Клинико-иммунологическая характеристика течения псевдотуберкулеза у детей дошкольного возраста

Возбудитель псевдотуберкулеза (ПСТ) – Y. pseudotuberculosis – имеет повсеместное распространение с преобладанием в странах с умеренным и холодным климатом, наиболее высокие показатели заболеваемости характерны для Сибирского региона [3]. ПСТ в Тюменской области регистрируется как спорадически, так и в виде вспышек [2]. Заболевание регистрируется во всех возрастных группах, особенно часто среди детей дошкольного и школьного возраста, в 4-5 раз больше, чем у взрослых [3-5]. По нашим данным доминирующей «группой риска» являются организованные дети младшей возрастной группы 1-6 лет [1].

Цель исследования: изучение особенностей клинико-иммунологической картины течения псевдотуберкулеза у детей дошкольного возраста (3-6 лет).

Материал и методы: под наблюдением находилось 35 детей с верифицированным диагнозом псевдотуберкулез, из них мальчики составили 57,1% (n=20), девочки 42,9% (n=15). Диагноз ПСТ выставлялся на основании анамнестических, клиникоэпидемиологических данных, выделения возбудителя или серологической его идентификации при постановке РПГА.

Наряду с анализом общих клинических симптомов заболевания определяли следующие лабораторные показатели: общее содержание лейкоцитов и их отдельные морфологические формы в периферической крови, всем детям было проведено биохимическое исследование крови – содержание общего билирубина и его фракций, активность трансаминаз (АлТ, АсТ), тимоловой пробы, по показаниям – уровень серомукои-да, СРБ, и амилазы.

Иммунологическое обследование детей проводилось в начале заболевания (2-6 сутки), на 2-й неделе заболевания (10-14 сутки) и на этапе стихания клинической картины заболевания перед выпиской в период ранней реконвалесценции на (20-21 сутки).

При изучении иммунологического статуса исследовался и анализировался субпопуляционный состав Лф крови (СD3+, СD4+, СD8+, СD 16+, ИРИ), активационные маркеры (CD7+, CD50+, СD38+, CD54+, HLA-DR, СD11b+, CD71+), показатели гуморального иммунитета и нейтрофильного фагоцитоза. Группу контроля составили 15 здоровых детей соответствующего возраста.

Полученные данные были обработаны в пакете прикладных программ Microsoft Exel 2003 и BIOSTAT с использованием вариационной статистики (t критерий Стьюдента). Проводился расчет средних величин и стандартной ошибки среднего, различия считались статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты и обсуждение: Клинический анализ показал, что для большинства детей было характерно острое начало заболевания с поступлением в стационар в 1-3 дни болезни. Преобладали пациенты со скарлатиноподобной формой болезни 91,4% (n=32), смешанная форма диагностирована у 5,7% (n=2), артралгическая форма у 12,9% (n=1) человек. Повышение температуры тела с первого дня болезни регистрировалось у всех детей. Температурная реакция, в данной группе, была вариабельная, в равной степени она регистрировалась на субфебрильных и фебрильных цифрах в 45,7% случаев (по 16 детей), у 8,6% (n=3) детей температура имела гипертермический характер (выше 39,1С) и сопровождалась ознобом. Средняя продолжительность температурной реакции составила 4,6±0,4 дней. Максимальная длительность температуры – 12 дней, а минимальная – 2 дня. Одновременно с лихорадкой появлялись симптомы интоксикации.

Период разгара ПТ характеризовался максимальной выраженностью симптомов интоксикации, и поражением кожи в виде сыпи у 94,3% (n=33) детей с появлением в 1-3 сутки от начала болезни. Среди детей дошкольного возраста преобладали пациенты со скарлатиноподобной мелкоточечной сыпью 54,5% (n=18), у 18,2% (n=6) детей сыпь имела пятнисто-папулезный характер, у 27,3 (n=9) – полиморфный. Сыпь локализовалась на туловище и конечностях с тенденцией к сгущению в естественных складках - в подмышечных и паховых областях, на внутренних поверхностях конечностей, реже вокруг крупных суставов, сопровождаясь зудом кожных покровов. Иногда сыпь сливалась, образуя эритематозные поля неправильной формы.

Сыпь сохранялась от нескольких часов до 12 суток. Средняя продолжительность экзантемы составила 6,8±2,1 дня. На 2-3 неделе заболевания у 14,3% (n=5) наблюдалось отрубевидное шелушение на лице, туловище, а у 51,5% (n=17) пластинчатое шелушение на ладонях и стопах. Синдром лимфаденопатии был выявлен у 80,0% (n=28). Чаще были увеличены подчелюстные, шейные, околоушные, реже подмышечные и паховые лимфоузлы. У большинства пациентов 83,3% (n=23) их величина была от 0,5 до 1,0 см. Респираторный синдром проявлялся в виде поражения верхних дыхательных путей у 1/3 детей данной группы. Изменения в зеве (умеренная гиперемия зева, гипертрофия миндалин 1-2ст, зернистость задней стенки глотки) с первого дня заболевания отмечались у 97,1% (n=34) детей, у 40% (n=14) детей отмечались налеты на миндалинах, которые сопровождались болью в горле при глотании, сохранялись в среднем 6,4±1,2 дней. У 80% (n=28)детей были увеличены лимфатические узлы – подчелюстные, шейные, подмышечные.

