Клинико-иммунологическая характеристика смешанных герпесвирусных инфекций у детей первого года жизни



КЛИНИЧЕСКИЕИССЛЕДОВАНИЯ

Т.И. Долгих, С.Г. Дроздова, Т.В. Кадцына, Е.А. Гашина, Е.А. Синибок, А.А. Малыгина

E-mail: prof dolgih@mail.ru

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СМЕШАННЫХ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Несмотря на определенные достижения в педиатрии и иммунологии, проблема герпесвирусных инфекций, к которым в первую очередь относят герпетическую инфекцию, вызываемую вирусами простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) и 2-го типа (ВПГ-2) [3, 5, 8] и цитомегаловирусную инфекцию – ЦМВИ, возбудителем которой является цитомегаловирус (ЦМВ) [2, 7, 9, 10], еще далека от своего решения. Эти инфекции остаются одной из ведущих причин мертворождаемости, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, заболеваемости новорожденных и младенческой смертности [3]. Новорожденный может заразиться внутриутробно, во время родов или постнатально; при ВПГ-инфекции в 75-80% случаев инфицирование происходит во время родов, вследствие чего развиваются тяжелые неонатальные и постнатальные заболевания новорожденных, нередко с поражением мозга [1, 5, 8, 10]. Особую проблему представляет микстинфекция [7]. В последние годы внимание исследователей стала также привлекать инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ-инфекция), вклад которой в формирование патологии плода и новорожденного требует уточнения. Эти инфекции (особенно врожденная форма) представляют сложность при этиологической расшифровке заболевания ввиду широкого распространения возбудителей и присутствия «материнских» антител класса IgG к герпесвирусам, характеризуются отсутствием патогномоничных признаков и полиморфностью симптоматики [1, 2, 5, 6, 8]. Проведенные нами ранее исследования [4] показали высокую значимость дан- ной проблемы для г. Омска. По данным Городского клинического перинатального центра и родильного дома № 1, где на стационарном лечении находятся дети первых месяцев жизни с патологией, за последние 10 лет (1998-2007 гг.) отмечается рост внутриутробных инфекций в 3,4 раза. В настоящее время инфекционные заболевания заняли первое ранговое место среди причин смерти новорожденных. В структуре заболеваемости среди инфекционной патологии внутриутробные инфекции регистрировались в 30,9% случаев, при этом наиболее тяжелое течение имели ЦМВИ и ВПГ-инфекция, протекающие в виде микст-инфекций.

Целью настоящей работы явилась оптимизация диагностики и лечения детей первого года жизни с герпесвирусными инфекциями на основе изучения клинико-иммунологических параллелей и установления факторов риска.

Проведено обследование 186 детей первого года жизни с верифицированным диагнозом герпесвирусной инфекции. Основанием для обследования ребенка служили: подозрение на наличие внутриутробной инфекции, поражение ЦНС, наличие герпетических высыпаний, гепатит, синдром гипербилирубинемии, гепатоспленомегалия, полиорганные поражения, пороки развития, а также рождение детей от матерей, у которых во время беременности отмечались клинические и/или лабораторные признаки активации ВПГ-инфекции или ЦМВИ. Учитывая высокую частоту поражения мозга при внутриутробных инфекциях [1, 2, 5, 8, 10], детям проводили нейросонографию.

Лабораторные исследования были выполнены в Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии. Материалом для исследования служила кровь (сыворотка и лейкоцитарная взвесь), ликвор, моча, слюна и соскобы из очага поражения (с кожи, со слизистой полости рта). При наличии церебральных поражений параллельно исследовали кровь и ликвор. Диагноз базировался на результатах прямых и непрямых методов лабораторной диагностики: детекции ДНК вирусов методом полимеразной цепной реакции – ПЦР (наборы фирм «Литех» и «Интерлабсервис», г. Москва) и/или их антигенов («ранних белков») в реакции иммунофлюоресценции (наборы фирмы «Vircell», Испания); выявлении специфических IgG, IgМ, IgA с определением авидности IgG-антител (тест-системы компаний «Euroimmun», Германия; ЗАО «Диагностические системы» и ЗАО «Вектор-Бест», Россия) в иммуноферментном анализе (ИФА), а также наличии IgМ и IgG к отдельным белкам герпесвирусов в иммуноблоте (наборы компании «Euroimmun», Германия). ИФА проводили с использованием планшетного спектрофотометра «Multi-skan» фирмы «Labsystems» (Финляндия) и автоматического ИФА-анализатора «Elisys Quattro» (фирма 19

