Клинико-психологическая интерпретация ключевых паттернов нарушенного пищевого поведения: анализ отечественных и зарубежных психодиагностических методик

В настоящее время с увеличением темпа жизни и появлением необходимости быть максимально продуктивным перед нашими современниками наиболее остро встают вопросы питания и отношения к процессу потребления пищи, которая обеспечивает организм жизненно необходимыми макро- и микронутриентами. Согласно опросу жителей России, проведенному И.Ф. Патраковой с соавторами (2021), 37,4 % выборки респондентов соприкасались с темой расстройств пищевого поведения (далее – ПП), а у 62,6 % опрошенных близкие или знакомые им люди имели опыт переживания подобных нарушений. Проблема ПП в целом является востребованной по мнению 95,7 % респондентов [1]. В связи с этим у специалистов разного профиля (врачей, психологов, нутрициологов) возникает необходимость максимально раннего выявления и диагностики тенденций к таким нарушениям и своевременная квалификация расстройств ПП при помощи специально разработанной валидной и психометрически надежной батареи диагностических методик.

Анализ публикаций по теме пищевого поведения, представленных в научных монографических и периодических изданиях нашей страны, показывает, что большинство исследователей используют в качестве диагностического материала в основном Голландский опросник пищевого поведения (DEBQ) либо применяют эту методику в сочетании с другими. Несколько реже используются в исследованиях методики, являющиеся либо оригинальной разработкой авторов публикации и, как правило, не имеют ссылки на какой-либо теоретический конструкт и(или) не содержат указаний на их психометрические свойства, либо представляют собой «переводной» вариант зарубежной методики без указаний на соблюдение процедуры ее адаптации/рестандар-тизации [2]. Исходя из этого, актуальным представляется необходимость выполнения качественного теоретического анализа и сравнения используемых в практике методик диагностики ПП с целью выявления потенциально наиболее перспективных для их дальнейшей адаптации, стандартизации и внедрения в практику работы врачей, психологов и нутрициологов.

Кроме того, при использовании существующего диагностического инструментария возникает еще одна проблема – применяемые в практике методики направлены, в первую очередь, на констатацию факта наличия или отсутствия того или иного поведенческого паттерна, связанного с приемом пищи. При этом отсутствует возможность проведения клинической и психологической качественной интерпретации полученных результатов. В то же время подобный качественный подход к анализу данных является необходимым этапом для понимания этиопатогенети-ческих механизмов возникновения, развития и поддержания того или иного типа ПП и, соответственно, для более системного каузального подхода к подбору профилактических и коррекционных мероприятий. Кроме того, классификации нарушений ПП и, следовательно, конструктная валидность применяемых методик различны, что создает дополнительные трудности при сопоставлении и метаанализе полученных в исследованиях данных.

В связи с вышеприведенным целью настоящего исследования явился теоретический анализ методик диагностики ПП, имеющих русскоязычный перевод стимульного материала и инструкции к применению. Задачи исследования направлены на решение следующих проблем: 1) поиск в русскоязычной научной литературе и отбор комплексных ме- тодик диагностики ПП; 2) выделение общих (перекрестных) паттернов ПП в выделенных для анализа методиках; 3) клинико-психологическая качественная интерпретация паттернов ПП, выявляемых при помощи изучаемых методик.

Материалы и методы

Материалом настоящего исследования выступили методики диагностики нарушений ПП. Критериями включения методики в анализируемую батарею явились следующие основания: 1) направленность методики на психологическую диагностику ПП; 2) комплексность (интегративность) методики диагностики особенностей ПП посредством возможности выявления и оценки не какого-либо одного варианта расстройства ПП, а путем верификации одновременно нескольких паттернов ПП; 3) профессиональность статуса методики вследствие размещения ее в научном издании (научной статье, диссертации, монографии и пр.) в соответствии с требованиями к научным публикациям; 4) методика представлена на русском языке.

