Клинико-экспертные основания оценки способности осуществления родительских прав у женщины с биполярным аффективным расстройством (описание клинического случая судебной психолого-психиатрической экспертизы)

Основными аспектами представляемой ниже публикации является анализ эффективности судебной психолого-психиатрической экспертизы на примере конкретного случая исследования в рамках гражданского судопроизводства.

Дефиницию возможностей осуществления гражданских и, в частности, родительских прав по возрастным категориям граждан Республики Болгария (РБ), опираясь на текст соответствующего Закона РБ, можно представить как способность физического лица (гра- жданина) приобретать права и принимать на себя обязательства по личным действиям, создающим возможность к самореализации определенных прав и определенных обязанностей, предполагающих наличие некоторых умственных и физических способностей. Предполагается, что такая способность наступает с достижением гражданином возраста 18 лет, в котором человек становится полностью трудоспособным [6, с. 248–249].

В статье 2 Закона Республики Болгария «Законът за лицата и семейството» указано, что «В возрасте 18 лет люди становятся полностью и вполне способными своими действиями приобретать и использовать свои права» [11]. Одним из таких гражданских прав является осуществление родительских прав.

Указание на необходимость наличия у гражданина определенных умственных и физических способностей, необходимых для осуществления им гражданских прав и обязанностей, предполагает необходимость проведения медицинской (и психиатрической, в частности) оценки статуса человека как субъекта гражданских прав и обязанностей.

При этом потребность в психиатрической экспертизе возникает в случаях, когда предметом спора является человек, не способный осуществлять свои родительские права из-за длительного физического или психического заболевания, вследствие которого поведение родителя представляет опасность для личности, образования, здоровья или имущественного положения ребенка (статья 131 упомянутого выше Закона).

В целом текст Закона содержит конкретные основополагающие принципы и рамки, которые необходимо учитывать при проведении экспертного исследования. Отметим, что экспертиза лиц с диагнозом психических заболеваний требует применения прежде всего к пациентам с длительным течением психического заболевания, которое может являться причиной и основанием для патологического расстройства способности осуществления родительских прав. Кроме того, необходимо раскрыть психологическую информацию о характере и тяжести симптомов такого расстройства и их влияния на неполностью (неисключительно) предусмотренный Законом определенный набор психических качеств, позволяющих гражданину нести гражданскую ответственность. Экспертная оценка должна учитывать не только психологически и глобально специализированный интеллектуальный потенциал личности, который определяет поведение, представляющее либо не представляющее «опасность для личности, образования, здоровья или имущественного положения ребенка».

Особенности правового определения способности осуществления родительских прав и обязанностей при относительно обособленных психиатрических проявлениях требуют учета различных мнений экспертов. Некоторые психические расстройства могут создать невыносимые условия для воспитания детей (например, хронический алкоголизм, тяжелые расстройства личности и психопатоподобные синдромы и др.). Однако иногда и сформировавшиеся в результате психоза изменения психической деятельности и личностных черт (например, последствия первого эпизода шизофрении, посттравматические и эпилептические изменения личности) не могут существенно повлиять на способность человека любить и проявлять преданность, тепло, заботу и внимание к своим детям, которую они не могут получить от родственников и незнакомых людей.

Анализ описанной выше законодательноправовой базы и теоретических разработок показывает, что от участвующих в судебной психолого-психиатрической экспертизе специалистов требуется профессиональная клиническая и экспертная компетентность. В связи с этим приведем пример показательного, на наш взгляд, случая.

ОПИСАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И КЛИНИЧЕСКИХ ПРЕДПОСЫЛОК ЭКСПЕРТИЗЫ

Гражданка Болгарии, М.Б.Х., женщина, возраст 27 лет, разведена. Родилась первым ребенком в семье с двумя детьми. При рождении вес 2000 граммов, вынесены диагнозы недоношенности и ателектаз легких. По словам матери, М.Б.Х. говорить начала вовремя. Однако ходить начала только в возрасте около двух лет, вследствие того, что был вынесен диагноз спастического нижнего парапареза, по поводу которого были проведены активное лечение и реабилитация. Эта реабилитация проводилась при обучении в школе г. Тузла с 4 до 8 класса включительно, что привело к значительному улучшению двигательной функции. Получила среднее образование со средним баллом общей успеваемостью 4.50. Некоторое время работала швеей, но по настоянию родителей ушла с этой работы и стала помогать им в домашнем хозяйстве. В 2011 году вышла замуж и переехала жить в другую деревню, в семью супруга, где в 2012 году родила мальчика. С конца мая 2012 года живет в семье родителей после развода с мужем. При этом отец ребенка самовольно оставил его проживать с собой. На описываемый в статье момент назначена судебно-психиатрическая экспертиза по поводу определения родительских прав и определения места жительства ребенка, инициированная М.Б.Х. Районным судом первой инстанции за ней признаны родительские права.

