Клинико-нозологическая структура непсихотических психических расстройств в семьях пациентов с онкологическими заболеваниями

В связи с неуклонным ростом заболеваемости онкопатологией в настоящее время активно изучается проблема психических расстройств среди пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями. Несмотря на многочисленные исследования, недостаточно внимания уделяется близкому (семейному) окружению данных пациентов. Не стоит забывать, что наличие тяжелого соматического заболевания является серьезной психологической травмой не только для самого пациента, но и его близких. Рак как ведущая причина смертности в мире – это испытание для всей семьи, и данный диагноз может стать причиной развития психического расстройства у родственников и друзей онкобольного [1, 6, 7]. Сформировавшаяся кризисная ситуация сопровождается изменением семейных отношений, что может привести к дальнейшей дезадаптации и членов семьи, и онкопациента. Поэтому адаптация всей семьи к онкологическому заболеванию включает в себя главным образом возможность существовать в стрессорных условиях заболевания [3, 5, 8].

J.M. Patterson выделяет три фазы в процессе адаптации семьи к стрессовому событию: приспособления, кризиса, адаптации или дезадаптации. В фазе приспособления семья ищет ресурсы, чтобы приспособиться к сложившейся в семье ситуации. Если внутренних ресурсов недостаточно, наступает фаза кризиса, характеризующаяся превалированием актуальных требований к членам семьи и её возможностям, что в свою очередь приводит к дезорганизации семейной системы – изменению структуры семьи и её функционирования. При дезадаптации у членов семьи могут возникать психологические проблемы или развиваться психопатологические нарушения чаще в виде тревожно-депрессивных реакций [10].

Возникающие семейные проблемы обусловлены влиянием тяжелого летального заболевания на взаимоотношения пациента с членами семьи и их отношением к больному. Психоэмоциональный настрой онкопациента и его близких – важное условие, от которого зависит течение и самого онкозаболевания [2, 4]. В 1985 г. Oberst и James заметили, что «учиться жить, болея раком, не просто. Но, возможно, еще сложнее жить рядом с человеком, страдающим от этой болезни». Понятие идентификации, отождествления человека со своей семьей и близкими приводит к тому, что родственник проходит те же стадии психологического стресса, что и сам больной. Поставленная проблема семьи онколгического пациента является крайне актуальной, особенно если учесть, что по статистике заболеваемость и смертность среди родственников в течение 1–2 лет после потери близкого увеличивается на 40–60%, а по некоторым данным возрастает почти вдвое [2, 9].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинико-нозологическую структуру непсихотических психических расстройств (НПР) у пациентов, являющихся членами семей онкобольных; выявить клинико-динамические и социально-психологические факторы, влияющие на формирование, развитие и течение НПР; определить стратегию профилактической коррекции клинико-психопатологических проявлений НПР испытуемых с позиций оказания высококвалифицированной персонализированной медицинской помощи данной категории пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2018 г. по 2020 г. на базе первого клинического психиатрического отделения НИИ психического здоровья Томского НИМЦ проводилось обследование 34 пациентов, являющихся членами семей онкобольных, с диагностированными непсихотическими психическими расстройствами тревожно-депрессивного спектра (по диагностическим критериям МКБ-10 рубрики F4). Возраст обследованных составлял от 26 до 54 лет.

В качестве основных методов обследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический. Для оценки психического состояния пациентов использовались скрининговые шкалы, позволяющие выявить уровень личностной и ситуативной тревоги (шкала Спилбергера‒Ханина). Определение механизмов психологической защиты проводилась по опроснику Плутчика‒Келлермана‒Конте. С целью учета личностно-характерологических черт и определения типа акцентуации использовалась методика Леонгарда‒Шмишека. Оценка психического состояния пациентов в том числе проводилась по динамике показателей ситуативной тревоги на 1-й и 4-й неделях госпитализации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Психическое состояние пациентов в наблюдаемой группе на момент госпитализации в психиатрический стационар характеризовалось тревожнодепрессивной симптоматикой различной степени выраженности с психовегетативными проявлениями и склонностью к ипохондрическим переживаниям. Ведущими жалобами пациентов исследовательской выборки являлись нервно-психическое напряжение, постоянная немотивированная тревога, страх утраты близкого человека и страх развития онкологического заболевания. В кризисной ситуации адаптации к онкопатологии члена семьи описанное эмоционально-психопатологическое состояние наблюдалось от 1 до 6 месяцев.

