Клинико-морфологические особенности хирургического лечения компрессионных синдромов при остеохондрозе позвоночника по материалам исследования Красноярского края

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава

Значение проблемы инвалидности и реабилитации инвалидов вследствие остеохондроза позвоночника в Российской Федерации обусловлено её относительно большой распространённостью в общем контингенте и доминированием инвалидов трудоспособного возраста. Несмотря на то, что лица, имеющие ограничения основных видов жизнедеятельности, составляют относительно небольшую часть этого контингента, с ней связан большой экономический ущерб, наносимый обществу, в соответствии с существующими медикоэкономическими стандартами. Он обусловлен стоимостью одного дня стационарного лечения больного остеохондрозом позвоночника - 1200 рублей, амбулаторного приёма без лечения – 50-60 рублей и при наличии сопутствующего лечения – 190 рублей [1].

До настоящего времени планирование адекватных, научно обоснованных мероприятий по профилактике остеохондроза позвоночника и реабилитации больных и инвалидов вследствие этого заболевания затруднено из-за отсутствия базы данных в Российской Федерации [2] и, в частности, в Красноярском крае. Первичная инвалидность вследствие остеохондроза позвоночника с неврологическими проявлениями практически не изучена, так как до настоящего времени нет соответствующего раздела в статистической учётной форме [3]. Также практически не существует официальной статистики о контингенте данной категории инвалидов.

В задачи исследования входило выявление среди больных остеохондрозом позвоночника пациентов с компрессионными синдромами, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении КГУЗ «Краевая клиническая больница г. Красноярска» за период 2001-2005 гг., инвалидов вследствие остеохондроза позвоночника, изучение их социально-гигиенических характеристик, выявление факторов риска, влияющих на развитие осложнённых форм заболевания и инвалидности в изучаемой группе больных. Единица наблюдения – лицо, проходившее стационарное лечение по 74

поводу остеохондроза позвоночника с компрессионным синдромом. Объект исследования – совокупность историй болезней больных остеохондрозом позвоночника с компрессионными синдромами. База исследования -КГУЗ «Краевая клиническая больница г. Красноярска». Объём исследования – 2821 история болезни больных остеохондрозом позвоночника. Статистическая обработка данных проводилась с использованием расчёта средних показателей и частот. Статистическая значимость различий средних показателей оценивалась с использованием критерия Стьюдента, частот – критерия Фишера. Критический уровень значимости критериев принимался равным 0,05. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости p меньше критического (р<0,05).

Инвалидность вследствие различных проявлений и осложнений остеохондроза позвоночника была зарегистрирована в 16,24% случаев из числа госпитализированных. Из данного числа больных большинство имели вторую группу инвалидности, несколько реже выявлялась третья группа (рис.1).

Рис. 1. Распределение больных с инвалидностью вследствие остеохондроза позвоночника в зависимости от группы

Среди больных, направленных после выписки для прохождения МСЭК (3,33% случаев), по сравнению с общей группой обследуемых статистически значимо более часто (р<0,001) регистрировались жители края (73,4% и 58,65% соответственно), пациенты рабочих специальностей (52,13% и 27,69% соответственно), а также больные с рубцово-спаечным эпидуритом (22,34% и 11,38% соответственно). У пациентов этой категории статистически значимо больше (р<0,001) была длительность пребывания в стационаре (20,0±0,66 дней и 17,8±0,09 дней соответственно) и длительность временной нетрудоспособности (86,0±6,19 дней и 44,7±0,88 дней соответственно).

Такое серьёзное осложнение остеохондроза позвоночника, как рубцово-спаечный эпидурит, развивается в результате длительного нахождения грыжи межпозвоночного диска с клиникой компрессионного корешкового синдрома, послеоперационных осложнений или индивидуальной предрасположенности. Так, после оперативных вмешательств рубцово-спаечный эпидурит развивался в 11,38% случаев, в группе этих больных длительность болезни на момент поступления в стационар была более значительна (6,8±0,32 года и

5,2±0,1 года соответственно). В данной группе статистически значимо чаще по сравнению с общей группой обследуемых регистрировалась инвалидность, выявлялись такие осложнения, как необратимый парез (снижение силы) стопы, нарушение функции тазовых органов по типу недержания и нижний парапарез (снижение силы в ногах) как результат сосудистой миелопатии, диагностировались каудомедуллярный синдром, возникший на фоне выраженного болевого синдрома и рецидив грыжи межпозвонкового диска, а также проводилось повторное оперативное вмешательство (табл.1).

