Клинико-гемодинамическая характеристика больных гипертонической болезнью c различными суточными биоритмами

Результаты многочисленных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, в которых изучалась польза снижения артериального давления (АД), однозначно доказали, что антигипертензивная терапия приводит к значительному снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Мета-анализ (BPLTT) 22000 больных эссенциальной гипертонической болезнью (ГБ) показал пользу более жесткого контроля АД для снижения риска инсульта и основных неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [6].

Распространенность артериальной гипертонии (АГ) в РФ составляет 39,5%. Из этого числа 59,4% больных АГ принимают антигипертензивные препараты, но лишь 21,5% лечится эффективно [7]. И в большинстве исследований, выполненных за последние годы, показано, что, несмотря на широкое использование многокомпонентных схем антигипертензивной терапии, целевые цифры АД были достигнуты максимум у 60–70% больных [13].

В свете сказанного все более широкое применение получает хронотерапевтический подход в лечении ГБ. При хронотерапии препарат назначается в разных дозах на протяжении суток в зависимости от фаз биоритмов, чувствительности к нему. Такой подход позволяет создать более благоприятные условия для действия лекарств, оптимизировать терапию, улучшить ее переносимость и безопасность. Научные исследования в данной области медицины убедительно доказывают, что хронотерапия ГБ антагонистами кальция, ингибиторами анги-отензинпревращающего фермента (ИАПФ), бетаадреноб-локаторами (β-АБ), препаратами центрального действия, диуретиками и другими средствами, в том числе, пролонгированного 24-часового действия, позволяет добиться стабильного клинического эффекта в более ранние сроки при меньших дозах препаратов и лучшей переносимости, чем при их традиционном назначении, без учета суточного ритма АД [1, 3]. Однако остаются не до конца изученными суточные биоритмы АД. Зарубежными коллегами, в частности R.C. Hermida и соавт., проведен ряд исследований по изучению влияния времени назначения гипотензивного препарата на эффективность терапии. В ряде клинических ситуаций обнаружен больший терапевтический эффект препарата при его вечернем приеме, однако нет четких критериев выбора времени назначения препарата [9, 10, 11]. В нашей стране давно и серьезно хроноструктурой суточной гемодинамики у больных ГБ и хронотерапией ГБ занимаются Р.М. Заславская и коллеги. В своих работах они используют превентивные методы антигипертензивной хронотерапии ГБ, учитывают хроночувствительность к антигипертензивному препарату, но все методики основаны на результатах суточного мониторирования АД (СМАД) [1, 2]. В литературе встречаются единичные работы по изучению взаимосвязи хронотипа человека и суточного биоритма АД, но объектом изучения выступали практически здоровые молодые люди [15]. Таким образом, изучение особенностей ГБ в разных группах пациентов с целью разработки эффективных схем антигипертензивной терапии остается актуальной задачей кардиологии.

Цель исследования: изучить клинико-гемодинамические характеристики больных ГБ в зависимости от типа суточного биоритма и профиля АД.

Материал и методы

В исследовании участвовало 158 больных – 58 женщин и 106 мужчин в возрасте 19–59 лет (средний возраст 41,5 [34; 51] года), самостоятельно обратившихся на прием к участковому врачу с впервые выявленной или не леченой ГБ. Отбирали больных ГБ с различной стадией и степенью тяжести заболевания, риском развития сердечно-сосудистых осложнений, при отсутствии сопутствующей тяжелой соматической патологии (выраженной сердечной недостаточности, бронхиальной астмы тяжелой степени и т.п.), требующей приема постоянной лекарственной терапии. Критериями исключения также служили наличие беременности, сахарного диабета, климактерического периода, психических заболеваний.

