихся у больных городских поликлиник. Обилие вегетативной симптоматики при указанных состояниях становится предметом постановки син-дромальных диагнозов, способствует хронификации расстройств [11]. С другой стороны, остро стоит проблема распознавания соматизированных психических расстройств не только врачами-интернистами из-за отсутствия опыта дифференциальной диагностики и лечения, но и специалистами в сфере психического здоровья. Подобная ситуация связана с отсутствием представления у профильных специалистов о клинических проявлениях сомати-зированных психических расстройств донозологи-ческого уровня [8].

Вышеизложенные сведения позволили поставить цель и сформулировать задачи настоящего исследования.

Цель исследования: изучение клинико-динамических донозологических особенностей соматизиро-ванных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники.

Задачи исследования: обозначить разновидности и показать обоснованность выделения сомати-зированных психических расстройств с сердечнососудистыми проявлениями в поликлиническом звене; выявить общие и частные клинические закономерности донозологического этапа течения сома-тизированных психических расстройств с сердечнососудистыми проявлениями; описать алгоритм ранней диагностики соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями для специалистов городской поликлиники (участковый терапевт, кардиолог, невролог, медицинский психолог, психотерапевт и др.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2011–2016 гг. в соответствии с поставленными задачами на добровольной основе было проведено обследование 218 больных соматизированными психическими расстройствами с сердечнососудистыми проявлениями различной тяжести, а также разной длительностью заболевания. Все пациенты были разделены на три клинические группы в соответствии с разновидностями соматизирован-ных психических расстройств. Соматизированные психические расстройства с сердечно-сосудистыми проявлениями включали рубрики: F45.0 - сомати-зированное расстройство; F32.01 - депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами (соматизированная депрессия); F41.0 - паническое расстройство. Диагностика осуществлялась с помощью указаний МКБ-10.

У 88 больных было диагностировано соматизи-рованное расстройство - F45.0 (основная группа – 38; контрольная группа – 50), у 63 - депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами (соматизированная депрессия) - F32.01 (основная группа – 32; контрольная группа - 31), у 67 -паническое расстройство - F41.0 (основная группа – 30; контрольная группа - 37).

Распределение больных в основную и контрольную группы происходило с учетом тяжести заболевания. Основную группу (100 человек) (ОГ) составили больные с донозологическими проявлениями заболевания, неполностью сформированной клинической картиной, не соответствующей указаниям современных систематик, длительностью заболевания до 1 года. Они выявлялись в поликлиниках № 1, № 5 г. Курска. До проведенного нами обследования эти больные наблюдались у терапевтов, кардиологов, неврологов в 76 (76,00 %) случаях с диагнозами «Нейроциркуляторная дистония», в 15 (15,00 %) случаях - «Вегетативно-сосудистая дистония», у 9 больных (9,00 %) врачами поликлиники был диагностирован «Кардионевроз». В контрольную группу (118 человек) (КГ) вошли больные с развернутой клинической картиной заболевания, длительностью его течения от 1 года до 5 лет. Они находились на стационарном лечении в психосоматическом отделении Курской областной наркологической больницы, дневных стационарах № 1, № 2 Курского клинического психоневрологического диспансера.

Для объективной оценки состояния больных им проводили соматическое и неврологическое обследование с участием различных специалистов (терапевт, кардиолог, невролог, эндокринолог). В исследование включались больные, не имеющие по результатам обследования соматических заболеваний. Критериями исключения были психические и наркологические заболевания: шизофрения, шизоаффективные расстройства, аффективные расстройства (МДП, циклотимия), эпилептическая болезнь, наркомании, токсикомании. Случаи сочетания (комор-бидности) соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями с другими психическими заболеваниями не рассматривались в настоящем исследовании.