Описание хода заболевания:

Со слов матери, осенью 2006 года без всякой причины М.Б.Х стала грустить, объясняя это головной болью. Появились нервные тики, имевшие, по словам больной, локализацию в области лица, однако описать детально их не может. Отказывалась от пищи, похудела на 13 кг (раньше весила 60 кг при росте 155), страдала бессоницей. Однажды после выполнения сельскохозяйственных работ вошла в ванную комнату, чтобы помыться, закрылась и начала кричать, что не хочет выходить из нее, начала тереть нос и не могла ответить на вопрос, почему она его трет.

Первая госпитализация 2 октября 2006 года в женское психиатрическое отделение.

Анамнез : «...с 04.09.2006 г. без причины стала неспокойной, плакала, появились движения потирания носа, вплоть по повреждения кожи. Закрыласъ в ванной, говорила сама с собой, плакала, не спала. Отмечались подъемы температуры до 38 °С. После осмотра психиатром было отказано в госпитализации в городе С. из-за отсутствия направления из лечебного учреждения по месту жительства. Выписаны успокаивающие лекарства. Стала более спокойной, но стала рассказывать, что имеет шестое чувство. После посещения ходжи¹ стала спокойнее. Рассказала также, что в школьные годы испытывала притеснения со стороны учеников. Однако по истечении трех дней стала снова неспокойной и часто плакала…»

Психический статус: «Явное психомоторное напряжение. Дезорганизированное поведение и речь (с проявлениями манерности и чудаковатости в поведении). Некритична к ситуации. Отмечаются многочисленные вербальные галлюцинации комментирующего и императивного характера. Процесс мышления ускоренный, с элементами разорванности и бреда воздействия. Эмоционалъно-лабильная, с неадекватным аффектом...»

Течение заболевания: В начале госпитализации получала лечение Клопиксолом и Диазепамом в адекватных дозах. Пациентка была очень неспокойна, активная, разорвала простыни. Речемыслительные процессы напоминали «словесную окрошку», налицо были также гебефренные симптомы. В поведении пациентки наблюдались элементы кататонного возбуждения с проявлениями манерности и импульсивности в действиях. В терапию был добавлен Халдол в адекватной дозе. За короткое время психотические проявления начали редуцироваться. Была продолжена терапия Рисполептом, Депакином хроно и Диазепамом. Пациентка была включена в группы психо-и трудотерапии. Стала более спокойной, но поведение в определенной мере определялось под влиянием содержания активной психотичной продукции. До конца периода госпитализации отмечались легко выраженные проявления парамимии и пара-тимии.

Выписана 20.10.2006 г. с дифференциальным диагнозом «Болезнь Блейлера» (Параноидная шизофрения) и рекомендацией продолжительного амбулаторного лечения.

Повторная госпитализация спустя 6 дней в это же отделение:

Анамнез : «...Спустя несколько дней после выписки состояние пациентки снова ухудшилось: появилось психомоторное возбуждение, беспричинный смех, бессвязная речь...»

Психический статус : «Психомоторное возбуждение. Поведение и речь дезорганизированное. В беседе смеется без причины, вне контекста беседы. Контактная. К проявлениям болезни некритична. Сообщает сведения о наличии обильных псевдогаллюцинаций комментирующего и императивного характера. Речемыслительная деятельность с проявлениями разорванности мышления, в содержании высказываний обнаруживается наличие идей отношения и воздействия параноидного характера. Эмоционально лабильна, с элементами паратимии. Волевая сфера – без качественных расстройств. Память и интеллект – в пределах нормы.

Течение заболевания: Проводилось лечение Рис-полептом, Депакином и Диазепамом в адекватных дозах. Выраженное психомоторное возбуждение с гебеф-ренными симптомами. В поведении пациентки наблюдались элементы кататонного возбуждения в виде манерности и импульсивных действий. На фоне лечения постепенно стала более спокойной, с уравновешенным поведением. В беседе о переживаниях и проявлениях психотического характера не сообщала. Критического отношения к проявлению своей болезни не обнаруживает. В связи с появлением в клинической картине экстра-пирамидной симптоматики в медикаментозную добавлен Акинетон.

Выписана с диагнозом «Параноидная шизофрения. Галлюцинаторно-параноидный синдром с гебефренны-ми симптомами».

Третья госпитализация 27.11.2007 г. в психиатрическое отделение при МБАЛ2* города С.