«Human», Германия). Для оценки состояния цито-киновой системы методом ИФА на тест-системах «ProCon» (производство компании «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) определяли содержание TNF-a, IL-4 и IFN-a в 60 образцах сыворотки крови и в 22 образцах ликвора, выделив две группы: с моноинфекцией (n=28) и микстинфекцией (n=32). Контроль составили 11 детей раннего возраста.

Для установления клинико-лабораторных особенностей течения моно- и микстинфекций, вызываемых ЦМВ, ВПГ и ВЭБ, по результатам верификации диагноза дети были разделены на следующие группы: I группу составили 37 детей с ЦМВИ, протекающей в виде моноинфекции, во II группу вошли 32 ребенка с микст-ЦМВИ (ЦМВИ+бактериальные инфекции); III группу составили 38 детей с моно-ВПГ-инфекцией; IV группу – 34 ребенка с микст-ВПГ-инфекцией (ВПГ+бактериальные инфекции); V группу составил 21 ребенок с ВЭБ-инфекцией, которая протекала в виде смешанной вирусно-бактериальной инфекции; в VI группу были включены 24 ребенка с герпесвирусными микст-инфекциями (ЦМВИ+ВПГ-инфекция; ЦМВИ+ВЭБ-инфекция). В случае микстинфекции основной клинический диагноз выставлялся на основании клинических данных (наличие типичных герпетических высыпаний), результатов нейросонографии и лабораторных данных (детекция ДНК/антигена ВПГ, ВЭБ или ЦМВ при исследовании ликвора или лейкоцитарной взвеси, наличие специфических IgM и IgА в сыворотке крови, IgА и IgG в ликворе с подтверждением интратекальной продукцией антител). Среди обследованных детей во всех группах преобладали мальчики (68-72%).

Статистическая обработка полученных результатов проведена с применением пакета программ «STATISTICA-6», Оценка статистической значимости различий показателей проводилась с применением параметрических (t-критерий Стъюдента) и непараметрических методов. Точное вычисление значимости процентов проведено по методу углового преобразования Фишера (P^). При небольшом числе наблюдений применяли критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (U). Различия сравниваемых величин признавали статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

С целью выявления факторов риска развития внутриутробной и перинатальной инфекции проведен анализ соматического и гинекологического анамнеза матерей, особенностей течения беременности и родов. Установлено следующее. Возраст матерей новорожденных во всех группах колебался от 17 до 43 лет (в среднем 28,3±6,9 лет). Хроническая соматическая патология женщин встречалась в 64,2% случаев, причем в случае микстинфекции – в 2,9 раза чаще (Р^<0,05) встречалась патология эндокринной системы (27,8% случаев). Гинекологические воспалительные заболевания имели место у 34,4% мате-20

рей при развитии внутриутробной моноинфекции и у 53,4% матерей, дети которых имели смешанную инфекцию, при этом в случае микстинфекции преобладали кольпиты (23,5%) и бактериальные вагиниты, которые отмечены только при микстинфекции в 11,8% случаев (Р^<0,01). Анализ репродуктивной функции выявил, что среди матерей детей со смешанной инфекцией значимо больше (Р^<0,05) было повторнобеременных женщин (при ЦМВИ – 35,1% против 13,3% в I группе; при ВПГ-инфекции – 51,4% против 23,5% в III группе; при ВЭБ-инфекции – 48,8%). Статистически значимых различий в частоте самопроизвольных выкидышей между группами не установлено. Практически во всех случаях моно-и микстинфекции (в 93-96% случаев) беременность протекала с осложнениями и развитием хронической фетоплацентарной недостаточности в 76,7% случаев.