Методы обследования включали клинический осмотр, суточное мониторирование артериального давления (СМАД) аппаратом МДП-НС-02, регистрацию электрокардиограммы и ультразвуковое исследование сердца по стандартной методике. Биохимическими методами в сыворотке крови исследовали следующие показатели: уровень общего холестерина и липидный спектр, мочевину, креатинин, сахар. Методом СМАД оценивали средние показатели систолического АД (САД), среднего АД (АДср), диастолического АД (ДАД), частоты сердечных сокраще- ний (ЧСС), двойного произведения (ДП), скорости утреннего подъема САД (ССУПСАД) и ДАД (ССУПДАД), скоростной индекс САД и ДАД, индексы утренних часов САД (ИУЧСАД) и ДАД (ИУЧДАД), среднедневное и средненочное САД и ДАД, вариабельность САД и ДАД за дневные и ночные часы, гипертонический индекс времени САД и ДАД за дневные и ночные часы (ГИВСАД-день, ГИВСАД-ночь и ГИВДАД-день, ГИВДАД-ночь), гипертони- ческий нормированный индекс площади САД и ДАД за дневные и ночные часы (ГИПНСАД-день, ГИПНСАД-ночь и ГИПНДАД-день, ГИПНДАД-ночь), степень ночного снижения САД и ДАД; максимальные показатели САД и ДАД днем и ночью.

Биологические ритмы определяли анкетированием международным опросником Хорна–Остберга (1976 г.) [12] и тестом “сова–жаворонок” А.А. Путилова (1997) [4]. По результатам анкетирования, по методике А.А. Путилова выделено 5 типов биоритмов, и всех пациентов соответственно поделили на – крайние хронотипы – (1) утренний и (2) вечерний; (3) промежуточный – дневной; переходные – (4) утренне-дневной и (5) вечерне-дневной. По анкете Хорна–Остберга выделены только 3 хронотипа: промежуточный (аритмик) – совпадает с 3-м типом по А.А. Путилову; “жаворонки” – все утренние типы и “совы” – все вечерние биоритмы по А.А. Путилову.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 с использованием непараметрических методов анализа. Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Ме) и межквартильного интервала в виде 25 и 75 квартилей [LQ–UQ]. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна– Уитни. Сравнение качественных признаков в независимых выборках проводилось с использованием критерия Пирсона ( χ ²) с поправкой Йетса и точного критерия Фишера. За уровень статистической значимости различий принимали p, равный или меньший 0,05.

Результаты

Среди обследованных пациентов наиболее часто диагностировали промежуточный дневной тип (аритмики) биоритма – у 64 человек. Второй по частоте встречаемости биоритм – утренне-дневной (52 человека), третий – утренний тип биоритма выявлен у 20 человек. Примерно столько же составил вечерне-дневной биоритм – 18 человек, наиболее редко регистрируемым типом оказался вечерний тип – 8 человек (рис. 1).

Подобное распределение биоритмов получено нами и по анкете Остберга: аритмиками оказался 81 человек (51,3%), жаворонками – 68 человек (43%), совами – 8 человек (5,1%). При оценке распределения пациентов по степени и стадии ГБ и типам суточных биоритмов различий не найдено (р=0,92–0,96). Чаще всего у больных диагностировали ГБ первой степени, первой стадии, реже – ГБ третьей степени, что обусловлено особенностями

Рис. 1. Частота встречаемости суточных биоритмов у больных ГБ

выборки (впервые выявленная ГБ).

Оценивая результаты СМАД, мы нашли статистически значимые отличия параметров гемодинамики у различных типов биоритмов, наиболее выраженные при ГБ I степени. При анализе действия нагрузки повышенным АД в дневные и ночные часы у больных ГБ I степени с вечерним типом биоритма отмечено, что показатель ГИПНДАД-ночь больше (3,75 [0,75–7,9]), чем ГИПНДАД-день (0,95 [0–2,6]), р=0,038. Статистически значимых различий между значениями ГИПНСАД-день и ГИПНСАД-ночь не установлено (р=0,12), но выявлена тенденция: ночная нагрузка повышенным АД превышала таковую днем – 1,45 (0,35–2,8) и 0,3 (0,05–2,9) соответственно.

У больных ГБ с утренним биоритмом значение ГИПНСАД-день (1,65 [0,8–3,59]) было большим, чем ГИПНСАД-ночь (0,9 [0–5,64]), но не достигало статистической значимости (р=0,2). Нагрузка повышенным ДАД у пациентов с утренним типом биоритмов, напротив, была несколько выше ночью (ГИПНДАД-день – 1,40 [0,3–4,0], ГИПНДАД-ночь – 1,5 [0,6–7,8]), но различие не достигало статистической значимости (р=0,2).

