Клинико-эпидемиологические особенности хронической сердечной недостаточности среди населения Республики Башкортостан
Автор: Закирова А.Н., Альбеева З.Р., Карамова И.М., Фахретдинова Е.Р.
Журнал: Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины @cardiotomsk
Рубрика: Организация здравоохранения и общественное здоровье
Статья в выпуске: 2 т.23, 2008 года.
Бесплатный доступ
Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых тяжелых забо леваний сердечно-сосудистой системы, вызывающим огромные потери населения трудоспособного возраста от инвалидизации и смертности. Цель. Установить этиологические факторы ХСН у пациентов, обращающихся за кардиологической помощью в лечебные учреждения Республики Башкортостан. Материал и методы. Был произведен скрининг всех пациентов, обратившихся в Республиканский кардиологический диспансер Республики Башкортостан в течение 3 месяцев (4716 человек), направленный на выявление ХСН и последующее углубленное обследование отобранных больных. Результаты. Хроническая сердечная недостаточность выявляется у трети больных, обращающихся за медицинской помощью в Республиканский кардиологический диспансер Республики Башкортостан. Хроническая сердечная недостаточность более распространена у мужчин, которые в среднем моложе женщин с ХСН. Главными причинами развития ХСН являются артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.
Хроническая сердечная недостаточность, этиология, эпидемиология, клиника
Короткий адрес: https://sciup.org/14918853
IDR: 14918853
Текст научной статьи Клинико-эпидемиологические особенности хронической сердечной недостаточности среди населения Республики Башкортостан
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и неблагоприятных заболеваний сердечнососудистой системы [1]. Потери населения трудоспособного возраста от инвалидизации и смертности из-за заболеваний, осложненных ХСН, колоссальны. Лечение ХСН является одним из самых затратных в кардиологии.
Целью данной работы была установка этиологических факторов ХСН у пациентов, обращающихся за кардиологической помощью в лечебные учреждения Республики Башкортостан.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Был произведен скрининг всех пациентов, обратившихся в Республиканский кардиологический диспансер Республики Башкортостан в течение 3 месяцев (4716 человек), направленный на выявление ХСН и последующее углубленное обследование отобранных больных. Установление диагноза ХСН проводилось путем проверки соответствия Фрамингемским критериям ХСН [6], либо критериям Общества специалистов по сердечной недостаточности [1]:
-
1. Наличие одышки.
-
2. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ)<50% (или % S<30).
-
3. Назначение диуретиков по любой причине.
-
4. Данные, подтверждающие поражение миокарда, по результатам любого инструментального исследования.
-
5. Диагноз ХСН в анамнезе (в течение последних 3 лет).
Диагноз ХСН ставился при наличии одышки (пункт 1) в сочетании с любым из признаков, соответствующих пунктам 2-5.
Всем больным выполнялись: общеклиническое обследование, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, электрокардиография. Электрокардиография регистрировалась в 12 стандартных отведениях. Суточное мониторирование ЭКГ с помощью трехканального монитора производства Marquette Hellige GmbH (Германия) в течение 24 часов было произведено 324 больным. Эхокардиография производилась на аппарате «HDI 5000» производства ATL (США) у 1167 человек, рентгенография органов грудной клетки – у 3925 человек. Обработка результатов осуществлялась методами дескриптивной статистики с вычислением средних величин и их стандартных отклонений (M±m). Нормальность распределения данных проверялась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Статистическая значимость различий средних величин (р) определялась с помощью критерия Стьюдента, критический уровень значимости принят равным 0,05. Исследование проводилось в рамках Национального эпидемиологического исследования – Эпидемиологическое Обследование больныХ ХСН в реальной прАктике (по Обращаемости) – ЭПОХА-О-ХСН.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди 4716 человек, обратившихся в Республиканский кардиологический диспансер РБ, женщин было 45,8% (средний возраст 52,2±15,1 года), а мужчин – 54,2% (средний возраст 51,1±15,2 года). Ранее диагноз ХСН был установлен у 1859 пациентов (39,4%). У 730 больных диагноз ХСН после дополнительного обследования подтвержден не был. Соответствовали критериям ХСН на момент обращения 1586 человек (33,6%), из них впервые – 457 человек. Соответствие Фрамингемским критериям ХСН обнаружилось у 439 человек (27,7% от всех больных с ХСН). Из числа пациентов с выявленной ХСН мужчин было 945 (59,6%), средний возраст 52,8±11,1 лет, а женщин – 641 (40,4%), средний возраст 61,1±10,7 лет. Число лиц моложе 50 лет составило 20,3% от общего количества больных с ХСН; из них мужчин было 64,9%. Доля мужчин среди лиц старше 50 лет составила 57,8%. Средний возраст пациентов, обратившихся за медицинской помощью в Республике Башкортостан, был ниже, чем в других регионах РФ [4], а также в Европе и США [2, 5].