Средний срок гестации детей составил при моноинфекции 34,1±3,1 недели и при микст-инфекции – 32,6±3,0 недели (Рu<0,05). При анализе антропометрических показателей статистически значимых различий в физическом развитии новорожденных не установлено: средняя масса доношенных детей при моноинфекции составила М=3158,4±561,1 г, а при микст-инфекции – М=3132,6±469,8 г. Средняя масса недоношенных детей со смешанной инфекцией была статистически значимо ниже (Рu<0,05), чем среди недоношенных детей с моноинфекцией (М=1693,5±443,5 г и М=1801,9±395,5 г соответственно). Родились в асфиксии 65,3% новорожденных с моноинфекцией и 61,5% детей со смешанной инфекцией (Р^>0,05.) Оценка по шкале Апгар составила менее 3 баллов у 14,7% детей с моноинфекцией и 19,4% при микст-инфекции (Р^>0,05). Состояние детей в родильном доме в первые дни жизни расценивалось как среднетяжелое у 27,8% детей с моно- и у 29,2% новорожденных с микстинфекцией (Р^>0,05).

27,6% детей со смешанной ЦМВИ находились в крайне тяжелом состоянии. В первые дни жизни превалировали поражения центральной нервной системы различной степени тяжести у 91,4% новорожденных I группы и у 86,7% детей II группы, при этом в случае смешанной инфекции чаще (Р^<0,05) регистрировалась тяжелая степень церебральной ишемии. При ВПГ-инфекции крайне тяжелое состояние отмечалось у 22,2% детей III группы и у 17,6% новорожденных IV группы (Р^>0,05). В V и VI группах данный показатель составил 28,6% и 33,3 % соответственно. Практически все дети были переведены из родильных домов в тяжелом и крайне тяжелом состоянии на 3-и–5-е сутки жизни. Во всех группах тяжесть была обусловлена неврологической симптоматикой. Анализ клинических данных позволил установить, что во II и VI группах статистически значимо чаще (Р^<0,01) отмечались признаки дыхательной недостаточности, определяющие тяжесть состояния (75,1% и 76,2% соответственно) по сравнению с I группой (47,2%). В этих же группах в 3,9 и в 3,2 раза чаще

(Р^<0,001) по сравнению с I группой (19,4%) регистрировались симптомы инфекционного токсикоза. У 13,9% детей симптомы инфекционного токсикоза появились позже.

При ЦМВИ первое ранговое место по частоте повреждения органов занимало поражение ЦНС, на втором – патология бронхо-легочной системы (развитие пневмонии у детей со смешанной инфекцией отмечалось в 1,8 раза чаще – в 71,8% случаев; Pt<0,01), на третьем месте – поражение почек в виде пиелонефрита (наблюдалось у 27% новорожденных I группы и у 37,5% детей II группы). Для детей с ЦМВИ были характерны: нарушение микроциркуляции в 91,9% и 90,6% случаев (Pt>0,05), отечный синдром (у 32,4% новорожденных I группы и у 43,7% детей II группы; Pt>0,05), гепатомегалия (у всех детей II группы – в 1,8 раза чаще, чем в I группе; Pt<0,01), спленомегалия (в I группе – в 48,6%, во II группе – в 59,4% случаев; Pt<0,05). При микст-инфекции (вирусновирусные или вирусно-бактериальные) в 2,9 раза и в 3,1 раза чаще по сравнению с I группой (Pt<0,01) развивались генерализованные формы (в 78,1% и в 83,6% случаев). По-видимому, это обусловлено троп-ностью каждого из ассоциированных возбудителей, более глубокими нарушениями в клеточном звене иммунитета и цитокиновой системе.

Среди локализованных форм ЦМВИ преимущественно встречалось поражение ЦНС. При смешанной инфекции в 2 раза чаще (в 37,9%; Р^<0,05) наблюдался судорожный синдром, и в раннем восстановительном периоде преобладал синдром двигательных нарушений. Тяжелое поражение мозга в виде энцефалита отмечалось у 24,3% новорожденных с моно- и у 31,7% детей со смешанной инфекцией. У 37,8% детей I группы и у 53,1% детей с микстЦМВ-инфекцией в динамике развилась гидроцефалия, причем при ассоциированной форме в 18,7% случаев (в 6,9 раза чаще; Р^<0,01) имела место смешанная форма гидроцефалии.