Анамнез : «Прошла лечение в психиатрической клинике ... Выписана с рекомендацией продолжительного амбулаторного лечения Рисперидоном, Депакином, Диазепамом и корректором. Родные сообщают, что стала безынициативной, не выходила из дома, целыми днями лежала, заметно ограничила контакты с окружающими. В апреле 2007 г. врачебно-трудовой экспертной комиссией установлена утрата трудоспособности (60 % нетрудоспособности). По словам родителей, на протяжении около 2 недель то была неспокойна, то смотрела в одну точку. Не выходила из дома, не общалась, нуждалась в постоянном напоминании о необходимости принятия пищи и в одежде…»

Психический статус: « Психомоторно спокойна, парамимична. Контактна, говорит тихим, монотонным голосом. Без адекватного визуального контакта. Ориентировка всех видов сохранена. Наличие продуктивной симптоматики отрицает, но своим поведением создает впечатление о наличии слуховых галлюцинаций (периодически засматривается, заслушивается). Речемыслительная деятельность протекает в медленном темпе, ассоциативно бедная. Гипобулична, паратимна, со сниженным эмоциональным резонансом. Пробы на память и интеллектуальные функции выполняет в ситуации болезненной заторможенности.

Проводилось лечение Рисперидоном, Бипериденом, Клоназепамом.

В целом за период пребывания в больнице были характерны спокойствие, паратимность, аутистичность, безынициативность. Ведущей являлась негативная симптоматика. Приступы возбуждения не регистрировались».

Выписана без существенного улучшения с диагнозом «Параноидная шизофрения с устойчивым дефицитом».

Четвертая госпитализация 27.05.2008 г.– 13.06.2008 г. в психиатрическое отделении при МБАЛ г. С., по поводу двухмесячной аменореи.

Анамнез : «...Ухудшение самочувствия в связи с увеличением массы тела и наступившей аменореей... По объективным данным, после первого психотического приступа (2 года тому назад) стала медлительной, безынициативной, аспонтанной, изолировала себя от отношений с окружающими.

Психический статус: Психомоторно спокойна, с мимически неподвижным лицом, парамимична. Говорит тихо, монотонно, избегает зрительного контакта. Все виды ориентировки не нарушены. Галлюцинаторной симптоматики не обнаруживает. Речемыслительный процесс характеризуется медленным темпом протекания, ассоциативной и тематической бедностью, аспон-танностью содержания. Отмечается субъективная мало-ценность переживания аменореи, сужение круга интересов и безынициативность. Сохраняется гипобуличность, аутистичность, паратимность, притупление эмоционального резонанса. Характеристики памяти и интеллекта проявляются с патологической заторможенностью.

В связи с гиперпролактинемией и повышенным весом лечащими врачами был избран селективный препарат для поддерживаюшего лечения, и, дополнительно, после консультации кардиолога программа лечения дополнена Зелдоксом.

Во время пребывания в отделении в поведении пациентки доминировала негативная симптоматика: стремилась оставаться одна в палате, по отношению к требованиям была пассивно послушна, инертна. Эпизодически регистрировались проявления парамимии и пара-тимного смеха, была недоступна в отношении вопросов об актуализации как вербальных псевдогаллюцинаций, так и резидуальных параноидных идей отношения и феноменов магического содержания. Практически не вербализует своих переживаний, эмоционально притуплена».

Выписана с диагнозом «Параноидная шизофрения. Непрерывное протекание с устойчивым дефицитом, без существенного улучшения», с ведущий негативной симптоматикой по типу «изменения личности с регрессом».

Запись в ЛАК ³ … « 29.02.2012 г.: Живет с мужем в деревне с марта 2011 года. 12.02.2012 г. родила мальчика. На протяжении недели после возвращения домой плохо спала; считала, что слышит детский плач; днем напряжена и тревожна; стала сензитивной, периодически – раздражительной и вспыльчивой, в таком состоянии разбрасывает вещи по дому.

Объективно: Сензитивный синдром. Назначена терапия: Зелдокс, Диазепам на ночь и Хлорпротиксен».

Госпитализация 25.05.2012 г. – 08.06.2012 г. в психиатрическое отделение при МБАЛ г. С.

Анамнез: « ...Приехала с родителями. Шесть месяцев тому назад родила ребенка и продолжила лечение Зипразидоном, которое приостановила во время беременности. За неделю до поступления стала неспокойной, раздражительной, конфликтовала с родными, появилась быстрая речь, переходящая в крик, вплоть до непрерывной крикливости, бессонница. В связи с этим супруг привез пациентку в дом ее родителей на посто- янное жительство. При осмотре в приемном покое отделения установлен синдром мании с идеями самоценности семейного плана, без формирования параноидной систематизации.