Утренняя динамика АД имела свои особенности в зависимости от типа суточного биоритма. ССУПСАД была значимо выше у лиц с утренним типом биоритма – 4,1 (2,6–5,95) мм рт. ст./ч в сравнении с таковой у пациентов с вечерним типом биоритма – –1,0 (–5,0)–4,1 мм рт. ст./ч (р=0,02). Изменения показателей ССУПДАД имели такую же тенденцию, но с менее выраженными различиями между когортами пациентов с утренним и вечерним типами биоритмов – 3,7 (1,95–5,35) мм рт. ст./ч и 1,7 (3,2–6,0) мм рт. ст./ч соответственно (р=0,12). Скоростной индекс САД у лиц с утренним хронотипом составил 80 (52,8–135) мм рт. ст./ч и был статистически значимо выше, чем таковой у пациентов с вечерним типом биоритма – 30 (21,8–60) мм рт. ст./ч (р=0,007). Нами установлена аналогичная динамика и для скоростного индекса ДАД: его значения у пациентов с утренним типом биоритма (60 [35–165] мм рт. ст./ч) оказались выше, чем у лиц с вечерним типом биоритма (33 [13,6–41,1]) мм рт. ст./ч (р=0,005). Расчетные значения ИУЧСАД ИУЧДАД, в определение которых входят вышеизложенные результаты, также оказались выше у больных ГБ с утренним типом биоритма по значениям САД и ДАД.

При этом уровень ИУЧСАД у утренних типов биоритма составил 302,1 (190,4–436,3) усл. ед., а для ИУЧДАД – 311,1 (175,7–417,9) усл. ед. в сравнении с таковыми у лиц с вечерним типом биоритма (ИУЧСАД ... –139 (–290...–6,4) усл. ед., ИУЧДАД ...–157,8 (–281,7–105,7) усл. ед. (р=0,0003 и р=0,0004 соответственно).

При анализе параметров гемодинамики у больных ГБ по результатам СМАД нами установлено, что явления десинхронизации САД, ДАД, АДср и ЧСС чаще регистрировались при ГБ II и III степени – у 7 человек (из 12 больных) наблюдались проявления десинхроноза. При ГБ I степени десинхроноз наблюдался статистически значимо реже – у 23 (из 98 пациентов) соответственно (р=0,02). В зависимости от стадии ГБ и наличия факторов риска подобной корреляции не обнаружено. Нами также не выявлено зависимости частоты проявлений десинхронизации параметров гемодинамики от типов суточного биоритма.

При помощи хроноанализа СМАД мы изучили 24-часовые акрофазы основных гемодинамических параметров и сосчитали медианы данных показателей (таблица).

Установлено, что 24-часовые акрофазы САД, ДАД, АДср и ЧСС у лиц с вечерним типом биоритма наступают в среднем на 2 ч позже, чем у больных с утренним типом (р<0,001). Различия акрофаз САД, срАД, ДАД, ЧСС между пациентами с дневным и утренним типами биоритмов оказались хотя и меньшими, но статистически значимыми и составили около часа (р<0,05). Больные ГБ с вечерним и промежуточным биоритмами не различались по акрофазам САД и АДср. При этом в этих группах обнаружено различие по акрофазам ДАД и ЧСС. Акрофаза ЧСС и ДАД у лиц с вечерним биоритмом наступала в среднем на 1,5 ч позже, чем у пациентов с промежуточным хронотипом (р<0,05).

Обсуждение

Большинство исследований с использованием анкет для определения типа биоритма “сова–жаворонок” проведено у молодых людей в возрастной категории до 30 лет (студенты) [4, 8, 12]. Однако имеются данные, что распределение биоритмов “сова–жаворонок” в разных возрастных группах различно [14]. При сравнении частоты

Таблица

Акрофазы параметров гемодинамики в зависимости от суточного биоритма (Ме [LQ–UQ])

