Клинико-лабораторная диагностика и оценка психоэмоционального статуса у мужчин с метаболическим синдромом

Метаболический синдром (МС) является одной из наиболее изучаемых проблем современной медицины. Комплекс гормональных, метаболических и клинических нарушений, имеющих место при МС, является одним из ведущих факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений углеводного обмена, патологии репродуктивной системы [4, 7]. Особую актуальность имеет изучение МС у мужчин, так как обнаружена связь между низким уровнем общего тестостерона и развитием висцерального ожирения, сахарного диабета и сердечнососудистых заболеваний [2, 6, 8].

Активно изучаются вопросы качества жизни, наличие тревоги и депрессивных состояний у мужчин с МС, однако получены разноречивые результаты.

Одной из проблем, влияющих и искажающих результат клинических работ, по нашему мнению, является проблема исследования уровня половых гормонов, в частности тестостерона, и их правильная интерпретация. По данным разных авторов, частота клинически выраженного возрастного андрогенного дефицита у мужчин стар- ше 30-летнего возраста варьирует от 7 до 80%. Столь значительные отличия в показателях демонстрируют уязвимость диагностических критериев.

В крови тестостерон циркулирует в виде трех фракций: свободный тестостерон (1–3%), связанный с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ) (44%), и связанный с альбумином (54%). Известно, что биологической активностью обладают свободный тестостерон и тестостерон, нестойко связанный с альбумином. Только эти фракции могут проникать в клетки и превращаться в 5a-дигидротестостерон или напрямую взаимодействовать с клеточными рецепторами [3].

Согласно последним рекомендациям ВОЗ, исследование уровня свободного или биодоступного тестостерона обосновано, если концентрация общего тестостерона в сыворотке крови не является диагностической для гипогонадизма (низко-нормальные значения), особенно у мужчин с ожирением [5]. В большинстве лабораторий при массовых обследованиях пациентов используют только определение общего тестостерона, хотя известно, что оп- ределение концентраций биологически активных фракций тестостерона точнее отражает количество гормона, которое доступно для проявления биологического эффекта [1]. Цель: выявить зависимость клинико-лабораторных показателей и психо-эмоционального состояния от уровня биологически активного тестостерона у мужчин с метаболическим синдромом.

Материал и методы

Проведено обследование 54 мужчин с метаболическим синдромом. Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 26 до 63 лет, соответствие диагностическим критериям метаболического синдрома (IDF, 2005 г): центральное ожирение – окружность талии (ОТ) более 94 см у мужчин в сочетании с 2 и более факторами: повышение уровня триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/ л; снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) менее 1,03 ммоль/л; повышение артериального давления (АД) – систолического более 130 мм рт. ст. или диастолического более 85 мм рт. ст.; повышение глюкозы венозной плазмы натощак более 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный сахарный диабет 2-го типа (СД 2). Критерии исключения: врожденные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом, приобретенный первичный гипогонадизм (травмы, облучение), лекарственно-обусловленное снижение секреции тестостерона (антиандрогены, глюкокортикоиды), известные заболевания, приводящие к снижению секреции тестостерона (гипотиреоз, гиперпролактинемия, опухоли гипофиза).

Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование, включающее физикальный осмотр, анализ жалоб, анамнеза, выяснялось наличие наследственности и вредных привычек, фиксировались все принимаемые лекарственные препараты. Определялись рост, масса тела, ОТ, рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = масса тела в кг/(рост в м)2.

Уровни общего тестостерона и ГСПГ исследовались на автоматическом анализаторе “IMMULITE 1000, США” стандартным иммунохемилюминесцентным способом. Забор крови проводился в пробирки типа “вакуйтенер” в утреннее время натощак из локтевой вены. Биодоступ-ные фракции тестостерона (тестостерон, связанный с альбумином, и свободный тестостерон) определялись расчетным способом по математическим формулам (положительное решение о выдаче патента № 2010128419/ 15 от 8.07.2010 г). За норму были приняты следующие показатели фракций тестостерона: общий тестостерон – 12–33 нмоль/л, ГСПГ – 13–71 нмоль/л, свободный тестостерон – 5,5–42 пкг/мл, тестостерон, связанный с альбумином, – 185,7–1260 пкг/мл, тестостерон, связанный с ГСПГ, – 130,7–924 пкг/мл. В каждом случае определялась концентрация альбумина (норма 35,0–50,0 г/л) и в соответствии с ней рассчитывался уровень свободного тестостерона и тестостерона, связанного с альбумином. Андрогенный дефицит устанавливался при значении тестостерона, связанного с альбумином, менее 185,7 пг/мл.