Анализ научных данных по вопросу диагностики ПП позволил выделить ряд комплексных методик, оценивающих разные аспекты этой проблемы: анкета «Пищевое поведение» (Ю.Л. Савчикова, 2005); Голландский опросник пищевого поведения, в оригинале Dutch Eating Behavior Questionnaire (далее – DEBQ, T. Van Strien и соавт., 1986); диагностическая шкала «The Eating Disorder Diagnostic Scale» (далее – EDDS, Е. Stice, 2000); опросник «Когнитивно-поведенческие паттерны при нарушениях пищевого поведения» (О.А. Сагалакова, М.Л. Киселева, 2014); Опросник пищевых предпочтений-26 (далее – ОПП-26), в оригинале Eating Attitudes Test-26 (ЕАТ-26, D.M. Garner с соавт., 1979); Шкала оценки пищевого поведения (далее – ШОПП); в оригинале Eating Disorder Inventory – EDI, D.M. Garner с соавт., 1983).

Для определения паттернов ПП, которые позволяют оценить данные методики, на начальном этапе в каждой из них отдельно анализировался «ключ» и модуль интерпретатора результатов. Далее полученные результаты по каждой методике соотносились с данными о других методиках с помощью индуктивного подхода (метода). В итоге были выделены несколько паттернов ПП, которые можно оценить при помощи одновременного примене- ния нескольких методик или только при использовании одной методики из числа анализируемых.

Результаты

Общепсихологическое понимание термина «паттерн» позволяет определить «паттерн ПП» как систематически повторяющиеся эмоциональные и когнитивные схемы, связанные с процессом питания, и/или как повторяющуюся в итоге последовательность фрагментов поведения при приеме пищи. Поскольку анализируемые в настоящей публикации методики направлены, в первую очередь, на диагностику нарушений питания, выделенные паттерны следует рассматривать как варианты отклонений от условно-нормативного ПП.

Изучение научной литературы по проблеме квалификации ПП показывает, что представленная выше батарея диагностических методик позволяет оценивать наличие и/или степень выраженности следующих паттернов ПП: 1) тенденция к ограничению в потреблении пищи; 2) чрезмерный контроль в отношении питания; 3) тенденция к компульсивному перееданию; 4) тенденция к очистительному поведению; 5) непринятие образа тела; 6) изменение/нарушение пищевой мотивации (см. таблицу).

Одним из наиболее часто встречающихся в научной литературе диагностических признаков нарушения ПП выступает «тенденция к ограничению в потреблении пищи». Такой паттерн наиболее характерен для больных нервной анорексией. Разные опросники и диагностические шкалы оценивают у респондента наличие актуальной потребности быть стройным (похудеть, оставаться худым), постоянно повышенное внимание к своему внешнему виду и телу. В процессе диагностики может уточняться причина такого статуса. Например, в опроснике «Когнитивно-поведенческие паттерны при нарушениях пищевого поведения» [3] в качестве цели «быть худым» выделяется желание успешно общаться с другими людьми, иметь эмоциональные контакты с ними. Реализация указанных потребностей осуществляется с помощью сознательных попыток соблюдать разные ограничительные диеты, например, отказываться от обычного размера порций в пользу меньшего их объема или пропускать один из положенных приемов пищи, отказ от употребления сладкого, углеводов и т. д. При нарушении установленных для себя правил питания у человека возникают психическое напряжение, дискомфорт и чувство вины. Согласно имеющимся опросникам и диагностическим шкалам, также ограничительное ПП может проявляться, например, в стремлении подсчитывать калорийность съеденных продуктов и соотношение белков, жиров, углеводов в потребляемой пище.

Физиологическая сторона таких проявлений связана с активностью серотонинергической и дофаминовой систем. Так, повышение уровня серотонина может рассматриваться как маркер расстройств ПП. Отказ от пищи, потеря веса и гиперактивность, искажения схемы тела и обсессивно-компульсивные черты, согласно исследованиям, связаны с изменением работы дофаминергической системы. При исследовании спинномозговой жидкости пациенток с нервной анорексией было выявлено, что уровень гомованилиновой кислоты (одного из метаболитов дофамина) у них в среднем на 30 % ниже в сравнении с группой контроля [4].