После установления диагноза онкопатологии у члена семейной системы, помимо страха потерять близкого родственника, у испытуемых с НПР тревожно-депрессивного спектра возникали сложности в общении с больным членом семьи (вплоть до боязни неправильно задать вопрос, чтобы выяснить интересующую информацию, или произнести ободряющую фразу). Нарушение коммуникативной функции влекло некоторую психологическую отстраненность между близкими. В силу ограничения прежних возможностей и усиления чувства собственной неполноценности у больного с онкозаболеванием менялся жизненный уклад семьи в целом, иногда с необходимостью перераспределения ролей в доме. У наблюдавшихся нами пациентов формировались эмоциональная неустойчивость, перепады настроения на фоне тревожных ожиданий по поводу безнадежного будущего. Также пациенты описывали тягостное ощущение мучительной беспомощности из-за невозможности помочь родному человеку, что порождало чувство растерянности и вины, инициировало поиск собственных ошибок и приводило к критическому уровню эмоциональных переживаний, которые могли способствовать развитию онкопатологии у родственника. Частое вынужденное общение с врачами («марафон консультаций», «хождение по больницам») постепенно формировало ипохондрические переживания. Обследуемые пациенты начинали активно изучать научно-популярную литературу в виде статей и форумов в интернете по психосоматическим реакциям, вегетативному дисфункциониро-ванию, прислушиваясь к изменениям и ощущениям в своем теле, занимались самодиагностикой и обследовались у различных специалистов. Со слов врачей-онкологов, зачастую родственники переживали стрессовую ситуацию в семье сильнее, чем сам онкопациент. Поэтому для повышения возможности совладания с болезнью важно включение значимых близких в стратегию психолого-психотерапевтического воздействия.

В соответствии с результатами обследования по шкале Спилбергера-Ханина ситуативная тревога у пациентов с НПР тревожно-депрессивного спектра, составлявшая при обращении в стационар 40-54 балла (47±7), снизилась до 22-35 (27±5 баллов во второй точке исследования (на момент выписки), уменьшение данного показателя до низкого уровня тревожности свидетельствовало об улучшении их психического состояния в результате психофармако- и психотерапии.

При анализе результатов обследования с помощью опросника Плутчика-Келлермана-Конте ведущими механизмами психологической защиты у пациентов с НПР тревожно-депрессивного спектра в равной мере являлись подавление, регрессия и интеллектуализация. Защитный механизм подавления сдерживал у пациентов с НПР тревожно-депрессивного спектра чувство страха и внутренней пустоты путем избегания негативных мыслей. Для снятия эмоционального напряжения пациенты старались свести к минимуму любые возможные разговоры об онкологических заболеваниях, методах их лечения и негативных последствиях. МПЗ регрессия является относительно простым защитным механизмом: пациенты реагировали на стрессовую ситуацию в семье напряженностью, неустойчивым настроением, беспокойным поведением, межличностными конфликтами, из-за утраты субъективного смысла жизни они чувствовали себя «покинутыми» и пытались привлечь к себе внимание. При использовании МПЗ интеллектуализация пациенты старались контролировать свои эмоции в связи с утратой прежних ценностных ориентиров, рационально интерпретируя стрессорное событие и выстраивая свою концепцию и план действий в надежде заранее продумать фатальные последствия и ликвидировать возможное беспокойство, тем самым еще более усиливая имеющееся напряжение. В меньшей степени среди пациентов исследуемой группы выявлены такие механизмы защиты, как реактивное образование, замещение и проекция, встречавшиеся в единичных случаях.

Результаты обследования с помощью методики Леонгарда-Шмишека показывают, что в личностной структуре пациентов с НПР тревожнодепрессивного спектра имеют место эмотивные черты (от 18 до 21 балла). У большинства пациентов (n=25, 73,5%) выявлены тревожномнительные и застревающие черты разной степени выраженности (от 16 до 22 баллов). Данные особенности обусловливают фиксацию пациентов на актуальных негативных событиях и переживаниях, что способствует в дальнейшем формированию диагностированных расстройств. Другие личностно-характерологические черты встречались реже и менее выражены.