В случае микстинфекции, сопряженной с ВПГ-инфекцией (IV группа), в 2,7 раза чаще развивались генерализованные формы (у 44,1% детей; Р^<0,01). Частота развития симптомов инфекционного токсикоза была в 1,7 раза выше (58,8%), а дыхательной недостаточности – в 1,5 раза выше (64,7%), чем в III группе (Р^<0,05). Подъемы температуры тела были более характерны для сочетания ВПГ-инфекции с ЦМВИ и отмечались преимущественно у детей IV и VI групп, что, по-видимому, было связано с влиянием ЦМВ. У всех детей из IV и V групп установлено поражение ЦНС. В IV, V и VI группах судорожный синдром развивался в 6,2; 4,8 и в 5,5 раза чаще соответственно, чем при моноинфекции (Pt<0,001), а тяжелое поражение мозга в виде менингоэнцефалита наблюдалось почти с такой же частотой, как и у больных III группы (в 23,4%, 28,6% и в 25,0% случаев соответственно).

В IV и V группах пневмонии развивались в 64,7% и в 66,7% – чаще в 2,4 и в 2,2 раза (Pt<0,05), чем в

III группе, и были сопряжены с бактериальной инфекцией. Гепатомегалия встречалась у 82,4%, 71,1% и 68,8% детей IV, V и VI групп соответственно. Установлено, что при вирусно-вирусной инфекции с активным течении ЦМВИ и ВЭБ-инфекции в 2,6-3,3 раза чаще имел место синдром гипербилирубинемии (Р^<0,01), чем при моноинфекции и вирусно-бактериальной ассоциации. Для смешанной инфекции было характерно развитие вторичных геморрагических инсультов у 21,9% пациентов – в 4 раза чаще, чем при моноинфекции (Pt<0,01) и имело место при сочетании ВПГ-инфекции с бактериальной инфекцией.

Исследование крови показало, что для моноинфекции более характерна лейкопения, которая встречалась в 16,2% случаев (в 5,2 раза чаще, чем во II группе; Р^<0,01) и моноцитоз (в 54,1% случаев - в 2,5 раза чаще по сравнению со II группой), а для микстин-фекции – снижение тромбоцитов (у 18,8% детей – в 6,9 раза чаще, чем в I группе). В клеточном составе спинномозговой жидкости установлено преобладание лимфоцитов, содержание которых при смешанной форме было выше в 2,2 раза (Pt<0,05).

Для установления изменений в цитокиновой системе, играющей связующую и регулирующую роль при реализации иммунного ответа, изучено содержание TNF-a, IL-4 и IFN-a в сыворотке крови. Установлено, что герпесвирусная инфекция при среднетяжелом течении и тяжелом течении без генерализации сопровождалась усиленным синтезом TNF-a, уровень которого составил при моноинфекции 68,5±4,3 pg/ml, при микстинфекции – 120,5±13,8 pg/ml со статистически значимым превышением показателя контроля (8,8±1,3 pg/ml; Рu<0,01). Отмечалось незначительное изменение IL-4 (соответственно 140,6±14,0 pg/ml и 165,5±12,3 pg/ml против 125,8±12,9 pg/ml в контроле; Ри>0,05). Уровень IFN-a составил 15,8±1,8 pg/ml при моно- и 23,4±2,1 pg/ml при смешанной инфекции, что значительно превышало контрольное значение (6,8±0,8 pg/ml; Рu<0,05). В ликворе при герпесвирусных инфекциях (моно- и микст-форме) медиана TNF-a составила 29,1 pg/ml, а при вирусной инфекции, сопряженной с бактериальной инфекцией, – 43,6 pg/ml.

Тяжелое течение с генерализацией процесса (как при моно-, так и микст-инфекции) характеризовалось более высоким содержанием представленных цитокинов у 75% детей: уровень TNF-a был выше контроля в 6,7 раза и 7,2 раза (Рu<0,01) на фоне ограниченного синтеза IL-4 (65,8±5,9 pg/ml; Pu<0,05) и IFN-a (3,2±0,3 pg/ml; Рu<0,05). Обращал на себя внимание тот факт, что у остальных 15 детей, находившихся в крайне тяжелом состоянии, из которых у 4 наступил летальный исход, на фоне прогрессивного течения болезни отмечался крайне низкий уровень сывороточного TNF-a (4,5±0,3 pg/ml; Pu<0,05) на фоне низкого содержания IL-4 (34,8±2,9 pg/ml; Рu<0,05) и IFN-a (2,0±0,19 pg/ml; Pu<0,05). Однако у этих детей в ликворе медиана TNF-a составила 19,1 pg/ml при 21

герпесвирусной инфекции и 25,4 pg/ml при вируснобактериальной инфекции.