С патопсихологических позиций у людей со склонностью к анорексии есть основания предполагать наличие тенденции к нарушению личностного компонента мышления. Действительно, у больных анорексией четко проявляется личностная окраска мышления, связанная с проблемой изменений потребности в еде. Такие особенности мыслительной деятельности проявляются и в речи – при переходе к заданиям, связанным с пищей, речь пациенток с анорексией становится более эмоциональной, она наполнена сложными речевыми оборотами, в отличие от других заданий, не связанных с едой и питанием [5]. Кроме того, при изучении склонности к ограничительному поведению можно предположить наличие изменений и в структуре иерархии мотивов в виде начального этапа развития феномена, описанного в патопсихологии как «сдвиг мотива на цель»1. В этом случае первоначальные цели (например, цель нравиться окружающим) отходят на задний план, уступая свое место мотиву похудания, который раньше был лишь средством достижения цели (мотивом-средством), но постепенно сам становится основной целью деятельности. Возникает риск

Таблица

Table

Диагностика основных моделей пищевого поведения

Diagnosis of basic eating behavior patterns

Паттерн ПП / EB pattern	Методики, диагностирующие паттерн ПП / Tests for diagnosis of EB patterns
1. Тенденция к ограничению в потреблении пищи / Food restriction	-   Анкета «Пищевое поведение» (Eating behavior questionnaire) - DEBQ - EDDS -   Опросник «Когнитивно-поведенческие паттерны при нару шениях пищевого поведения» (Cognitive behavioral patterns for eating disorders) -   ОПП-26 (EAT-26) - ШОПП (EDI)
2. Чрезмерный контроль в отношении питания / Nutritional control	- EDDS -   Опросник «Когнитивно-поведенческие паттерны при нару шениях пищевого поведения» (Cognitive behavioral patterns for eating disorders)
3. Тенденция к компульсивному перееданию / Binge eating	-   Анкета «Пищевое поведение» (Eating behavior questionnaire) - EDDS
4. Тенденция к очистительному поведению / Purging behavior	-   Анкета «Пищевое поведение» (Eating behavior questionnaire) - EDDS - ШОПП (EDI) -   Опросник «Когнитивно-поведенческие паттерны при нарушениях пищевого поведения» (Cognitive behavioral patterns for eating disorders)
5. Непринятие образа своего тела / Body image dissatisfaction	-   Опросник «Когнитивно-поведенческие паттерны при нарушениях пищевого поведения» (Cognitive behavioral patterns for eating disorders) - ШОПП (EDI)
6. Изменение пищевой мотивации / Changes of eating motivation:
6.1. Интероцептивная нечувствительность (некомпетентность) Interoceptive insensitivity (incompetence)	ШОПП (EDI)
6.2. Центрированность на еде («пищевая озабоченность») / Focus on food (food addiction)	ОПП-26 (EAT-26)
6.3. Эмоциогенность ПП / Emotive EB	-   Анкета «Пищевое поведение» (Eating behavior questionnaire) - DEBQ -   Опросник «Когнитивно-поведенческие паттерны при нару шениях пищевого поведения» (Cognitive behavioral patterns for eating disorders)
6.4. Экстернальность ПП / External EB	DEBQ

парадоксальной стабилизации смысловых образований, связанных с питанием.

Рассматриваемые диагностические методики батареи также позволяют квалифицировать наличие у респондентов чрезмерного контроля в отношении питания. При таком паттерне поведения процесс приема пищи постоянно находится под строгим сознательным контролем – у человека может выявляться потребность осознанно контролировать объем съедаемой порции, без опоры на свои физиологические ощущения голода и сытости. Такой паттерн проявляется в том числе сознательным ограничением порций либо полным отказом от приема пищи даже при наличии четко ощущаемого чувства голода, потребле- нием пищи небольшими кусочками и в течение продолжительного времени. Кроме того, в образе жизни респондентов могут выявляться четкие, жесткие правила и нормы поведения, связанные с питанием. При этом соблюдение таких правил и норм контролируется с особым вниманием. Как правило, отмечается наличие таких же категоричных требований к своему телу и к себе [3], сверхстеничное стремление соответствовать им, прежде всего – с помощью значительных ограничений в питании в пользу употребления только той пищи, которая субъективно воспринимается как «правильная, здоровая», и/или следования такому же субъективно «правильному» режиму питания. С позиций патопсихологии такой паттерн поведения может рассматриваться как проявление «сверхактивности» организационного (регуляторного) компонента деятельности, а именно – «сверхактивности» контролирующей функции мышления и сознания по отношению к своему питанию. В данном случае речь идет о чрезмерной выраженности этого контроля в сфере потребления пищи, вплоть до навязчивых состояний.