В качестве основных методов исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, статистический метод (описательная статистика, U-критерий Манна-Уитни, φ-критерий Фишера). Для статистического анализа применялась программа Statistica (версия 7.0) Stat Soft.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Переходя к освещению клинических особенностей соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями, остановимся на донозологическом этапе соматизированного расстройства. Сравнительный анализ частотного распределения диагностических симптомов сомати-зированного расстройства в анализируемых группах выявил статистически значимые различия в отношении всех встречаемых симптомов со стороны сердца и дыхательной системы: поверхностное дыхание (ОГ – 60,52 %; КГ – 88,00 %; p<0,05), сердцебиение (ОГ – 68,42 %; КГ – 90,00 %; p<0,05), боли в грудной клетке (ОГ – 55,26 %; КГ – 82,00 %; p<0,01), головокружение (ОГ – 44,73 %; КГ – 92,00 %; p<0,001).

При сравнительном анализе желудочнокишечных симптомов удалось выявить, что боли в животе (ОГ – 50,00 %, КГ - 76,00 %; p<0,05) и понос (ОГ - 7,89 %, КГ - 46,00 %; p<0,001) статистически достоверно реже встречались у больных основной группы. В отношении таких симптомов, как рвота (ОГ – 10,52 %, КГ - 26,00 %), тошнота (основная группа – 21,05 %, КГ - 38,00 %), вздутие живота (газы) (ОГ – 28,94 %, КГ - 46,00 %), установлены различия на уровне статистической тенденции (p>0,05, p<0,1).

Среди псевдоневрологических симптомов затрудненное глотание (ОГ – 7,89 %, КГ - 32,00 %; p<0,01), нечеткость зрения (ОГ – 34,21 %, КГ -60,00 %; p<0,05), паралич или мышечная слабость (ОГ – 21,05 %, КГ - 50,00; p<0,01) статистически достоверно реже встречались у больных основной группы. Тенденция к статистической достоверности установлена при сравнении симптома пошатывание при ходьбе (ОГ – 26,31 %, КГ - 46,00 %; p>0,05, p<0,1).

В ряду болевых симптомов такие как боли в конечностях (ОГ – 15,78 %, КГ - 80,00 %), боли в спине (ОГ – 10,52 %, КГ - 88,00 %), боли в суставах (ОГ – 10,52 %, КГ - 66,00 %) статистически достоверно реже (p<0,001) фиксировались у больных основной группы.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у больных основной группы, находившихся на донозологическом этапе течения сомати-зированного расстройства, характеризующихся не-сформированной клинической картиной заболевания, наблюдается меньшее количество симптомов по сравнению с пациентами контрольной группы. Клиническая картина заболевания больных основной группы не имеет четкого соответствия диагностическим критериям соматизированного расстройства по МКБ-10.

У всех больных преобладали нарушения со стороны сердца и дыхательной системы, что делает целесообразным выделение сердечно-дыхательной разновидности соматизированного расстройства. В специальной литературе подчеркивается, что симптомы со стороны сердца и дыхательной системы являются наиболее часто встречаемыми при сомати-зированных психических расстройствах [2, 16].

К донозологическим проявлениям соматизиро-ванного расстройства следует отнести наличие не более 6 симптомов из 4 диагностических групп (нарушения со стороны сердца и дыхательной системы, псевдоневрологические, желудочно-кишечные, болевые симптомы).

Длительность заболевания до 1 года должна служить одним из критериев диагностики донозоло-гического этапа соматизированного расстройства. При этом диагностические указания МКБ-10 рекомендуют для постановки нозологического диагноза наблюдать соматизированные симптомы не менее 2 лет.

Существует множество разновидностей сомати-зированной депрессии, однако самым распространенным является её кардиоваскулярный (кардиалги-ческий, сердечно-сосудистый) тип. Это обусловлено «особыми представлениями о витальной роли сердца в жизни человека» [1, 17].