Причинами обращения больных в Республиканский кардиологический диспансер послужили ухудшение течения основного заболевания или ХСН (47,1% больных), первое проявление ХСН (28,8%), плановое обследование (7,2%), или прочее (16,9%). В поликлинических условиях наблюдались 49,4% больных ХСН, остальные обследовались в стационаре.
По данным анамнеза, пациенты имели следующие основные и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – 70,7%, стенокардия – 67,4%, инфаркт миокарда (в том числе постинфарктный кардиосклероз) – 36,8%, сахарный диабет – 8,5%, инсульт – 5%, миокардиты – 1,6%, кардиомиопатии – 1,5%, клапанные пороки – 0,7%. В анамнезе больных с ХСН достаточно часто встречались нарушения ритма и проводимости; в частности пароксизмы мерцательной аритмии – у 10,9%, постоянная форма мерцательной аритмии – у 8,7%, атриовентрикулярная блокада – у 1,6%, желудочковые экстрасистолии – у 12%, пробежки желудочковых тахикардий – у 0,6%, фибрилляция желудочков – у 0,2%.
Жалобы, предъявляемые пациентами на момент начала обследования, были достаточно типичными: одышка при большой нагрузке – 29,5%, при обычной нагрузке – 63,4%, в покое – 6,6%. Не предъявляли жалобы на одышку лишь 0,5% больных с ХСН. Сердцебиение отмечалось у 25,2%, кашель – у 6,9%, приступы сердечной астмы зарегистрированы у 6,2% пациентов. У пациентов, соответствующих Фрамингемским критериям ХСН, одышка при большой нагрузке наблюдалась в 9,6% случаев, при обычной нагрузке – 67,4%, в покое – 22,3%.
При объективном обследовании были выявлены следующие существенные для диагностики ХСН симптомы: вынужденное положение в постели (с приподнятым головным концом – 12,2%, сидя – 1,3%); набухание шейных вен – 3,3%; (пастозность стоп – 10,5%, отеки стоп и голеней – 7,8%, асцит – 0,4%, анасарка – 0,3%); увеличение печени – 7,5%; хрипы в легких – 14,1%; акцент II тона над легочной артерией – 0,3%; ритм галопа – 0,1%. Острый отек легких при поступлении диагностирован у 0,9% больных с ХСН. Невысокая частота обнаружения отеков связана с тем, что все пациенты, у которых в анамнезе когда-либо выявлялись отеки, получали ранее адекватное назначение диуретиков. У больных, соответствующих Фрамингемским критериям ХСН, отеки наблюдались намного чаше (пастозность стоп – 22,3%, отеки стоп и голеней – 17,5%, асцит – 1,4%, анасарка – 0,7%).
Частота сердечных сокращений (ЧСС) у большинства пациентов оставалась в пределах нормы, тахикардия имела место у 39,8%, брадикардия – у 2,3%. Среди пациентов, не принимающих лекарственные препараты, понижающие ЧСС (сердечные гликозиды и бета-блокаторы), тахикардия наблюдалась уже у 51,2%, а брадикардия – у 1,5%.
Артериальная гипертензия, напротив, была типичным симптомом у почти 3 / 4 больных с ХСН (70,7%). 38
Среди пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты, повышение АД наблюдалось у 81,5%.
По данным электрокардиографии, нарушения ритма сердца отмечены у 39,5% пациентов; в том числе желудочковая экстрасистолия – у 17,9% и желудочковые пароксизмальные тахикардии – у 0,4%. Признаки гипертрофии левого желудочка установлены у 40%; правого желудочка – у 0,3%; предсердий – у 1% больных. Атриовентрикулярные блокады выявлены у 4,4% пациентов с ХСН, из них с 1-й степенью – 3,9%, 2-й степенью – 0,1%, 3-й степенью – 0,5%.