Психический статус: Напряжена, речь громкая, в форме крика, одергивает и прерывает высказывания родителей, но обнаруживает сотрудничество с медицинскими специалистами. Полностью и верно ориентирована в происходящем и собственной личности. Галлюцинаций не обнаруживает. Речемыслительный процесс протекает в ускоренном темпе, с сохранением правильной структуры высказываний. В их содержании раскрывается слегка завышенная самооценка, с едва уловимыми параноидными суждениями, без их систематизации. Настроение преимущественно дисфорическое. (...) На фоне медикаментозной терапии быстро наступило нейролептическое подавление психопатологической симптоматики с редуцированием психомоторного возбуждения. Постепенно наступило улучшение сна, аппетита, восстановился волевой контроль, наблюдалась дезактуализация параноидных и мегаломанических идей».

Выписана с диагнозом «Параноидная шизофрения. Эпизодическое протекание с устойчивым дефицитом», в начале стадии ремисии с рекомендацией продолжения лечения Конвулексом, Клопиксолом и Акинестатом.

Последняя госпитализация с 01.02.2013 г. – 08.02.2013 г. в психиатрическое отделение при МБАЛ г. С.

Анамнез: «Поступила по направлению Врачебнотрудовой экспертной комиссии для нового обследования в связи с неявкой пациентки в установленный срок для прохождения переосвидетельствования. После последней госпитализации в мае 2012 года живет вместе с родителями, разведена, но в настоящее время участвует в судебной процедуре по определению родительских прав и места жительства ребенка. Получает лечение Клопик-солом и Карбамазепином. (...) При обследовании и беседе проявлений продуктивной и параноидной симптоматики не обнаруживает. Доминирующими проявлениями являются симптомы эмоционально-волевого изменения личности...

Психический статус: Психомоторного возбуждения не проявляется, сотрудничает при клиническом исследовании, улыбается, поведение и жесты с признаками инфантильных манер и мимики. Полностью ориентирована в себе и происходящих событиях. Галлюцинаторной симптоматики не выявляется. Речемыслительный процесс протекает в ускоренном темпе, с правильной структурой речевых высказываний. В содержании суждений улавливается слегка завышенная самооценка, формальная критичность по поводу последнего психотического эпизода, но с очевидно уловимой легкой недооценкой факта его наличия. Эмоциональный фон слегка гипертимный (...). Во время пребывания в отделении была преимущественно спокойна, без каких-либо проявлений продуктивной симптоматики и мотивационно-поведенческих проявлений параноидного типа. Наблюдалась ремиссия ранее регистрировавшейся психопатологической симптоматики с признаками изменения личности на фоне поддерживающего лечения нейролептиками с удовлетворительным противорецидивным и стабилизирующим эффектом.

Выписана с диагнозом «Параноидная шизофрения. Эпизодическое протекание с устойчивым дефицитом» с рекомендацией продолжения лечения Неуротопом, Кло-пиксолом и Акинестатом.

ОПИСАНИЕ СУДЕБНОГО ПСИХОЛОГОПСИХИАТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО ЕГО РЕЗУЛЬТАТАМ Психический статус по время судебнопсихиатрического освидетельствования. Психомоторно спокойная, в начале интервью ситуативно внутренне напряжена, но в его ходе постепенно успокаивается. Приветливая, имеет опрятный вид. Осуществляет и поддерживает хороший вербальный контакт. Ориентированность всех видов сохранена. Критична. Галлюцинации не обнаруживаются. Процесс мышления апсихо-тичный, нормальный по темпу, структуре. Поведение с адекватным аффектом и с нормальной кинезией. Характеристики памяти и интеллекта соответственно возрасту, образованию и социальному опыту.

Результаты первичной экспертной оценки потребовали стационарного наблюдения в женском психиатрическом отделении МБАЛ г. В., госпитализация в которое была выполнена с согласия М.Б.Х. и ее родителей.

Во время интервью при поступлении в отделение М.Б.Х. рассказала следующее: «Чувствую себя хорошо, но мне не хватает ребенка. Мне его жаль. Есть у меня и настроение и энергия, есть и аппетит, хорошо сплю. В 2006 году не было аппетита, весила 47 кг, тогда не могла спать. Сама не знаю, почему закрылась в ванной, кричала, грустила, плакала, не спала. Все помню. Только один раз я слышала голос, который не был настоящим. После родов в ванной слышала плач ребенка и подумала, что это плачет мой малыш. Нет, никогда я не слышала никакие голоса. В первый раз в больнице рассердилась на родителей, что они меня оставили там и поэтому порвала простыни, перевернула кровать. Нет, и тогда я не слышала никакие голоса. (...) Заботилась о ребенке, принимала Зелдокс и мне очень хотелось спать, но я все же заботилась о нем. Не знаю, что со мной…»

Во время пребывания в психиатрическом отделении с целью диагностического уточнения статуса М.Б.Х. было проведено психологическое исследование клиническим психологом.