Среди исследуемой совокупности пациентов были выделены группы больных с различными аномалиями, особенностями строения, слабостью и функци- ональной неполноценностью связочного аппарата позвоночника.

Такие варианты строения позвоночника, как люм-бализация (наличие шестого поясничного позвонка) и сакрализация (наличие лишь четырёх поясничных позвонков) были выявлены у 33 (1,17%) и 2 (0,07%) пациентов соответственно. По сравнению с показателями всей группы обследуемых у пациентов с аномалиями строения поясничного отдела позвоночника значительно больше длительность временной нетрудоспособности – 44,7±0,88 и 62,7±8,63 дня соответственно (р<0,001).

Выяснилось, что у больных с аномалиями строения поясничного отдела позвоночника выше частота возникновения рубцово-спаечного эпидурита, и

Таблица 1

Частота осложнений остеохондроза и оперативного лечения в общей группе обследуемых и в группе больных с послеоперационным рубцово-спаечным эпидуритом

Показатели	Общая группа (%), n=2821	Больные с РСЭ* (%), n =321	Достигнутый уровень значимости, р
Инвалидность	16,52	54,52	<0,001
Парез стопы	5,18	15,58	<0,001
Нарушение функции тазовых органов	1,88	5,92	<0,001
Нижний парапарез	1,45	4,05	<0,001
Каудомедуллярный синдром	2,13	4,36	<0,001
Рецидив грыжи диска	2,06	13,08	<0,001
Операции	53,63	73,43	<0,001

*-рубцово-спаечный эпидурит.

Таблица 2

Показатели осложнений и особенностей лечения остеохондроза позвоночника

Показатели	Общая группа (%), n =2821	Больные с АСП* (%), n =35	Больные с УСМК** (%), n =20	Достигнутый уровень значимости р<
Рубцово-спаечный эпидурит	11,38	14,29	15,0	1<2,3-0,001, 2<3-0,05
Каудомедуллярный синдром	2,13	0	10,0	1,2<3-0,001
Сосуд. миелоп.	2,66	0	20,0	1,2<3-0,001
Нижн парапар.	1,45	2,86	15,0	1<2<3-0,001
Наруш. функц. тазов. органов	1,88	0	5,0	1<3-0,001 2<3-0,01
Люмбализация	1,17	94,29	5,0	1<3<2-0,001
Протрузия	13,61	5,71	40,0	2<1<3-0,001
Оперативное лечение	53,63	68,57	40,0	1<2-0,001, 3<1-0,001
Повторные операции	16,73	20,0	15,0	1<2-0,001, 3<1-0,001
КЭК	31,66	48.57	25,0	1<2-0,001, 3<1-0,001
МСЭК	3,33	8,57	5,0	1<2,3-0,001
Инвалидность	16,24	8,57	20,0	2<1<3-0,001

*- аномалии строения позвоночника; **- узкий спинномозговой канал.

чаще необходимо оперативное и повторное оперативное вмешательство, а также проведение КЭК и МСЭК (табл.2).

Среди пациентов с люмбализацией поясничного отдела позвоночника 94,1% имели осложнения в виде грыж и протрузий межпозвонковых дисков на уровне «аномальных» позвонков. Так, в 70,09% случаев выявлялись грыжи на уровне L5-6, а также грыжи и протрузии на уровне L6-S1 (17,95% и 6,06% соответственно). У 50% больных с сакрализацией регистрировались грыжи на уровне L4-S1. Женщины среди таких пациентов регистрировались несколько чаще (54,29%).

У 7 пациентов (0,25%) было выявлено такое проявление остеохондроза позвоночника, как дегенеративно-дистрофические изменения (ДДИ), обусловленные наследственной неполноценностью соединительной ткани. Обращает на себя внимание то, что остеохондроз позвоночника у большинства этих больных имел распространённый характер. Так, в 100% случаев был поражён поясничный отдел, в 57,14% случаев – грудной, и в 42,86% - шейный. Очень часто у этой группы больных выявлялись грыжи (57,14%) и особенно протрузии (85,72%) межпозвонковых дисков. В 28,57% случаев больным с ДДИ были проведены повторные операции после удаления грыжи межпозвонковых дисков, и 71,43% из них являлись инвалидами второй группы. Среди пациентов с данной патологией чаще встречались женщины (57,14%).