Рассматривая компульсивное переедание с физиологических позиций, следует отметить, что у склонных к нему респондентов высоко вероятно наличие изменения транспорта серотонина с помощью натрий-зависимого белка-транспортера SERT (называемого также 5-НТТ) обратно из синаптической щели, часто с вовлечением в патогенез этого нарушения и дофаминовой системы [4]. Кроме этого, механизм типичного эпизода можно описать с физиологических позиций следующим образом: во время переедания (употребления большого количества пищи, чаще всего высокоуглеводной) в организме включаются механизмы активизации дофамина и серотонина. Так, употребление пищи при булимии улучшает настроение вплоть до эйфории, может возникать чувство внутреннего спокойствия [7]. Подобное состояние удовлетворения не позволяет адекватно воспринимать физиологические сигналы достижения чувства сытости, что приводит к перееданию. Итак, при склонности к компульсивному перееданию так же, как и при других формах пищевых расстройств, отмечается нарушение процессов саморегуляции ПП.

Следующий паттерн ПП, который можно оценить при помощи анализируемых диагностических методик, определяется как тенденция к очистительному поведению. Этот паттерн может присутствовать при двух клинических формах ПП – нервной анорексии (частый, но необязательный диагностический критерий согласно Международным классификаторам болезней для этой патологии) и нервной булимии (в этом случае наличие вышеназванного паттерна является облигатным критерием расстройства). Очистительное поведение характеризуется потребностью в избавлении от съеденной пищи (с помощью рвоты, приёма слабительных препаратов) с целью не набрать вес. С патопсихологических позиций речь может идти о формировании искаженных способов саморегуляции через самоочищение с целью нормализации психического состояния. В таком случае психическое напряжение снижается (компенсируется) при помощи физиологических механизмов. При этом совершенные очистительные действия действительно вызывают некоторое крат- ковременное облегчение эмоционального состояния, уменьшая страх прибавки в весе после переедания, но существенного улучшения настроения при этом не наблюдается. Очистительное поведение может также возникать по компульсивным механизмам, когда переживания о «лишних килограммах» приобретают навязчивый, обсессивный характер2. В таком случае также отмечается нарушение процессов саморегуляции, вызванное изменениями в ценностно-смысловой сфере, в том числе – в связи с непринятием своего тела. В итоге страдающие такими расстройствами люди испытывают трудности в контроле своего поведения, в частности произвольной остановке актов самоочищения.

Для выявления непринятия образа собственного тела существует множество специальных узконаправленных опросников и шкал диагностики особенностей восприятия своего тела и отношения к нему [8], а также диагностики проблем, связанных с принятием собственной телесности³ [3]. При таком паттерне ПП респондент может воспринимать части своего тела как слишком толстые (ненормально большого размера), быть неудовлетворенным их формой и внешним видом. Так, согласно опроснику «Когнитивноповеденческие паттерны при нарушениях пищевого поведения», основным параметром оценки здесь будет повышенное внимание и самофокусированность, определяющиеся формированием отвращения к собственному телу [3]. С клинико-психологической точки зрения, у таких респондентов в первую очередь нарушены процессы самовосприятия, образ «Я» и самооценка.

В исследованных методиках диагностики ПП было выделено несколько шкал, которые выявляют изменение так называемой пищевой мотивации. С физиологических позиций пищевая мотивация (побуждение организма к активному поиску и приему пищи) в состоянии физиологического здоровья запуск пищедобывающего поведения осуществляется в случаях, когда организм начинает чувство- вать физиологический голод. Этот голод возникает в двух ситуациях – «опустошенный желудок» (сенсорная стадия голода) и снижение количества питательных веществ в крови (метаболическая стадия голода). Недостаток питательных веществ в крови приводит к активизации нейронов латеральных ядер гипоталамуса. Далее возбуждение распространяется на лимбическую систему и ретикулярную формацию, а оттуда – в передние отделы коры больших полушарий. Последнее приводит к поисковому и пищедобывающему поведению, а впоследствии (при достижении необходимой цели) – к приему пищи4. Важнейшую роль в этом процессе занимает эндокринная система, в частности, правильная выработка гормонов грелина, лептина, инсулина. Таким образом, в норме человек принимает пищу, ориентируясь, в первую очередь, на физиологические потребности организма. При изменении описанных выше процессов регуляции питания на центральном их уровне человек начинает прием еды не потому, что испытывает физиологический голод, а по другим причинам.