Функциональные нарушения желудочнокишечного тракта наблюдались у 42,9% (n=15) детей. Клинически поражения желудочно-кишечного тракта проявлялись тошнотой 42,9% (n=15), рвотой однократной или многократной 40,0% (n=14), нарушением стула у 31,4% (n=11) детей, отмечалось в основном в первые сутки заболевания, который носил энтеритный характер с частотой от 2 до 10 раз в сутки, и сопровождался болями в околопупочной и правой подвздошной области 28,6% (n=10).

У большинства детей 94,3% (n=33) при пальпации живота определялась гепатомегалия с увеличением размеров печени на 2,5 ± 0,6 см. (увеличение варьировало от 0,5 до 3,0 см). У 40,0% (n=14) детей печень была увеличена до 2,0 см в сравнении с нормой. Длительность гепатомегалии в среднем составила около 11,7±4,6 сут. Гепатит с повышением АлТ диагностирован у 42,8% (n=15) больных, без повышения билирубина.

Синдром спленомегалии был выявлен у 11,4% (n=4 ), увеличение было незначительное на 1,0-2,0 см из-под края реберной дуги, при пальпации край селезенки эластичный, безболезненный. Длительность спленомегалии варьировала от 2 до 5 суток, в среднем - составила 3,5±1,1сут.

Наблюдались изменения у 11,4% (n=4) детей со стороны опорно-двигательного аппарата. Как показали наши наблюдения, чаще дети жаловались на боли преимущественно в области коленных, голеностопных, локтевых и лучезапястных суставов. Длительность синдрома артралгии составляла от нескольких часов до 5-7 сут. Средняя продолжительность артралгий составила 4,5±0,9 дня.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся систолическим шумом, аритмией, нарушениями показателей ЭКГ, были выявлены у 14,3%(n=5).

В клиническом анализе крови в периоде разгара наблюдалось: лейкоцитоз у 19 чел. (54,2%); нормоци-тоз у 15 чел. (42,8 %); лейкопения у 1 чел. (2,8 %); нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом у 23 чел.(65,7 %); увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) у 17 чел. (48,5%). Длительность увеличения СОЭ ко- лебалась от 7 до 15 сут., в среднем составила – 13,18±1,03 сут.

Результаты исследования биохимии крови показали: содержание билирубина соответствовало возрастным нормам, у 15 человек (42,8 %) отмечалось повышение уровня АлТ, увеличение серомукоида и появление С-реактивного белка у 13 человек (37,1 %), повышение содержания α-амилазы у 6 человек (17,1 %).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было проведено по показаниям 11,4% детей. При УЗИ органов брюшной полости было обнаружено: диффузные изменения печени у 25,0% пациентов; диффузные изменения поджелудочной железы у 50,0%; признаки воспалительного процесса поджелудочной железы у 50,0%;

Рецидивов заболевания в данной возрастной группе не было. Средняя продолжительность пребывания детей в стационаре составила 16,5 ± 0,56 дня.

По результатам исследования иммунного статуса (таб. 1) у детей дошкольного возраста в остром периоде заболевания существенных изменений в субпопуляционном составе Лф и иммунорегуляторном индексе не выявлено.

Лф с маркером CD7+(тимоциты) повышаются с I недели болезни, достигая максимума с достоверным отличием от нормы (группы контроля) на III неделе болезни.

Лимфоциты, отражающие пролиферативные функции, на этапе ранней пролиферации – CD71+ имели тенденцию к снижению с максимумом на II неделе болезни (р≤ 0,02), лимфоциты с маркером позд- ней пролиферативной активности HLA-DR, повышались на I неделе болезни (Р≤0,05), достигали максимума на II неделе болезни (р≤0,04) и снижались перед выпиской из стационара на III неделе болезни. Функция адгезии – CD50+Лф снижена на всем протяжении заболевания с максимумом на II неделе.

Произошли изменения показателей активационных маркеров: уже на I недели болезни определялись достоверно высокие показатели СD11b+Лф (р≤0,006), выполняющих киллерные функции, которые сохранялись повышенными перед выпиской.

Наибольшие изменения имели место в показателях гуморального иммунитета с I недели болезни – увеличивалось и держалось на высоких цифрах в течении всего острого периода количество плазматических клеток СD38+ (р≤0,0001). Увеличивалось на I неделе болезни (р≤0,0001) и нарастало в динамике содержание IgM, тенденция к повышению IgG появлялась на III недели болезни. Изменения иммуноглобулинов соответствовало первичному иммунного ответу.