Суточное мониторирование ЭКГ проводилось у 325 больных с ХСН. Были обнаружены суправентрикулярные экстрасистолы в количестве до 100 – у 50,7% из них, от 100 до 1000 – у 13,8%, от 1000 до 5000 – у 4,6%, более 5000 – у 1,2% пациентов. Желудочковые экстрасистолы в количестве до 100 выявлены у 48% из 325 больных, от 100 до 1000 – у 14,4%, от 1000 до 5000 – у 3,7%, более 5000 – у 1,2%. Пробежки желудочковой тахикардии зарегистрированы у 0,8% пациентов. Изменения сегмента ST отмечены у 30,4% больных (из них снижение – у 28,9%, подъем – у 1,5%). Пациенты, у которых при мониторировании отмечено снижение сегмента ST, как правило, страдали стенокардией (79,8% против 66,0% среди всех больных ХСН) и чаще предъявляли жалобы на одышку уже при умеренной физической нагрузке (76,6% против 70,5% среди всех больных ХСН).
Среднее число выявленных при суточном мониторировании желудочковых экстрасистол (127 на одного пациента за сутки) и пробежек пароксизмальной желудочковой тахикардии (0,77 на одного пациента за сутки) у пациентов без ХСН многократно выше при наличии жалоб на сердцебиение и перебои, тогда как при отсутствии жалоб эти нарушения ритма обнаруживаются крайне редко (7,8 и 0,002 соответственно). В то же время у больных с ХСН, у которых отсутствуют жалобы на перебои, количество желудочковых экстрасистол и пробежек пароксизмальной желудочковой тахикардии выше (160 и 0,04 соответственно), чем у больных без ХСН при отсутствии жалоб. Среди больных с ХСН, не предъявляющих жалоб на сердцебиение, желудочковые экстрасистолии и пароксизмальные тахикардии происходят намного чаще (210 и 0,07 соответственно), чем у больных без ХСН при отсутствии жалоб. При этом количество желудочковых экстрасистол у больных с ХСН при отсутствии жалоб на сердцебиение статистически значимо не отличается от такового при наличии жалоб (р=0,14). У пациентов, страдающих ХСН, отсутствует корреляция между жалобами на перебои и сердцебиение, с одной стороны, и данными холтеровского мониторирования, с другой стороны. Причиной этого может являться неадекватная оценка больными с ХСН своего самочувствия. Таким образом, назначение суточного мониторирования ЭКГ позволяет адекватно установить причину жалоб пациентов с ХСН на сердцебиение и перебои, а также выявить часто встречающиеся у них нарушения ритма на фоне отсутствия жалоб.
Эхокардиография выявила значительные отклонения в состоянии сердца у больных ХСН. Были обнаружены изменения отделов сердца у 55,7% из них; в том числе гипертрофия левого желудочка – у 31,6%; аневризма сердца – у 12,2%; митральная регургитация – у 78,7% (1-й степени – у 54,4%, 2-й степени – у 17,2%, 3-й степени – у 4,7%, 4-й степени – у 0,6%); тромб левого желудочка – у 1,9%. Наличие систолической дисфункции левого желудочка с фракцией выброса менее 50% было установлено только у 27,2% пациентов с клиникой ХСН. Данный факт, по-види-мому, указывает на то, что существенную роль в генезе ХСН у пациентов может играть диастолическая дисфункция. Полученные результаты согласуются с данными других исследований [6, 7, 8].
По данным рентгенологического исследования, застой в легких имел место у 14,7% больных с ХСН (венозный – у 4,9%, смешанный – у 9,8%), расширение ствола легочной артерии – у 24,9%, увеличение полостей сердца зарегистрировано у 40,6% пациентов.