У 20 обследуемых (0,71%) выявлялся узкий спинномозговой канал (d<11мм.). Частота выявления узкого спинномозгового канала выше у больных с аномалиями строения поясничного отдела позвоночника по сравнению с общей группой обследуемых (0,71% и 2,87% соответственно). Статистически значимо чаще среди этих больных по сравнению с общей группой обследуемых были диагностированы каудомедуллярный синдром как острое нарушение спинального кровообращения в бассейне артерии Депрож-Гетте-рона (нижняя дополнительная артерия), сосудистая миелопатия, вялый нижний парапарез, нарушение функции тазовых органов по типу недержания, рубцово-спаечный эпидурит, люмбализация и регистрировалась инвалидность. На МРТ выявлялись протрузии межпозвонковых дисков, часто множественные, до 0,3-0,5 см, но с выраженной клиникой компрессионного корешкового синдрома, характерного для данного уровня поражённого диска (табл.2).

Длительность болезни у таких больных была статистически значимо больше (9,6±1,83 лет и 5,2±0,1 лет соответственно, р<0,001). Следует отметить, что среди данной группы больных по сравнению с общей группой обследуемых статистически значимо чаще (р<0,001) регистрировались мужчины (70%). Остеохондроз позвоночника у таких больных имел склонность к поражению нескольких отделов одновременно (рис.2).

Также была выделена группа больных, которые перенесли травмы, чаще сочетанные с переломами длин-76

Рис. 2. Частота поражения различных отделов позвоночника (А -общая группа, В – больные с узким спинномозговым каналом)

ных трубчатых костей в результате ДТП или падения с высоты, предшествовавшие развитию и проявлению остеохондроза позвоночника – 63 пациента (2,23%). Одинаково часто среди них встречались мужчины и женщины, в основном, второго зрелого возраста (65,08%), несколько реже – пожилого и первого зрелого возрастов (22,22% и 11,11% соответственно). В 28,98% случаев посттравматического остеохондроза регистрировалась инвалидность, что почти в 2 два раза чаще по сравнению с общим показателем частоты инвалидности вследствие остеохондроза и его осложнений. По сравнению с общими показателями у больных с посттравматическим остеохондрозом позвоночника более чем в 2 раза выше частота первой группы инвалидности и значительно ниже – третьей (рис.3).

Рис. 3. Структура инвалидности больных остеохондрозом позвоночника (А – все обследуемые, В – больные с посттравматическим остеохондрозом)

В результате травм чаще развивается остеохондроз шейного отдела позвоночника (63,49%), несколько реже – поясничного (52,38%) и наиболее редко – грудного (9,52%).

Более половины (53,97%) пациентов с остеохондрозом, развившимся вследствие травмы, не работали, из них 67,65% - пенсионеры, остальные – безработные, не зарегистрированные в центрах занятости (рис.4).

Рис. 4. Род деятельности больных с остеохондрозом позвоночника, развившимся вследствие травмы

Таким образом, указанные данные свидетельствуют о том, что наличие аномалий строения поясничного отдела позвоночника, узкого спинномозгового канала и ДДИ следует расценивать как фактор риска возникновения остеохондроза позвоночника и его осложнённого течения, часто приводящего к значительной длительности временной нетрудоспособности и к инвалидизации больных.

Остеохондроз позвоночника, развившийся вследствие травматического поражения, отличается в 2 раза более частой инвалидизацией больных, при этом увеличивается относительная частота регистрации первой, наиболее тяжёлой группы инвалидности и уменьшается количество инвалидов самой лёгкой третьей группы.

В связи с вышесказанным профилактика осложнённого остеохондроза должна быть направлена на своевременное выявление контингента лиц с наличием разнообразных аномалий строения позвоночника, узкого спинномозгового канала и ДДИ. А также необходимо уделять повышенное внимание лицам, перенесшим сочетанные травмы, их полноценному и своевременному лечению и реабилитации.