Клинико-эхокардиографический профиль пациентов, перенесших пневмонию COVID-19, через год после выписки в зависимости от глобальной продольной деформации левого желудочка



COVID-19 имеет широкий спектр сердечных проявлений в ходе острой фазы заболевания. В частности, повышенный уровень тропонина колеблется от 8 до 28%, однако признаки явной систолической дисфункции миокарда при этом выявляются редко, гораздо чаще определяется субклиническая дисфункция миокарда в виде снижения глобальной продольной деформации левого желудочка (ЛЖ) (LV GLS, left ventricular longitudinal strain) – в период госпитализации ее демонстрируют до 80% пациентов [1]. Было доказано, что LV GLS является сильным независимым предиктором смертности в госпитальном периоде [2] и, следовательно, может иметь решающее значение для выделения группы риска при последующем наблюдении. Мы представляем первые данные, касающиеся отдаленных последствий действия новой коронавирусной инфекции на сердечно-сосудистую систему через год после выписки из стационара. Ранее мы установили, что у лиц, перенесших пневмонию COVID-19, через год после выписки из стационара LV GLS и параметры деформации апикальных и частично средних сегментов миокарда ЛЖ демонстрируют отрицательную динамику в сравнении с данными, полученными через 3 мес. после выписки [3]. Необходимо изучить частоту и клиническое значение поражения миокарда в отдаленные сроки после заболевания. Для этого мы сравнили результаты обследования пациентов, разделив их на группы в зависимости от величины показателя LV GLS через год после выписки.

Цель: сравнить клинические и эхокардиографические показатели лиц, перенесших доказанную пневмонию COVID-19, в зависимости от величины глобальной продольной деформации ЛЖ (LV GLS) через год после выписки.

Материал и методы

Исследование представляет собой промежуточный этап «Проспективного наблюдения пациентов, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию», соответствует этическим стандартам Хельсинкской декларации с поправками 2000 г. и «Правилам клинической практики в Российской Федерации», 2003 г. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом – № 159 от 23.07.2020 г., зарегистрирован в международном реестре клинических исследований (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04501822). Набор пациентов осуществлялся с апреля 2020 г. по июль 2021 г. Все обследованные дали письменное информированное согласие на участие. Критерии включения: документированный диагноз COVID-19-ассоциированной пневмонии, желание пациента участвовать в наблюдении. Критерии невключения: хронические заболевания в стадии обострения, в анамнезе онкологические заболевания длительностью менее

5 лет, туберкулез и другие заболевания, сопровождающиеся пневмофиброзом, ВИЧ, гемодинамически значимые пороки сердца, хронические гепатиты. Критерии исключения: неудовлетворительная визуализация при эхокардиографии (ЭхоКГ), дилатационная, рестриктивная и гипертрофическая кардиомиопатия, беременность, выявленные за период наблюдения, онкологические заболевания, отказ от участия. Исключены 13 пациентов: 3 по беременности, 2 в связи с отъездом на вахту в другой регион, 2 в связи с выявленными после 1-го визита онкологическими заболеваниями, 6 отказались от участия в связи с нежеланием проходить компьютерную томографию (КТ) легких в динамике. В исследование включены 116 пациентов, перенесших доказанную пневмонию COVID-19, через 3 мес. ± 2 нед. после выписки из стационара, в возрасте от 19 до 84 лет (средний возраст – 49,0 ± 14,4 года), из которых 50,4% мужчины. Характеристика общей группы обследованных до разделения на подгруппы, методология и ограничения исследования описаны нами ранее [3].

Данные о госпитализации получены из выписок из историй заболевания. Тяжесть поражения легких оценивали в соответствии с действующими рекомендациями [4], анализировали максимальный объем поражения легких. По данным КТ, при госпитализации у 31,3% пациентов отмечались поражения легкой степени, у 33,3% – среднетяжелые, у 29,3% – тяжелые, у 6,1% – критические. Лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) прошли 14,2% пациентов. Через год после выписки всем обследуемым проводилась КТ легких, ЭхоКГ с использованием ультразвуковой диагностической системы экспертного класса Vivid S70. Данные ЭхоКГ проанализированы на рабочей станции IntelliSpace Cardiovascular с программой TomTec (Philips, США). Линейные размеры полостей и толщины стенок сердца, объемы камер, систолическую функцию желудочков оценивали в соответствии с рекомендациями с учетом гендерных различий и индексации к площади поверхности тела [5]. Для расчета пикового систолического давления в легочной артерии (рСДЛА) суммировали пиковый градиент давления трикуспидальной регургитации и давление в правом предсердии, оцененное по методу C. Otto и соавт. [6, 7]. Параметры глобальной и сегментарной продольной миокардиальной деформации ЛЖ изучены у 80 обследованных с оптимальным качеством визуализации. Показатели продольной деформации ЛЖ оценивали в записи в режиме AFI (Automatic Functional Imaging) [5, 8]. Нижней границей нормы считали значение глобальной продольной деформации (LV GLS) более –20% [5]. В группу 1 с нормальным LV GLS (< -20%) вошли 35 человек, в группу 2 с нарушенным LV GLS (≥ –20%) – 45 человек. Результаты обследования внесены в электронную базу

Частота снижения глобальной продольной деформации ЛЖ в отдаленные сроки после заболевания составила 57,5%. Средние показатели LV GLS в группе 2 были значимо хуже, чем в группе 1 (–17,6 ± 1,9 против –21,8 ± 1,2%; р < 0,001).