Заключение по результатам психологического исследования

В ходе исследования М.Б.Х. сообщает информацию о себе и своем опыте, эмоциональная экспрессия преимущественно ограниченная, в статической ситуации обследования и после периода адаптации к исследованию эмоциональное выражение стало положительным. Выполняя инструкции, работала медленно и методично, признаков усталости не наблюдалось.

Обобщенные данные схемы исследования:

Основные характеристики исследованных когнитивных процессов и интеллекта определялись с помощью классических экспериментально-психологических методик.

Внимание: сниженные (относительно средних значений по методикам) способность концентрации и устойчивости внимания, нарушены переключаемость и распределение внимания.

Память: слуховая вербальная память (по результатам пробы А.Р. Лурия) с фиксацией и сохранением в норме возрастания кривой по типу теста Бентона. Подэкспертная не делает ошибок в репродукции при выполнении теста, пытается воспроизвести стимулы подробно с максимально возможной точностью .

Мышление. Осуществляет операции логического анализа низкого уровня сложности и очень хорошо выполняет задания, требующие использования логических операций конкретного характера. Обнаруживает медленный темп психической деятельности, трудности вра-батываемости и обучения новым навыкам. Не установлено никаких патопсихологических доказательств психических расстройств в осуществлении логикомыслительной деятельности и формировании ассоциативной стороны мышления.

Интеллект. Интеллектуальный уровень по результатам исследования теста Rаven–72 IQ балла (низкий интеллект, что соотносится с образовательным и социальным уровнем пациентки). Снижение уровня визуального контроля за процессом и результатами исполнительской и умственной деятельности. При выполнении заданий усваивает новые базовые знания и обретает определенный опыт преимущественно за счет сохранной памяти.

Психологическое исследование личности проводилось с помощью анкетирования по личностной методике MMPI (краткая форма) и использования проективных тестов Розенцвейга, Люшера, Varteg, а также стресс-теста.

Краткая форма MMPI. Профиль по оценочным шкалам L, F и К отражает наличие личностных черт, характерных для людей с примитивной психической организацией, недостаточным самопониманием и низкой способностью к адаптации. При этом личностное реагирование на обследование может иметь отклоняющийся от нормальных реакций личности характер, при том, что испытуемая благоприятно воспринимает себя или сознательно скрывает свои недостатки и актуальные конфликты. Значения результатов обследования по клиническим шкалам находятся в диапазоне 55–67 T-баллов, что соответствует стандартным нормативным значениям.

По результатам исследования по проективным тестам обнаруживает хорошие возможности анализа проблемных жизненных ситуаций, устанавливать адекватные, хотя и примитивные взаимосвязи с гибкой и мобильной их системой, выдает хороший эмоциональный резонанс на окружающие события, активную жизненную позицию по защите своих интересов. При решении проблемных ситуаций в жизни реализует преимущественно примитивные стратегии, проявляющиеся вариантом пассивного ожидания действий других лиц по решению имеющихся проблем, способность проявлять инициативу и руководить своей деятельностью лишь в отношении реализации своих базовых потребностей, связанных с ее образом жизни. Способна организовать решение задач удовлетворения своих основных потребностей в повседневной жизни, выполнять простые виды деятельности, при которой требуется хорошее ее планирование и контроль каждого шага поведения.

Может анализировать свои имеющиеся проблемы и найти простые, но адекватные их решения. Обладает базовыми навыками общения в ее сохранившемся непосредственном окружении и сохраняет элементарные контакты на более высоком уровне окружения, которые способна использовать для защиты своих интересов и удовлетворения потребностей своих дружеских отношений. Среди черт характера доминируют простота, примитивизм и изменчивость, обнаруживает тенденцию оказывать влияние на руководство других и руководить самой, дружелюбие и, в то же время, появляется недооценка намерений других лиц в случае более сложных отношений и конфликтных ситуаций. Владеет основным потенциалом своего интеллекта и социальных навыков в достаточной мере, чтобы организовать свою собствен- ную внутреннюю жизнь, заботиться о себе, управлять основными направлениями своей деятельности и решать свои финансовые проблемы.

Обобщенные данные анкетирования и проективных методов описывают личность с примитивным типом структуры, но с положительной социальной жизненной позицией и отношением к жизни, ограниченным диапазоном эмоционального реагирования, низкой интенсивностью аффекта, способностью к формированию соответствующих ситуации исследования взаимосвязанных положительных и отрицательных эмоций.