Также гормональное обследование включало определение пролактина, ТТГ, С-пептида (норма 0,37–1,47

нмоль/л) и лептина (норма 2,0–5,6 МЕ/мл), которое проводилось на автоматическом анализаторе “ARCHITECT 2000, Германия”. Биохимический анализ крови с определением уровней холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, глюкозы проводился на биохимическом анализаторе “ARCHITECT 8000, Германия” фотокалориметричес-ким методом.

Все больные заполняли опросник AMS (Androgen Male Status) – стандартную международную анкету по оценке андрогенного статуса мужчины, с оценкой результатов в баллах. Симптомы андрогенного дефицита считаются невыраженными, при количестве баллов от 17 до 26, слабо выраженными при количестве баллов от 27 до 36, средней степени выраженности, от 37 до 49, выраженными – при сумме баллов более 50.

Для оценки психологического статуса больных использовались стандартные опросники тревоги и депрессии (шкала Гамильтона, шкала депрессии Бека). Шкала Гамильтона состоит из 14 вопросов и пяти вариантов ответов. При интерпретации результатов учитывался суммарный показатель (в баллах): 0–7 – отсутствие тревожного состояния, 8–19 – наличие симптомов тревоги, 20 и выше – тревожное состояние. Шкала депрессии Бека: пациенту предлагалось ответить на 21 вопрос, выбрав одно из предложенных утверждений. Результаты заполнения теста оценивались следующим образом: 0–9 – отсутствие депрессии, 10–15 – легкая депрессия, 16–19 – умеренная депрессия, 20–29 – тяжелая депрессия.

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft, Inc. США, версия 7,0). Сравнение групп осуществлялось непараметрическими методами с использованием U-критерия Манна–Уитни. Анализ связи двух количественных признаков осуществлялся непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Статистически значимыми считали различия при р< 0,05.

Результаты и обсуждение

По уровню общего тестостерона больные были разделены на 2 клинические группы. Основную группу составили 22 пациента с низким уровнем общего тестостерона, в группу сравнения вошли 32 мужчины с нормальным уровнем тестостерона. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

При анализе антропометрических данных в группе пациентов с андрогенным дефицитом показатели ИМТ и ОТ были значимо выше, чем у пациентов из группы сравнения, что подтверждало связь ожирения и уровня тестостерона у мужчин.

У пациентов изучаемых групп была проведена оценка основных показателей углеводного и липидного обмена (табл. 2).

Уровень глюкозы плазмы натощак в исследуемых группах не различался (р=0,41). Уровень С-пептида натощак был существенно выше у пациентов с андрогенным дефицитом (р=0,01), что позволяло предположить наличие большей инсулинорезистентности у мужчин с низким уровнем тестостерона.

Таблица 1

Основные характеристики групп

Параметры	Основная группа (n=22)	Группа сравнения (n=32)	р
Возраст, лет	48,2±9,22	45,3±8,91	0,11
ИМТ, кг/м2	39,2±6,57	35,9±5,54	0,02
ОТ, см	127,4±16,8	120,3±13,8	0,06
Тестостерон, нмоль/л	8,8±2,75	15,5±3,14	<0,001

Таблица 2

Основные показатели углеводного и липидного обмена

Параметры	Основная группа (n=22)	Группа сравнения (n=32)	р
Глюкоза натощак, ммоль/л	5,7±0,84	5,3±0,72	0,41
С-пептид, нмоль/л	1,79±0,64	1,31±0,51	0,01
Холестерин, ммоль/л	5,46±0,93	4,87±0,85	0,06
Триглицериды, ммоль/л	2,41±1,25	1,84±1,17	0,01
ЛПВП, ммоль/л	1,09±0,21	1,16±0,29	0,42
ЛПНП, ммоль/л	3,29±0,83	2,98±0,84	0,07
Лептин, нг/мл	47,9±24,5	51,1±27,3	0,81

тоническая болезнь (ГБ) – 89,4% в основной группе и 74,3% – в группе сравнения; ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 13,6% в основной группе и 6,3% – в группе сравнения; инфаркт миокарда (ИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе – 22,7% в основной группе и 9,3% – в группе сравнения. При исследовании андрогенного статуса (табл. 3) выявлены значимые отличия в группах по содержанию общего и биодоступного тестостерона (р<0,001).