Поведенческий паттерн «изменение пищевой мотивации», выявляемый с помощью рассматриваемого диагностического инструментария, позволяет дифференцировать некоторые его составляющие и характеристики, в частности, «интероцептивную нечувствительность (некомпетентность)»3, «центрированность на еде («пищевая озабоченность»)»5, «эмоциогенность ПП», «экстернальность ПП» [3, 9].

Интероцептивная нечувствительность (некомпетентность) диагностируется в случаях, когда респонденты отмечают у себя трудности распознавания физиологических признаков (ощущений) голода и сытости. На гормональном уровне в этом случае, в первую очередь, речь идет о возможных дисфункциях в синтезе и обменных процессах с участием пептидов грелина и лептина, отвечающих за возникновение этих интероцептивных ощущений. В итоге человек не может почувствовать момент, когда его организму физиологи- чески необходима пища, а в каких случаях – нет. В качестве ремарки необходимо отметить и наличие обратной связи в системе отношений «чувство голода (сытости) – ПП»: первично искаженное по разным причинам ПП вызывает дисбаланс в нейрогормональной регуляции жизнедеятельности организма, что, в свою очередь, вторично может привести к описанной интероцептивной нечувствительности. Проанализированные методики не позволяют диагностировать у респондентов первичные факторы возникновения этого феномена, а лишь констатируют его наличие или отсутствие в картине ПП.

Еще одним проявлением нарушения пищевой мотивации, на наш взгляд, является наличие у человека центрированности на еде, которую можно устанавливать, например, при применении шкалы «Пищевая озабоченность» из Опросника пищевых предпочтений-26 (ОПП-26, Eating Attitudes Test-26, ЕАТ-26)5. У респондентов с пищевой озабоченностью потребность в еде является одной из ценностно-образующих (наиболее значимых) потребностей в их субъективной иерархии: размышлениям о еде и ее потреблению уделяется большое количество времени, формируются обсессивные мысли о ней, а вопросы потребления пищи начинают контролировать жизнь человека. С патопсихологической точки зре-ния1, в данном случае речь может идти о перестройке иерархии мотивов, вплоть до возникновения феномена «сдвига мотива на цель» (характерное в целом для развития патологических расстройств ПП). В норме удовлетворение базовой физиологической потребности в пище позволяет активироваться потребностям более высшего уровня (например, потребностям в познании, общении, саморазвитии и пр.). Поэтому если человек сыт, то еда и все, что с ней связано, перестает быть актуальным до момента возникновения очередного чувства голода (в норме в среднем через 3,5–4 часа при условии полноценного приема пищи). В случае выявления у респондента пищевой озабоченности можно предположить, что, вероятно, такой смены актуальных потребностей не происходит – прием пищи и чувство сытости не уменьшают актуальность проблемы питания. Последнее может свидетельствовать об описанных выше феноменах изменения иерархии мотивов и «сдвига мотива на цель». В последнем случае прием пищи из мотива-стимула (помочь вос- становить гомеостаз в организме) превращается в смыслообразующий – человек начинает потреблять еду ради самого этого процесса, а не для удовлетворения своих физиологических потребностей. Кроме того, пищевая озабоченность в рамках расстройства может стать проявлением парадоксальной стабилизации круга смысловых образований1, связанных с едой, или, наоборот, спровоцировать этот патопсихологический симптом. Кроме того, в случае центрированности человека на еде у него может наблюдаться изменение регулирующей функции мышления, в первую очередь, его конструктивной составляющей, связанной с осознанием и перестройкой мыслительных действий в соответствии с условиями реальности.