Заключение психологического исследования. По результатам психологических исследований отмечаются незначительные колебания работоспособности, отсутствие патопсихологических признаков расстройств мыслительных операций, сохранность процессов памяти, снижение интеллектуального функционирования, которые согласуются с имеющимся у подэкспертной социальным опытом и образовательным цензом. Не получены данные о хронических изменениях личности, способных нарушить когнитивные процессы, психическую деятельность в целом и личностное функционирование. Перенесенный в прошлом эпизод психотических нарушений не привел к изменению базовых структур личности М.Б.Х. и ее способностей. В настоящее время отмечается стадия стабилизации и ресоциализации.

Специализированной судебно-экспертной комиссией Второго психиатрического отделения МБАЛ «Света Марина» г. Варна 20.03.2013 года рассматривались вопросы ранних этапов заболевания М.Б.Х., его динамики и актуальное психическое состояние М.Б.Х. В результате обсуждения медицинской документации, материалов обширного клинического интервью и психологического исследования комиссия единодушно пришла к выводу о том, что наблюдаемые у М.Б.Х. на всех этапах течения ее заболевания симптомы соответствуют критериям биполярного аффективного расстройства. Отсутствуют какие-либо данные в пользу подтверждения диагноза параноидной шизофрении, как по состоянию на момент проведения исследования, так и в более ранний период времени. На основании такого вывода и заключения диагноз параноидной шизофрении у М.Б.Х. был снят.

О критериях и симптомах психического расстройства М.Б.Х и комментарий к его последствиям

В наиболее общем виде принято считать, что основные источники экспертных ошибок лежат в нескольких сферах [13, с. 651–658]:

• •    организационные ошибки;

• •    методологические ошибки;

• •    медицинские ошибки.

Среди последних наиболее частыми являются поверхностно собранный анамнез, неполное описание и оценка психического статуса и ригидное некритичное принятие поставленного в прошлом диагноза. Такие ошибки возникают вследствие различных групп факторов объективного, субъективного и собственно медицинского (клинического) характера.

Рассмотрим с описанных выше позиций рассматриваемый случай судебной психолого-психиатрической экспертизы.

Вышеописанный случай отвечает диагно-стичным критериям депрессивного эпизода в разделе F(V) «Психические и поведенческие расстройства» Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [5]. При госпитализации в женское психиатрическое отделение университетской клиники в 2006 году лечащим врачом был установлен шизофренный процесс. По высказанным во время экспертного интервью 18.03.2013 г. словам М.Б.Х. следует считать, что во время первого стационарного пребывания она уста-новочно давала неверную информацию о своем психическом состоянии и отвечала на все заданные вопросы необоснованно утвердительно. Вынесенный при выписке диагноз «параноидная шизофрения» не отвечает не только действительному ее психическому состоянию на момент госпитализации, но и не является адекватным по той причине, что этот диагноз вынесен при первичном (формально вероятно правильно либо ошибочно диагностированном) шизофренном эпизоде. По рекомендуемым МКБ-10 диагностическим критериям и тактике вынесения диагноза при первом эпизоде свое место находит так называемый «превизорный» диагноз, который в данном случае мог быть сформулирован в следующим виде: «острое шизофреноподоб-ное полиморфное расстройство». Последующие госпитализации осуществлялись в психиатрическом стационаре ближайшей к месту жительства М.Б.Х. больнице, где диагноз был принят без его ревизии и критической оценки применительно к ее новому состоянию, в том числе и ввиду того факта, что он был вынесен в университетской клинике. В этой же больнице после третьей госпитализации пациентки при ее выписке диагноз «параноидная шизофрения» был дополнен формулировкой о наличии «устойчивого (?) дефицита», что в клинической практике наблюдается чаще всего только после длительного периода протекания болезни. Вторая госпитализация в МБАЛ г. С. была по поводу побочных эффектов получаемых М.Б.Х. психофармакологических препаратов антипсихотического спектра, а именно аменореи на фоне гиперпролактинемии и повышенного веса тела. В катамне-стическом плане были зарегистрированы периоды адекватного социального функционирования пациентки, несмотря на вынесенный тяжелый диагноз инвалидизирующего псхи- ческого расстройства. В этот период М.Б.Х. вышла замуж, забеременела и в течение всей беременности не получала противорецидивного лечения и находилась в стабильном психическом состоянии. Следует отметить, что за этот период не обращалась за специализированной медицинской помощью, поэтому, вероятно, в медицинской документации отсутствуют сведения, доказывающие обратную гипотезу. После родов наступила декомпенсация состояния, о чем свидетельствует запись в дневнике консультации: «На протяжении недели плохо спала, слышала детский плач, днем была напряжена и тревожна, стала сензитивной, временами раздражительной и вспыльчивой, разбрасывала вещи по дому. Объективно: Сензитивный синдром». После того, как по настоянию свекрови муж М.Б.Х. забрал у нее ребенка и отправил ее к родителям, зарегистрирована госпитализация, во время которой установлен синдром мании с идеями самоотношения семейного круга, без формирования параноидной систематизации. В ходе всех описанных эпизодов болезни достаточно четко очерчиваются смешанные депрессивные эпизоды и эпизод мании, которые обосновывают постановку диагноза биполярного аффективного расстройства.