Данные специальной литературы предлагают в структуре синдрома соматизированной депрессии рассматривать психические (эмоциональные, когнитивные, волевые), витальные (снижение общего тонуса, аппетита, либидо, отсутствие чувства комфорта, «ощущения здоровья», «нехватка чего-то», потеря массы тела, ангедония) и соматовегетативные (определяются вариантом скрытой депрессии) нарушения [4, 10]. Помимо обозначенных, необходимо учитывать ещё и ритмологические изменения состояния, которые отражают суточную динамику настроения с его улучшением во второй половине дня [18].

В МКБ-10 не используется понятие «соматизи-рованная депрессия». Для обозначения соматических проявлений в структуре депрессивного эпизода (F32.01, F32.11) используется пятый знак. Диагноз в таких случаях формируется следующим образом: «легкий/умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами».

Сравнительный анализ проявлений соматизиро-ванной депрессии в обследованных группах показал, что структура её синдрома выглядела идентично в обеих группах. На первом месте по частоте в клинической картине встречались соматовегетативные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, на втором месте – психические, на третьем – витальные и на четвертом – ритмологические. Как видно, все обследованные больные были фиксированы на жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы, в то время как симптомы, характерные для классического депрессивного синдрома, отошли на второй план. Подобная «имитация» сердечнососудистой патологии при несвоевременной обращаемости больных за специализированной помощью могла привести к необоснованным дорогостоящим обследованиям, неэффективному лечению.

Было установлено, что больные основной группы имели меньший набор симптомов соматизиро-ванной депрессии в расчете на одного больного (ОГ – 3,81; КГ – 6,96). В отношении частоты таких психических нарушений, как уныние (ОГ – 12,50 %, КГ – 29,03 %), печаль (ОГ – 9,37 %, КГ – 25,80 %), размышления о плохих сторонах жизни (ОГ – 9,37 %, КГ – 25,80 %), были установлены различия на уровне статистической тенденции (p>0,05–<0,1) у больных контрольной группы.

Соматовегетативные симптомы носили сенесто-патический оттенок в группах сравнения. Больные контрольной группы статистически значимо чаще (p<0,05) испытывали неприятные ощущения в груди (ОГ – 34,37 %, КГ – 64,51 %), ощущение нехватки воздуха (ОГ – 28,12 %, КГ – 58,06 %), «перебои» в работе сердца (ОГ – 25,00 %, КГ – 54,83 %), ощущение «остановки сердца» (ОГ – 9,37 %, КГ – 32,25 %). Указанный факт свидетельствует о том, что в динамике симптомы соматизированной депрессии становятся более многочисленными, формируя развернутую клиническую картину заболевания, а сенестопатические ощущения со стороны сердечно-сосудистой системы по-прежнему преобладают над другими нарушениями.

Различия на уровне статистической тенденции (p>0,05, p<0,1) установлены для расстройств сна: наиболее часто они встречались в контрольной группе (ОГ - 12,50 %, КГ - 29,03 %). Ритмологические нарушения фиксировались у всех обследованных больных вне зависимости от тяжести и длительности заболевания (ОГ – 21,87 %, КГ - 29,03 %).

К донозологическим проявлениям соматизиро-ванной депрессии с сердечно-сосудистыми проявлениями относятся длительность заболевания до полугода, преобладание в клинической картине сомато-вегетативных симптомов со стороны сердечнососудистой системы, которые носят сенестопатиче-ский оттенок, небольшой набор симптомов для диагностики заболевания – не более 4 симптомов.

Следующим из обозначенных нами соматизиро-ванных психических расстройств с сердечнососудистыми проявлениями у пациентов городской поликлиники было паническое расстройство (F41.0).

При сравнительном анализе частотного распределения диагностических симптомов панического расстройства в анализируемых группах было выявлено, что все диагностические симптомы панической атаки, за исключением ощущения деперсонализации и дереализации, статистически достоверно реже встречались у обследованных основной группы. Представляет интерес соотношение психических и вегетативных симптомов в основной (1:7,77) и контрольной (1:6,65) группах. Приведенные цифры свидетельствуют о меньшем количестве психических симптомов панической атаки на донозологи-ческом этапе течения заболевания. В динамике при сформированной картине заболевания (давность более одного года) в клинике панической атаки увеличивается количество психических симптомов. Их количество в расчете на одного больного в основной группе составило 0,3, в контрольной группе - 1,1.