Реакция ЦИК зависит от их размеров: ЦИК 3,5% на I неделе снижались, что могло быть связано как с их ускоренной элиминацией нейтрофильными фагоцитами, так и с фиксацией в тканях определяющих иммунокомплексный механизм манифестных проявлений псевдотуберкулеза у детей этой возрастной группы. На II неделе болезни ЦИК 3,5% имеют тенденцию к повышению, на III неделе – приходи к норме. ЦИК 5,5% были достоверно повышены во все сроки заболевания, ЦИК 7,5% достигали максимума на II неделе острого периода.

Таблица 1

Показатели иммунограмм в остром периоде псевдотуберкулеза у детей дошкольного возраста

Показатель	Контроль n=15	1 неделя заболевания	2 неделя заболевания	3 неделя заболевания
СD3+ЛФ,%	62,5±2,4	61,9±1,8	63,1±1,6 #	66,4±1,6
СD4+ЛФ,%	35±1,5	33,8±2,0	33,3±1,6	34,2±1,4
СD8+ЛФ,%	25±2,8	24,7±1,5	24,9±1,4	24,2±1,4
ИРИ	1,7±0,4	1,5±0,2	1,5±0,2	1,5±0,12
СD 16+ ЛФ,%	13,8±0,4	15,2±1,9	15,3±1,2	14,4±1,5
CD7+ЛФ,%	69,4±2,4	73,8±2,1	76,5±1,0*	78,3±1,67 **
CD50+ЛФ,%	80,2±4,31	61,0±14,5	41,3±17,5**	61,5±17,9
СD38+ЛФ,%	35,3±1,1	52,4±4,1***	49,2±2,3**	55,7±3,8***
CD54+ЛФ,%	11,3±1,82	33,0±3,6***	33,2±3,6**	23,7±2,8# 2 ***
HLA-RЛФ,%	15,6±2,3	20,7±1,1*	22,0±1,9*	19,4±1,8
СD 11b+ЛФ,%	17,3±0,9	26,2±2,8**	25,1±2,6**	25,9±2,4**
CD71+ЛФ,%	8,54±0,76	7,6±1,6	5,1±1,3**	6,65±2,5
СD20+, ЛФ,%	7,8±2,3	10,0±0,8	11,5±0,7	10,8±0,9
СD23+ ЛФ,%	6,5±0,5	5,7±0,7	7,6±1,3	6,4±1,0
IgA	90,7±10,7	89,6±12,8	95,3±11,3	111,6±17,4
IgM	105,3±4,6	182,3±13,9 ***	184,5±12,9 ***	218,2±16,8 ***
IgG	1075±118,3	1088,9±70,4	1218,3±58,5	1354,7±104,4 # 2
ЦИК3,5%	9,3±0,6	5,4±1,8 *	16,5±5,5# 1	8,0±2,3 5
ЦИК5,5%	11,4±1,9	31,6±5,0 ***	44,5±8,1***	34,4±4,6***
ЦИК7,5%	68,1±7,3	91,3±12,05	126,0±20,9 **	113,6±18,2 **
Фа, %	2,4±1,3	0,9±0,3	1,3±0,4	0,9±0,5
Фп, %	87,5±4,6	87,8±1,7	84,7±1,3	87,1±0,9
НСТ спонт	8,8±1,7	28,7±3,9***	33,0±9,7 **	30,0±9,2 **
НСТ стимул	25,6±7,2	66,8±3,3 ***	66,8±7,3***	62,2±5,9*

Примечание: * статистически значимые различия с показателя контрольной группы: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001; # статистически значимые различия между сроками заболевания: # - p<0,05; ## - p<0,01; ### - p<0,001

# 1 – 1 и 2 неделя заболевания; # 2 - 1-3 неделя заболевания; # 3 – 2 и 3 неделя заболевания.

Согласно литературным данным, наиболее патогенными для организма являются мелко- и среднемолекулярные ЦИК, длительная циркуляция которых в крови даже при незначительном повышении, ведет к отложению их в тканях, повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов, что в свою очередь приводит к нарушению микроциркуляции крови и закупорке сосудов, а также повреждению и некрозу тканей.

При изучении нейтрофильного фагоцитоза оценивались 3 этапа фагоцитарной реакции – определение адгезии (Фа), поглощения (Фп) и метаболическая переваривающая активность в НСТ – тесте спонтанном и стимулированном. Функция адгезии имела тенденцию к снижению во все периоды обследования. Функция поглощения оставалась в пределах нормальных значений. Метаболическая активность нейтрофилов в спонтанном и стимулированном НСТ – тесте была значительно повышена во все сроки обследования (р≤ от 0,0001 до 0,003) с сохранением резервных возможностей.

Заключение: Таким образом, клинические проявления ПСТ у детей данной возрастной группы в разгар заболевания характеризуются наличием синдрома интоксикации, экзантемы, поражением желудочнокишечного тракта, увеличением размеров печени и селезенки. В крови отмечается повышение СОЭ, общего количества лейкоцитов, за счет нейтрофилов и показателей поражения печени.

Изменения в иммунном статусе коснулись в первую очередь лимфоцитов с активационными маркерами, гуморального иммунитета и фагоцитоза, данные показатели не достигали нормальных значений к моменту выписки детей из стационара.