К моменту судебно-психиатрического освидетельствования и во время последнего пребывания в психиатрической клинике не было зарегистрировано никаких шизофрен-ных, депрессивных или манийных симптомов. Кроме того, следует подчеркнуть, что требования МКБ-10 четко фиксируют, что «диагноз шизофрении не следует выносить при наличии выраженных депрессивных или маний-ных симптомов, если не установлено, что ши-зофренные симптомы предшествовали появлению аффективных нарушений». Именно подобные симптомы доминировали в клинической картине М.Б.Х. при ее госпитализации в предшествовавший судебно-психиатрическому освидетельствованию период.

Одним из самых важных аргументов в пользу решения судебной экспертной комиссии являются данные психологического исследования, в ходе которого не было выявлено каких-либо патопсихологических признаков расстройств мыслительных операций (в том числе и расстройств мышления, патогномоничных для шизофренического патопсихологического синдрома, который с высокой вероятностью должен был бы сформироваться в случае клинического диагноза шизофрении с наличием устойчивого дефицита). Кроме того, не выявлены личностные изменения, которые высоковероятно могли бы сформироваться в случае относительно продолжительного (более 5 лет) формирования психопатологической симптоматики при шизофрении. В процессе патопсихологического исследования выявлены колебания работоспособности на фоне сохранности процессов памяти, некоторое снижение интеллектуального функционирования, согласующееся с социальным опытом и образовательным цензом пациентки. В целом в результатах исследования пациентки не получено данных о хронических изменениях личности и конкретных психических функций, способных нарушить когнитивные процессы, психическую деятельность в целом и личностное функционирование, описываемые в клинических и статистических классификациях в качестве диагностических критериев шизофрении.

Клинико-психологический анализ случая

Определение способности к осуществлению родительских прав и обязанностей является одной из самых актуальных проблем судебно-психиатрической и судебно-психологической экспертизы [3, 7]. Классические основы оценки способности к осуществлению родительских прав и обязанностей описаны прежде всего в связи с определением «вменяемость», применяющимся прежде всего при оценке дееспособности родителей на основе анализа адекватности и выраженности родительских чувств и гармоничности личности родителя. Психиатрическая экспертиза назначается в случаях рассмотрения дел гражданского судопроизводства, в которых предмет правового спора и сам правовой спор связаны с «имеющим и осуществляющим родительские права» лицом, имеющим длительную физическую или душевную болезнь, при которой «поведение родителя представляет опасность для личности, воспитания, здоровья или имущественного положения детей» [8, cт. 131, ч. 1].

Текст закона определяет специфические подходы и рамки экспертного заключения.

Экспертиза должна опираться на диагноз имеющегося психического расстройства.

Не всякая, а только продолжительная душевная болезнь может являться основанием для признания нарушения способности к осуществлению родительских прав и обязанностей в связи с болезнью.

Поэтому необходимо раскрытие природы и тяжести симптомов болезни, их характера воздействия, приводящих к формированию относительно специфического набора психических качеств, которые законодательно определены как способности к осуществлению родительских прав и обязанностей.