	Вечерние биоритмы (1), n=17	Промежуточный биоритм (2), n=37	Утренние биоритмы (3), n=40	р
24-часовые акрофазы САД	16 ч 16 мин	15 ч 27 мин	14 ч 22 мин	1,3 – 0,005
	[15 ч 48 мин –	[14 ч 18 мин –	[13 ч 07 мин –	1,2 – 0,12
	17 ч 35 мин]	17 ч 01 мин]	15 ч 31 мин]	2,3 – 0,008
24-часовые акрофазы АДср.	16 ч 19 мин	16 ч 10 мин	14 ч 04 мин	1,3 – 0,005
	[15 ч 11 мин –	[14 ч 19 мин –	[12 ч 58 мин –	1,2 – 0,07
	17 ч 35 мин]	15 ч 44 мин]	15 ч 04 мин]	2,3 – 0,004
24-часовые акрофазы ДАД	16 ч 21 мин	14 ч 57 мин	14 ч 05 мин	1,3 – 0,002
	[14 ч 36 мин –	[13 ч 56 мин –	[13 ч 02 мин –	1,2 – 0,03
	17 ч 27 мин]	15 ч 40 мин]	15 ч 03 мин]	2,3 – 0,02
24-часовые акрофазы ЧСС	16 ч 35 мин	14 ч 57 мин	13 ч 50 мин	1,3 –0,00005
	[16 ч 14 мин – 17 ч 41 мин]	[14 ч 13 мин – 16 ч 01 мин]	[12 ч 56 мин –	1,2 – 0,01 2,3 – 0,002

встречаемости суточных биоритмов с учетом возрастной категории наши результаты совпадают с литературными [14].

По итогам оценки данных, СМАД нами отмечена общая тенденция распределения нагрузки повышенным АД в течение суток в зависимости от суточного биоритма, наиболее выраженная при ГБ I степени. У лиц с вечерним типом биоритма ГИПНСАД-ночь и ГИПНДАД-ночь выше, чем ГИПНСАД-день и ГИПНДАД-день. У больных ГБ с утренним хронотипом, наоборот, нагрузка повышенным САД оказалась днем выше, чем ночью.

Утренняя динамика показателей АД у больных ГБ различается в зависимости от хронотипа. В нашем исследовании амплитудные, скоростные показатели изменения АД в утренние часы у пациентов с утренним типом биоритма были выше в сравнении с вечерним. При этом ИУЧСАДи ИУЧДАД оказались выше у лиц с утренним типом биоритма в сравнении с вечерним. Многоцентровые исследования показали, что большая величина и высокая скорость роста уровня АД в ранние утренние часы являются независимым фактором риска гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ). Кроме того, в данных исследованиях обнаружена прямая корреляционная взаимосвязь между величиной, скоростью утреннего подъема АД и индексом массы миокарда ЛЖ [5]. С учетом имеющейся в литературе информации и наших результатов можно предположить, что у гипертоников с утренним типом суточного биоритма выше риск развития гипертрофии ЛЖ, чем у пациентов вечернего типа.

Полученные нами результаты хроноанализа гемодинамики у больных ГБ, в общем, совпадают с данными A. Uusitalo (1988), полученными у здоровых людей: при помощи анкетирования и СМАД у практически здоровых людей исследователь выявил, что акрофаза АД у лиц с вечерним типом наступает в среднем на 3,5 ч позже, чем при утреннем типе биоритма [15].

С учетом установленных нами особенностей течения ГБ в зависимости от типа суточного биоритма можно предположить и разное влияние стандартной антигипертензивной терапии на показатели гемодинамики и, соответственно, разную эффективность проводимого лечения.

Заключение

Частота встречаемости вариаций суточных биоритмов у больных ГБ подобна распределению хронотипов среди здоровых лиц. Больные ГБ, в зависимости от суточного биоритма, имеют клинико-гемодинамические особенности. У пациентов с вечерним хронотипом показатель ГИПНДАД ночью выше, чем днем. Скорость роста уровня АД и его амплитуды у пациентов с утренним биоритмом по утрам выше, чем у лиц с вечерним биоритмом. Хроноструктура САД, ДАД, АДср, ЧСС также имеет свои особенности, характерные для каждого биоритма. Акрофазы основных параметров гемодинамики у лиц с вечерним типом биоритма наступают на 2 ч позже акро-фаз пациентов с утренним хронотипом. А у пациентов с дневным биоритмом их значения занимают промежуточное положение между результатами тех и других. Распо- ложение акрофаз основных гемодинамических параметров в зависимости от типов суточных биоритмов у больных ГБ, подобно таковому у практически здоровых людей.

Наличие установленных нами особенностей проявлений ГБ в зависимости от типа суточного биоритма предполагает разные подходы в превентивной медикаментозной антигипертензивной хронотерапии.