Полученные данные свидетельствовали о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов на фоне усиленной антигенной нагрузки. Низкий уровень изученных нами цитокинов или их значительное снижение в динамике на фоне нарастающей симптоматики может свидетельствовать об истощении резервов иммунной системы и ее параличе, которые сопровождаются как снижением количества иммунокомпетентных клеток, продуцирующих цитокины, так и падением их функциональной активности.

• 1.    Установлены факторы риска развития герпесвирусных инфекций у детей, к которым в первую очередь следует отнести осложненный акушерский анамнез, наличие хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта, гормональную и хроническую фетоплацентарную недостаточность.

• 2.    Герпесвирусные инфекции сопровождаются частым поражением ЦНС, что определяет тяжесть состояния ребенка. Наиболее тяжелая клиническая картина с вовлечением различных органов и систем наблюдается при герпетической инфекции, ассоциированной с бактериальными инфекциями, что приводит к более частой генерализации процесса.

• 3.    Герпесвирусные инфекции (особенно ЦМВИ и ВЭБ-инфекция) вносят важный вклад в формирование синдрома гипербилирубинемии.

• 4.    Оценка состояния цитокиновой системы на основе определение содержания TNF-a, IL-4 и IFN-a в сыворотке крови и ликворе имеет важное диагностические и прогностическое значение.

• 1.    Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. – М.: Триада-Х, 2001. – 640 с.

• 2.    Барычева Р.И. Особенности иммунной адаптации у детей раннего возраста с врожденной цитомегаловирусной инфекцией// Рос. вестн. перинатол. и педиат. – 2004. – № 3. – С. 48-54.

• 3.    Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции / Под ред. А.Гриноу, Д. Осборна, Ш.Сазерленд. – М.: «Медицина», 2000. – 287 с.

• 4.    Долгих Т.И., Черешнев В.А. Распространенность и диагностика цитомегаловирусной инфекции в Омской области // Южно-Росс. мед. журн. – 1999. – № 2. – С. 20-22.

• 5.    Кудашов Н.И. Особенности терапии герпетического поражения головного мозга у новорожденных// Рус. мед. журнал. – 2005. – Т. 13. – С. 1158-1163.

• 6.    Малкова Е.М., Помогаева А.П., Кравец Е.Б. и др. Внутриутробные инфекции у новорожденных: использование генодиагностики, клинические особенности и подходы к лечению. // Педиатрия. – 2003. – № 1. – С. 36-40.

• 7.    Мальцев С.В., Ожегов А.М., Мякишева Л.С., Шакирова Э.М. Клинико-иммунологические особенности цитомегаловирусной и смешанной с ней инфекции у детей грудного возраста // Казанский мед. журн. – 1998. – Т. 79. – № 6. – С. 411-415.

• 8.    Cimolai N., Thomas E.E., Tan R.< Hill A. Utilization of herpes simplex PSA assays for cerebrospinal fluid in a

  pediatric health care setting. // Can. J. Microbiol. – 2001. – 47 (5). – P. 392 -396.

• 9.    Damato E.J., Winnen C.W. Cytomegalovirus infection: perinatal implications. //J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. – 2002. – 31 (1). – P. 86-92.

• 10.    Daniel E., Gail J., Christopher T et al. Early predictors of neurodevelopment outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection. // J. Pediatr. – 2001. – 138. – P. 325-331.

CLINICAL-IMMUNOLOGICCHARACTERISTICS OF MIXED HERPESVIRAL INFECTIONS IN BABIES

T.I. Dolgikh, S.G. Drozdova, T.V. Kadtsyna, Ye.A. Gashina, Ye.A. Sinibok, A.A. Malygina

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В «СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ»!

С целью повышения оперативности взаимодействия между редакцией «СМЖ» и авторами с 2003 г. в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (e-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией «СМЖ».

Обработка рукописей без e-mail задерживает её публикацию в очередных номерах.

Приоритет в публикации рукописей отдается авторам, имеющим текущую годовую подписку на «СМЖ».

Переписка с авторами осуществляется по e-mail: medicina@tomsk.ru