Таблица 1
Биохимические показатели крови у больных с ХСН (n=1586)
Показатели |
Доля больных с величиной, % |
||
пониженной |
нормальной |
повышенной |
|
Калий |
1,7 |
86,1 |
12,2 |
Натрий |
2,7 |
97,3 |
– |
Мочевина |
1,9 |
65,8 |
32,3 |
Креатинин |
50,0 |
46,7 |
3,3 |
Общий билирубин |
15,6 |
81,1 |
3,3 |
Общий белок |
2,8 |
96,5 |
0,7 |
Глюкоза |
0,8 |
77,6 |
21,7 |
Протромбиновый индекс |
68,0 |
30,7 |
1,3 |
Холестерин |
6,4 |
83,9 |
9,7 |
ЛПНП |
41,9 |
44,0 |
14,1 |
Изменения различного характера в общем анализе крови были обнаружены у 21,7% больных с ХСН, в общем анализе мочи патология выявлена у 19,3% пациентов (в том числе наличие белка в моче – у 12,3%). Биохимический анализ крови выявил ряд отклонений, типичных для пациентов с ХСН (табл. 1). Для значительного их числа была характерна гиперкалиемия, изменения углеводного, липидного и азотистого обмена (последние, по-видимому, связаны с нарушением функционального состояния почек при ХСН). Среди пациентов с гиперкалиемией 27,0% имели заболевания почек, тогда как среди больных с нормальным содержанием калия в крови – 12,5%. Среди пациентов, у которых обнаруживался белок в моче, 31,8% имели заболевания почек, а среди больных без белка в моче – 6,1%. Возможно, что у пациентов с ХСН имело место недостаточно полное нефрологическое обследование. Во всяком случае, значительная распространенность у больных ХСН биохимических нарушений, типичных для заболеваний почек, но далеко не всегда связанных с ними, требует более тщательного дополнительного исследования.
Среди всех пациентов, обратившихся в Республиканский кардиологический диспансер, пациентов с I функциональным классом (ФК) ХСН по классификации NYHA было 12,1%, со II ФК – 12,3%, с III ФК – 11,4% и с IV ФК – 1,8%. Среди больных с ХСН преобладают пациенты со II и III функциональным классом ХСН (34,2% и 32,4% их общего числа соответственно). I ФК установлен у 27,7% пациентов. Тяжелая ХСН (IV ФК) диагностирована у 5,7% больных. Высокая доля больных ХСН с IV ФК объясняется, по-видимому, тем, что Республиканский кардиологический диспансер является специализированным учреждением здравоохранения. В диспансер обращаются пациенты, которые по каким-либо причинам не могут получить адекватную медицинскую помощь по месту жительства (в большинстве случаев в сельских районах), поэтому доля пациентов с тяжелой ХСН оказывается среди них выше, а доля больных с I ФК – ниже, чем обычно. Кроме того, пациентам не выполнялся тест с 6-минутной ходьбой, что также могло привести к занижению доли больных с I ФК. Среди пациентов, соответствующих Фрамингемским критериям ХСН, I ФК установлен у 8% больных, II ФК – у 18%, III ФК – у 55% и IV ФК – у 19%. Таким
Таблица 2
Этиологические факторы ХСН, установленные после завершения обследования больных (n=1586)
Нозологические формы |
Доля больных с диагнозом, % |
|
в анамнезе |
после обследования |
|
Артериальная гипертензия |
70,6 |
73,4 |
Стенокардия |
67,4 |
66,0 |
Инфаркт миокарда |
36,8* |
11,2** |
Сахарный диабет |
8,5 |
10,2 |
Кардиомиопатии |
1,5 |
3,6 |
Миокардиты |
1,6 |
2,2 |
Перикардиты |
0,3 |
1,0 |
Ревматические пороки |
0,7 |
0,9 |
Эндокардиты |
0 |
0,3 |
* – в том числе постинфарктный кардиосклероз
** – инфаркт миокарда в острейшей, острой или подострой стадии.
образом, пациенты, соответствующие Фрамингемским критериям, относятся к «тяжелой» ХСН.
Проведенное в стационарных и поликлинических условиях обследование позволило установить основные этиологические факторы ХСН (табл. 2). На первых местах по распространенности находятся артериальная гипертензия – у 73,4% больных и стенокардия – у 66,0% пациентов. Далее следуют инфаркт миокарда (11,2%), сахарный диабет (10,2%), прочие заболевания сердца (8,0%). Доля редко встречающихся нозологических форм, таких, как кардиомиопатии (3,6%), миокардиты (2,2%), перикардиты (1,0%), эндокардиты (0,25%) после углубленного обследования возросла в 2 раза по сравнению с данными анамнеза. Этот факт подчеркивает необходимость применения современных методов исследования у всех больных с ХСН. Низкий уровень распространенности острого инфаркта миокарда (11,2%) в выборке объясняется тем, что Республиканский кардиологический диспансер обслуживает преимущественно население сельских районов и других городов Республики Башкортостан. При наличии острого инфаркта миокарда эти пациенты получают лечение по месту жительства и госпитализируются в кардиодиспансер в редких случаях: при стабилизации состояния и необходимости коррекции лечения, а также при возможности транспортировки больного.