Анализ клинического периода между паническими атаками показал, что в контрольной группе статистически достоверно (p<0,001) преобладали опасения, связанные с возможностью развития новых панических атак – «тревога предвосхищения» по МКБ-10; «тревожность ожидания» по Г.И. Каплану и Б.Дж. Сэдоку [5]; «феномен тревожного ожидания» по И.И. Сергееву и др. [14].

Указанные проявления, по мнению В.Я. Семке и др. [13], И.А. Погосовой [12] целесообразно рассматривать как проявление навязчивого расстройства (аффективная навязчивость) (36 – 97,29 %), поскольку они характеризовались не состоянием эмоционального дискомфорта («волнение в груди», «предчувствие беды»), а внезапно возникающими мыслями, опасениями с критической их оценкой и попытками борьбы с ними. Такое же положение (p<0,001) занимали когнитивные симптомы в меж-приступном периоде панического расстройства, которые проявлялись навязчивой ипохондрией (ОГ – 3,33 %, КГ – 56,75 %), сверхценными ипохондрическими идеями (ОГ – 3,33 %, КГ – 75,67 %).

Тревога предвосхищения подтверждалась наличием у больных защитного поведения: частичное или полное избегание фобических ситуаций со скоплением большого количества людей (общественный транспорт, магазины, рынки, улицы), ношение с собой лекарств, автоматических приборов для измерения пульса и артериального давления.

Что касается частоты возникновения панических атак, то больные основной группы в своем большинстве испытывали их менее 1 раза в неделю (86,66 %; p<0,001), в то время как больные контрольной группы - более 1 раза в неделю (59,45 %; p<0,001).

Так, к донозологическим клиническим проявлениям панического расстройства относится небольшое количество диагностических симптомов в клинике панической атаки. В соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10 необходим минимум из 4 паникоассоциированных симптомов в панической атаке. Нами зафиксировано в среднем 2,63 симптома в расчете на одного больного. В контрольной группе этот показатель составил 8,48. Психические симптомы панической атаки в основной группе встречались крайне редко (0,3 симптома в расчете на одного больного). Кроме того, у обследованных нами больных на донозологическом этапе в межприступном периоде не было выявлено тревоги предвосхищения (всего 2 случая – 6,66 %), навязчивой ипохондрии (3,33 %), сверхценных ипохондрических идей (3,33 %). Поведенческие проявления межприступного периода панического расстройства в основной группе встречались лишь в 5 случаях (0,16 в расчете на одного больного). Частота панических атак в основной группе была невысокой: в большинстве случаев они наблюдались менее одного раза в неделю (26 случаев – 86,66 %).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, к общим закономерностям клиники донозологического этапа соматизированных психических расстройств у больных городской поликлиники относятся: небольшие сроки течения заболевания, небольшое количество симптомов в клинике, нацеленность на обследование у врачей общего профиля, настороженное отношение к врачам-психиатрам из-за страха стигматизации.

Определены частные закономерности донозоло-гического этапа: 1) соматизированного расстройства - наличие не более 6 симптомов из 4 диагностических групп (нарушения со стороны сердца и дыхательной системы, псевдоневрологические, желудочно-кишечные, болевые), длительность заболевания до 1 года; 2) соматизированной депрессии -длительность заболевания до полугода, преобладание в клинической картине соматовегетативных симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, которые носят сенестопатический оттенок, причем необходимо не более 4 симптомов для диагностики заболевания; 3) панического расстройства -длительность заболевания до 1 года, не более 3 диагностических симптомов в клинике панической атаки, фиксируемые в единичных случаях психические симптомы, межприступный период без тревоги предвосхищения, навязчивой ипохондрии, сверхценных ипохондрических идей, невысокая частота панических атак (менее 1 раза в неделю).