Корреляционный анализ обнаружил умеренную отрицательную корреляцию между общим тестостероном и ОТ (r=–0,43; р=0,005) и ИМТ (r=–0,51; р=0,001) у пациентов из группы сравнения.

Таблица 3

Показатели андрогенного статуса в группах

Показатели	Основная группа (n=22)	Группа сравнения (n=32)	р
Общий тестостерон, нмоль/л Тестостерон,	8,8±2,75	15,5±3,14	<0,001
связанный с ГСПГ, пкг/мл Тестостерон,	115,2±61,1	169,4±82,3	<0,001
связанный с альбумином, пкг/мл	147,8±34,1	255,7±57,1	<0,001
Свободный тестостерон, пкг/мл	6,2±1,57	10,5±2,35	<0,001

По результатам обследования было выявлено, что 3 пациента (14%) из группы с низким общим тестостероном имели нормальные значения биологически доступного тестостерона. Это подтверждало тот факт, что определение только общего тестостерона не является корректным для окончательного решения об ан-дрогенотерапии, а у трех мужчин (9%) из группы сравнения, при нормальном уровне общего тестостерона, обнаружено снижение биологи-

Таблица 4

Показатели тревоги и депрессии у обследованных

	Основная группа (n=22)	Группа сравнения (n=30)
Опросник AMS	40,5±11,9	25,8±5,6
Шкала депрессии Бека	12,7±6,2	6,8±3,8
Шкала тревоги Гамильтона	12,9±6,1	5,5±3,1

р

<0,001

<0,001

<0,001

У пациентов обеих групп имелись тождественные изменения в показателях липидного спектра. Наиболее выраженная гипертриглицеридемия регистрировалась у больных с андрогенным дефицитом (р=0,01).

Гиперлептинемия (уровень лептина более 5,6 МЕ/мл) была выявлена у всех больных. Статистически значимых отличий между группами не было (р=0,81).

При анализе статистических взаимосвязей наиболее значимые коэффициенты корреляции были выявлены у пациентов основной группы между ОТ и уровнем С-пеп-тида (r=0,65; р<0,001), а также лептина (r=0,76; р<0,001). В группе сравнения содержание С-пептида также напрямую было связано с ИМТ (r=0,57; р<0,001) и ОТ (r=0,59; р<0,001).

Сердечно-сосудистая патология у обследованных мужчин была представлена следующим образом: гипер- чески доступного тестостерона, что требовало назначения заместительной гормонотерапии. Тестостерон, связанный с ГСПГ, оказался сниженным у 14 пациентов (64%) из основной группы и у 8 больных (25%) из группы сравнения. Мы считаем это снижение компенсаторным, так как сохраняются на достаточном для мужчины уровне биодоступные фракции тестостерона. Только у 4 пациентов (18%) из основной группы зафиксировано снижение свободного тестостерона, что позволяло считать его наиболее устойчивой фракцией, снижение которой происходит в последнюю очередь. У большинства больных (82%) его падение компенсируется низким уровнем тестостерона, связанного с ГСПГ и альбумином. Клинические симптомы дефицита андрогенов были выявлены практически у всех пациентов основной группы (табл. 4). Показатели тревоги и депрессии были также значимо выше у пациентов с андрогенным дефицитом (р<0,001).

Выводы

Андрогенный дефицит у мужчин с метаболическим синдромом сопровождается большей степенью абдоминального ожирения, выраженной инсулинорезистентно- стью и гипертриглицеридемией, что способствует увеличению сердечно-сосудистых расстройств.

Исследование только общего и свободного тестостерона, без учета биодоступной фракции, связанной с альбумином, приводит к позднему установлению диагноза и позднему назначению заместительной андрогенотера-пии, что снижает эффективность лечения и ухудшает прогноз.

Низкое содержание тестостерона ухудшает качество жизни мужчин с метаболическим синдромом и способствует возникновению тревоги и депрессии.