Рассматриваемый случай представляет собой пример того, что затруднения, вызванные ошибками в оценке статуса и в диагностике, могли бы привести к неправильным экспертным выводам. Вынесение диагноза шизофрении, не учитывающее диагностические указания МКБ-10 и необходимость динамического наблюдения после вынесенного превизорного диагноза, нанесло определенный вред М.Б.Х. Следование врачей ранее поставленному диагнозу шизофрении как определенной «самодоказательной данности» отражает определенную инертность врачебного мышления. Причины этого связаны с наличием побочных эффектов медикаментов, которые изменяют и в значительной степени унифицируют поведение больного. С другой стороны, любая «странность» и особенность поведения больного может быть принята за «сумасшествие» и может рассматриваться как вторично подкрепляющая этот диагноз. В описанном случае первичные симптомы невозможно верифицировать как шизофренические, персистирующие в определенный первичный эпизод заболевания, отсутствуют основания принимать наблюдаемые расстройства как шизофрению по критериям как МКБ-10, так и DSM-IV. В описании первичной истории болезни выделено, что мыслительный процесс разобщен до «словесной окрошки»4 и протекает с гебефренической симптоматикой. В поведении пациентки имеются элементы кататонной истеро-возбудимости5, импульсивности действий. Не цитируются буквально высказывания больной, при этом остаются без описания так называемые гебефренические симптомы. В катамнестическом исследовании установлено, что ранее описанная «словесная окрошка» на самом деле представляет собой «вихрь идей»6, а кататонические симптомы, в случае их наличия, являются нозонеспецифи-ческими. Особенно слабыми при прохождении экспертного клинического исследования медицинской документации являются описания так называемого «устойчивого дефици- та», который, наиболее вероятно, является проявлениями прогрессирования негативной симптоматики и нейрокогнитивного дефицита. При актуальном экспертном исследовании М.Б.Х. эмоционально адекватна, синтонна, когнитивные способности в пределах сниженной нормы, соотносимой с ее социальным и образовательным статусом. На момент экспертного исследования у пациентки установлено биполярное аффективное расстройство второго типа с гипоманийными и депрессивными эпизодами, редуцированное до стадии доброкачественной ремиссии. Определяются следующие критерии биполярного расстройства по действующей классификации МКБ-10: «Расстройство характеризуется повторяющимися (как минимум, дважды) эпизодами, при которых настроение проявления активности являются существенно нарушенными, причем такие нарушения в некоторых случаях представлены в повышении настроения и увеличении энергичности и активности (мания или гипомания), а в других – в понижении настроения, энергии и активности (депрессия). Восстановление в период между эпизодами как правило полное, картина заболевания сходна у представителей обоих полов, в отличие от других расстройств настроения. Больные, страдающие от повторяющихся эпизодов мании, сравнительно редко отличаются по семейному анамнезу, преморбидным особенностям, возрасту начала заболевания и долгосрочному прогнозу от больных, которые на фоне мании имеют редкие депрессивные эпизоды, то есть классифицируются как пациенты с биполярным расстройством (F31.8). Эпизоды мании обыкновенно начинаются внезапно и продолжаются от 2 недель до 4–5 месяцев (средняя продолжительность около 4 месяцев). Депрессия имеет тенденцию к большей продолжительности (в среднем около 6 месяцев), но редко превышает срок в один год, особенно при увеличении выборки исследования. Эпизоды обеих форм расстройств настроения часто развиваются вследствие стрессовых жизненных событий и других психических травм, по сам факт наличия или отсутствия стресса не является существенным для диагноза этого расстройства. Первый эпизод может наступить в любом возрасте – от детского до пожилого. Частота эпизодов и характеристики периодов рецидива и ремиссии во многом изменчивы, количество ремиссий имеет тенденцию снижения с течением времени, а депрессии учащаются и продолжаются намного позже периода среднего воз- раста. Расширенная комиссия экспертов после обсуждения данных анамнеза, медицинской документации, клинического психиатрического и экспериментально-психологического исследования М.Б.Х. и рассмотрения их соответствия критериям биполярного аффективного расстройства действующей классификации МКБ-10 единодушно пришла к мнению, что статус пациентки наиболее полно и адекватно соответствует этому заболеванию. Установлено, что эпизоды мании и гипомании чередовались с эпизодами депрессии и ремиссии, а ее актуальное состояние оценивается как ремиссия при биполярном аффективном расстройстве.

Специфическим разделом экспертизы являлась оценка прогноза способности к осуществлению родительских прав и обязанностей в перспективе. Тут уместно изучать факторы, неблагоприятно влияющие на возможности развития болезни и определить конкретные предложения по оценке при эвентуальной эк-зацербации или релапса заболевания применительно к решению задач судебной психолого-психиатрической экспертизы способности к осуществлению родительских прав и обязанностей.

Заключение

Диагностические оценки в процессе лечения иногда могут и часто являются полезными при проведении судебной экспертной оценки клинических случаев. В некоторых случаях они подтверждают либо дают ошибочную информацию об освидетельствуемом лице. С другой стороны, биполярное аффективное расстройство является сложным для диагностики заболеванием, имеющим различные формы и фазы протекания, при которых оценка способности к осуществлению родительских прав и обязанностей может варьировать в достаточно широких границах. Экспертиза способности к осуществлению родительских прав и обязанностей должна исследовать и уточнять данные о первичном диагнозе заболевания, его продолжительности, проявлениях и течении, характере и проявлениях психических нарушений, а также возможности прогноза и определения негативного воздействия поведения на родительские функции и обязанности [9, 10]. Эксперты исследуют и ограничивают в обоснованном заключении степень, до которой определенная болезнь влияет или может влиять на поведение конкретного лица до уровня, способного причинить вред формированию личности, нарушать его здоровье и воспитание (посредством неподходящего личного примера или недостаточного ухода за ребенком), либо его неспособности создать материальный достаток ребенку или обеспечить его необходимым имуществом.