Среди больных, соответствующих Фрамингем-ским критериям ХСН, наиболее распространенными оказались также артериальная гипертензия – у 65,6% больных и стенокардия – у 59,9% пациентов. Однако доля прочих этиологических факторов оказалась иной: инфаркт миокарда имел место у 23,5%, сахарный диабет – у 12,5%, кардиомиопатии – у 9,8%, миокардиты – у 2,5%, перикардиты – у 3,9%, клапанные пороки – у 2,1%, эндокардиты – у 1,8% больных. Таким образом, определенные виды заболеваний приводят к более тяжелой ХСН: это инфаркт миокарда, кардиомиопатии, перикардиты, эндокардиты и клапанные пороки.
Для основных этиологических факторов ХСН выявлены как возрастные, так и половые различия. Среди больных, страдающих стенокардией, мужчины составили 64,3%, кардиомиопатиями – 89,5%, миокардитами – 63,9%, сахарным диабетом – 45,5%. Среди пациентов с ХСН, перенесших инфаркт миокарда, мужчин было 69,5%. Половая структура артериальной гипертензии и клапанных пороков оказалась одинаковой.
ВЫВОДЫ
-
1. Хроническая сердечная недостаточность выявляется у трети больных, обращающихся за медицинской помощью в Республиканский кардиологический диспансер Республики Башкортостан. Хроническая сердечная недостаточность более распространена у мужчин, которые в среднем моложе женщин с ХСН.
-
2. Главными причинами развития ХСН являются артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.
-
3. Одышка является наиболее типичной жалобой больных ХСН. Из объективных симптомов наиболее частыми являются отеки, выявленные у 20% пациентов. Невысокая частота обнаружения отеков связана с тем, что все пациенты, у которых в анамнезе когда-либо выявлялись отеки, получали ранее адекватное назначение диуретиков.
-
4. Среди больных, обращающихся за кардиологической помощью, преобладают пациенты со II и III функциональным классом ХСН. Данный факт может быть связан как с особенностями контингента больных, так и с гиподиагностикой I функционального класса.
-
5. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью жалобы на нарушения ритма, как и отсутствие этих жалоб, не коррелируют с реальной клинической картиной (в отличие от больных без ХСН). Проведение суточного мониторирования ЭКГ представляется необходимым методом обследования больных ХСН независимо от наличия или отсутствия жалоб на аритмии.
Список литературы Клинико-эпидемиологические особенности хронической сердечной недостаточности среди населения Республики Башкортостан
- Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. и др. Первые результаты национального эпидемиологического исследования -Эпидемиологическое Обследование больныХ ХСН в реальной прАктике (по Обращаемости) -ЭПОХА-О-ХСН.//Сердечная Недостаточность, 2003, Том 4, № 3, С. 116-121.
- Мареев В.Ю. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН.//Сердечная Недостаточность, 2003, Том 4, № 1, С. 17-18.
- Недошивин А.О., Вайнштейн А.Б., Кутузова А.Э. и др. Сердечная Недостаточность в практике врачейкардиологов специализированного стационара и амбулаторнополиклинических учреждений Санкт-Петербурга.//Сердечная Недостаточность, 2003, Том 3, № 2, С. 65-68.
- Смирнова Е.А., Якушин С.С. Распространенность и лечение хронической сердечной недостаточности среди населения Рязанской области.//Сердечная Недостаточность, 2003, Том 5, № 6, С. 289-291.
- Cleland J. G. F. et al. The EuroHeart Survey programme -a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe.//Eur. Heart J., 2003, Vol. 24, P. 442-463.
- Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B., et al. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study.//J. Am. Coll. Cardiol., 1993, Vol. 22, №4 Suppl A, P. 6A-13A.
- Rodeheffer R.J., Jacobsen S.J., Gersh B.J., et al. The incidence and prevalence of congestive heart failure in Rochester, Minnesota.//Mayo Clin. Proc., 1993, Vol. 68, №12, P. 1143-1150.
- Vasan R., Benjamin E., Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective.//J. Am. Coll. Cardiol., 1995, Vol. 26, P. 1565-1574.