У пациентов с НПР тревожно-депрессивного спектра получено следующее распределение по клинико-нозологической структуре в соответствии с диагностическими критериями по МКБ-10: расстройства адаптации с преобладанием различной симптоматики - 64,7% (22 пациента), паническое расстройство - 8,8% (3 пациента), другие смешанные тревожные расстройства - 14,7% (5 пациентов), соматоформное расстройство -11,8% (4 пациента).

Из-за выраженных тревожных переживаний на начальном этапе проведение психотерапевтических мероприятий было затруднено, поэтому ведущим методом стала психофармакотерапия. Применялись антидепрессанты (пароксетин, миртазапин, тразодон) и транквилизаторы (диазепам, феназепам). Дозы подбирались с учетом выраженности клинических проявлений НПР. В процессе терапии наблюдалась высокая настороженность и тревожность пациентов по отношению к применению психотропных препаратов. Но по ходу лечения при установлении комплаенса и доверительного контакта между врачом и пациентом эти переживания теряли свою актуальность и нивелировались.

После достижения необходимого психофарма-котерапевтического эффекта в алгоритм лечения включались психотерапевтические методики, закрепляющие редукцию тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов с НПР. Персонализированное психотерапевтическое сопровождение проводилось индивидуально и в группах. Использовалась когнитивно-поведенческая, личностноориентированная и семейная терапия, визуализация и аутотренинг. Так как при обращении одним из ведущих факторов развития тревожнодепрессивного и невротического реагирования у обследуемых лиц стала дезорганизация и дисгармония семейных отношений, первоочередная роль в лечении отводилась семейной психотерапии. Пациенты демонстрировали хороший терапевтический ответ на психотерапевтические мероприятия. На фоне лечения наблюдалась положительная клиническая динамика, прослеживаемая как по редукции тревожно-депрессивных проявлений, сформированных в ответ на стрес-сорную ситуацию появления в семье онкобольного, так и по результатам психометрического обследования. Так, описанная динамика показателей ситуативной тревоги характеризовалась снижением баллов на момент выписки из стационара (27±5 против 47±7 при р>0,05). Вместе с тем изменения личностной тревоги были незначительны. На заключительном этапе стационарного лечения основной акцент ставился на психосоцио-терапевтических мероприятиях в рамках биопси-хосоциальной модели заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования позволяют судить о преобладании у испытуемых с НПР тревожно-депрессивной симптоматики в рамках диагностированного расстройства адаптации (64,7%). По данным различных исследований, тревожно-депрессивное и ипохондрическое деза-даптивное стресс-реагирование преобладает и среди самих онкологических пациентов, что доказывает у них высокую степень отождествления себя со своими близкими и существование проблемы «онкологической семьи».

На основании анализа полученных данных у пациентов с НПР тревожно-депрессивного спектра определены ведущие механизмы психологических защит: подавление, регрессия и интеллектуализация. В структуре личностно-характерологической типологии пациентов (в соответствии с типами акцентуации по К. Леонгарду) преобладают эмотивные (100% случаев), тревожномнительные и застревающие черты (73,5%).

В процессе наблюдения выявлены и проанализированы клинико-динамические и социальнопсихологические факторы, определяющие формирование, развитие и течение НПР у членов семьи онкопациента. Ведущее место среди них занимают изменения в структуре семейной системы и функционировании семьи. У пациентов с тревожно-депрессивными проявлениями в структуре НПР обозначены особенности психофармако-и психотерапии, где первоочередную роль играет семейная психотерапия.

Таким образом, проблема онкологических заболеваний характеризуется высоким приростом заболеваемости и летальности, имеет довольно широкий спектр влияния и выходит далеко за пределы онкологического стационара и его пациентов. Семья онкобольного, пребывая в длительной стрессовой ситуации, так же подвержена высокому риску развития непсихотических психических расстройств и требует особого внимания специалистов разного профиля. Лечение онкологического заболевания – это комплексная задача, которая должна быть обращена не только на пациента, но и на его близкое окружение, а положительный настрой семьи будет способствовать улучшению состояния онкобольного. Необходимо дальнейшее наблюдение за данной категорией пациентов и оказание им своевременной и адекватной психиатрической помощи, что позволит дополнить и расширить арсенал реабилитационн-но-превентивных мероприятий и повысить качество вновь разработанных комплексных программ, сочетающих медикаментозную терапию, психолого-психотерапевтическую коррекцию, психосоциальную помощь и мониторинг результатов исследования.