Обсуждение

При оценке правых отделов сердца в группе 2 были выявлены структурные отличия ПЖ: площадь, поперечные размеры и индексы сферичности ПЖ были больше, чем в группе 1. При этом и показатели систолической функции ПЖ в группе 2 были хуже, что выражалось в более низкой фракции изменения площади ПЖ и более низкой скорости S› трикуспидального кольца. Показатели диастолической функции ЛЖ в группе 2 также были хуже, о чем говорят меньший объем опорожнения ЛП и более низкая скорость фиброзного кольца митрального клапана е‘. Интеграл линейной скорости потока в ВТЛЖ, отражающий его насосную функцию, также был ниже в группе 2 в сравнении с группой 1. Несмотря на то, что в этой группе индексы конечно-диастолического размера (КДР) и длины ЛЖ были меньше, значимых различий по ФВ ЛЖ мы не получили.

Согласно данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), частота снижения показателя общей продольной деформации у реконвалесцентов после COVID-19 увеличивается с 2% ранее 3 мес. от окончания заболевания до 30% в период от 3 до 6 мес. [9]. Аналогичные цифры были получены S. Mahajan и соавт. при трансторакальной ЭхоКГ через 1–1,5 мес. после выписки: снижение LV GLS наблюдалось у 29,9% со средним значением – 19,7 ± 4,6% [10]. Полученная нами частота снижения LV GLS в отдаленные сроки после заболевания составила 57,5%, что значительно превышает данные S. Mahajan и соавт., а также частоту ухудшения LV GLS при МРТ [9]. Однако следует отметить, что такое сравнение является достаточно грубым – и в силу низкой сопоставимости клинических характеристик пациентов (не у всех наблюдаемых S. Mahajan и соавт. течение COVID-19 было симптом-ным, тогда как все наши пациенты прошли стационарное лечение и имели подтвержденный диагноз пневмонии), и из-за разных сроков наблюдения после заболевания (в работе S. Mahajan и соавт. – через 1–3 мес., в нашем исследовании – через 12 мес.).

Среднее значение LV GLS у наших пациентов (общая группа до разделения) через 3 мес. после выписки составило –20,3 ± 2,2% и в динамике через год значимо ухудшилось в сравнении с данными обследования через 3 мес. после выписки (–20,3 ± 2,2 против –19,4 ± 2,7%; р = 0,001) [3]. В наблюдении китайских коллег 46 перенесших COVID-19 пациентов значение LV GLS через 3 мес. после выписки составило –26,6 ± 4,4% [11], что лучше полученного нами, несмотря на более старший возраст китайских пациентов (59 ± 13 лет) и более частое их нахождение в ОРИТ (18,9%). Вклад в различия результатов наших исследований могло внести различие вендоров [12] – коллеги пользовались системой Philips Medical Systems, Andover, MA, USA.

Когортное проспективное наблюдение ECHOVID-19 92 пациентов M.C.H. Lassen и соавт. через 2 мес. после госпитализации в сравнении с госпитальными данными не выявило значимого улучшения показателя LV GLS (–17,4 ± 2,9 vs –17,6 ± 3,3%; р = 0,6) [13] . Это хуже значений, полученных нами, что, возможно, объясняется тем, что пациенты датского наблюдения были значительно старше –62,5 ± 12,1 года.

Одноцентровое наблюдение 40 пациентов в Нидерландах F.M.A van den Heuvel и соавт. в течение 4 мес. после выписки из стационара в сравнении с данными госпитализации выявило тенденцию к увеличению LV GLS (–18,5 vs –19,1%; p = 0,07). Положительная динамика, возможно, объясняется тем, что исследуемая когорта была хотя и старше наших пациентов, но с меньшей ко-морбидностью [14] . Однако полученные коллегами величины также не достигают нормальных значений.

В целом при анализе данных литературы по вопросу деформации миокарда в восстановительном периоде после COVID-19 обращает на себя внимание отсутствие единого подхода к формированию дизайна исследований, что закономерно приводит к разнородности обследованного контингента и трудностям в сопоставлении результатов различных исследований. Однако очевидно, что пациентам, у которых даже через год после перенесенной пневмонии выявлено снижение LV GLS при сохранной ФВ ЛЖ, требуется тщательное наблюдение для профилактики развития или своевременного выявления в будущем таких состояний, как сердечная недостаточность, дисфункция ЛЖ или аритмия.

Полученные данные говорят о необходимости дальнейшего изучения сердечно-сосудистого статуса переболевших пневмонией COVID-19 с увеличением числа наблюдений, проведением субгруппового анализа для выявления предикторов нарушения деформационных свойств миокарда с учетом проводимого в остром периоде заболевания лечения, влияния сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и т. д.

Выводы

Угнетение LV GLS через год после пневмонии COVID-19 выявлено у 57,5% при нормальной ФВ ЛЖ. В группе с нарушенным LV GLS преобладали мужчины, чаще выявлялась ИБС в сочетании с АГ, а показатели диастолической функции ЛЖ были хуже в сравнении с группой с нормальным LV GLS. Патогенез нарушений LV GLS в отдаленном периоде после COVID-19 остается предметом последующего изучения.