Результаты анализа описанного психодиагностического инструментария также позволяют выделить поведенческий паттерн «эмо-циогенность ПП», относящийся, на наш взгляд, к изменениям пищевой мотивации. В этом случае у респондентов желание поесть возникает не только в ответ на физиологический голод, но также и по причине субъективно некомфортного психического состояния – негативных эмоций, скуки и т. д. На бытовом уровне такое поведение характеризуется как «заедание проблем». В патопсихологическом аспекте речь здесь идет об изменении эмоциональной регуляции деятельности. Так, пищевая деятельность начинает регулироваться скорее не физиологическими потребностями (чувством голода), а аффективным состоянием человека, что, в свою очередь, приводит к изменению пищевой мотивации. Иными словами, чувство эмоционального и личностного дискомфорта уменьшается не посредством работы с психологическими первопричинами такого состояния, а путем формирования физиологических сигналов благополучия организма (в том числе чувства сытости, приятного вкуса еды и пр.). Возникновение и закрепление эмоциогенного ПП объясняется и на физиологическом уровне. Так, во время приема особенно любимой пищи на уровне нервно-гормональной регуляции происходит активация связанных с вознаграждением нейротрансмиттерных систем, в том числе выбросом в кровь дофамина, что формирует у человека чувство удовлетворения. Также во время еды с употреблением углеводов, которые содержатся в подавляющем числе продуктов, начинает высвобождаться ин- сулин, который способствует захвату нейтральных аминокислот скелетными мышцами. Такая утилизация инсулином нейтральных аминокислот облегчает поступление триптофана в головной мозг и способствует большей продукции серотонина. В итоге высокоугле-водная пища, которую чаще всего употребляют в состоянии эмоционального дискомфорта, увеличивает концентрацию серотонина в мозге, в результате чего настроение улучшается [10]. Таким образом, при эмоциогенном ПП выбирается наиболее простой и быстрый «физиологический» способ нормализации своего психологического состояния, несмотря на то, что он не устраняет его истинные психологические первопричины.

Кроме того, для диагностики изменений пищевой мотивации является возможным оценить и такой паттерн, как « экстерналь-ность ПП », описанный в Голландском опроснике пищевого поведения DEBQ [9]. Он характеризуется тем, что желание употребить пищу регулярно стимулируется внешними (в том числе зрительными и обонятельными) стимулами, связанными с питанием – запахом и видом еды, ее текстурой, наличием в поле зрения принимающих пищу других людей. Иными словами, может проявляться повышенная чувствительность к сигналам пищевого вознаграждения и/или более слабая способность регулировать свои когнитивные реакции на пищевые сигналы [11]. Следовательно, на патопсихологическом уровне отмечается тенденция к нарушению регулирующей функции мышления относительно питания и организационного компонента психической деятельности в целом. Согласно исследованию Е.Н. Лобыкиной (2008), именно культурально-обусловленные стереотипы отношения к приему пищи как к средству коммуникации и поощрения способствуют развитию экстернального типа расстройства ПП [12]. Также показано, что после длительного пребывания в ситуации хронического стресса возможен переход от экстернального к эмо-циогенному типу ПП [13].

Важно отметить, что выделенные паттерны ПП могут проявляться у индивида в разных комбинациях при наличии нарушений или расстройств ПП. Некоторые проявления (редкие, преходящие эпизоды) вышеперечисленных паттернов могут быть определены как факторы риска формирования клинических форм ПП.

Кроме того, в трех исследованных нами методиках³ [3, 9] были выделены шкалы, оценивающие влияние социально-личностных факторов на развитие и поддержание стиля ПП. Например, в анкете Ю.Л. Савчиковой [9] оцениваются факторы семейного воспитания в сфере питания. Шкала оценки пищевого поведения (ШОПП) оценивает ряд личностных особенностей, в частности: чувство собственной психологической неэффективности и неадекватности, трудности контроля своей жизни, недоверие в межличностных отношениях, перфекционизм³. Опросник «Когнитивноповеденческие паттерны при нарушениях пищевого поведения», выявляя ограничительное поведение, позволяет установить и наличие возможных проблем в реализации мотива аффилиации [3].

Заключение

Таким образом, проанализированная батарея методик позволяет диагностировать основные варианты нарушений ПП или тенденцию их формирования. При этом ни одна из предложенных методик не оценивает все содержащиеся в них паттерны ПП и не дает оснований для системной качественной интерпретации полученных с их помощью данных. В связи с этим представляется актуальным и востребованным разработка и апробация многошкального либо многофакторного опросника для выявления склонности к нарушениям ПП либо их структуры. Помимо выявления собственно паттернов ПП перспективным является их качественное описание в опроснике, включающее интерпретацию полученных результатов с позиций психофизиологии и патонейропсихологии.