Клинико-психологические особенности нарушений психического здоровья у слабовидящих детей

По данным L. S. Nielsen, L. Skov, H. Jensen (2007), при исследовании распространенности, диагностики и этиологии нарушений зрения у 923 детей 4—15 лет с задержкой развития частота нарушений зрения увеличивалась и коррелировала с низким IQ (10,5 % нарушений зрения – в основной группе детей, 22,4 % – у лиц с IQ ≤ 50. Даже в дошкольном возрасте у детей с нарушением зрения выявляются высокой тревожность (23,1 %) и специфические особенности (12 % детей), свидетельствующие о переживании ими ограниченности своей зрительной функции (Емельянов А. А., 2009). При дефицитарном дизонтогенезе велик риск развития психологической дезадаптации (Куприянова И. Е., Дашиева Б. А., Карауш И. С., 2011, 2012; Semke V., Salevsky G., Bochan N., 1992), социальной дезадаптации и проблем со злоупотреблением психоактивными веществами (Бохан Н. А., Мандель А. И., Трефилова Л. Л., 2006; Semke V. Ja., Mandel A. I., Bochan N. A., Galaktionov O., 1992; Bokhan N. A., Mandel A. I., Gusamov R. R., 2006; Bokhan N. A., Baturin E. V., 2011).

Целью настоящего исследования было проанализировать клинико-психологические особенности, особенности адаптации детей с нарушениями зрения, обучающихся в условиях специализированной школы-интерната III-IV вида.

Материал исследования . При обследовании 86 учащихся 7—16 лет нарушения психического здоровья различного уровня выявлены у 70 из них (44 мальчика, 26 девочек). Эти дети относятся к категории «слабовидящие», 62 % из них имеют инвалидность по основному заболеванию.

Методы исследования – клинический, психологический (использовались шкала тревожности CMAS (The Children’s Form of Manifest Anxiety Scale), шкала депрессии Марии Ковач).

Результаты и обсуждение . При клиническом обследовании у детей были выявлены как различные варианты нарушения психической адаптации (донозологические состояния), так и психические расстройства (табл. 1). Сочетанная патология (2 и более психических расстройств) встречалась у 10 % детей.

Таблица 1

Структура психических нарушений у детей с нарушениями зрения (n=70)

Нозология	Количество
Умственная отсталость (F70—79)	5 (7,1 %)
Смешанные специфические р-ва развития (F83)	26 (37,1 %)
Специфические расстройства развития речи (F80)	6 (8,6 %)
Общие расстройства развития (F84.0)	1 (1,4 %)
Гиперкинетические расстройства (СДВГ) (F90)	5 (7,1 %)
Др. психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (F06)	4 (5,7 %)
Невротические, связанные со стрессом р-ва (F4)	3 (4,3 %)
Донозологические (психодезадаптационные) состояния	28 (40 %)
Сочетанная патология (2 и более психических расстройств)	7 (10 %)

Чаще отмечались донозологические состояния (40 %) – астенический, психовегетативный или дистимический варианты, смешанные специфические расстройства развития (37 %), гиперкинетические расстройства (7,1 %). Донозо-логические состояния относятся к наиболее универсальным проявлениям психической дезадаптации, граничащим с нормой, представляют собой относительно стабильный симпто-мокомплекс (Семке В. Я., 2001). При астеническом варианте (50 % от группы донозологиче-ских состояний – 14 чел.) психодезадаптационных нарушений отмечались утомляемость, сонливость в дневное время, трудности концентрации внимания, некоторое ухудшение памяти, головные боли. Частым симптомом было затруднение пробуждения по утрам. Описывая поведение таких детей, педагоги отмечают: «ребенок не может высидеть урок полностью», «через 10—15 минут не слушает объяснений, начинает вертеться», «не реагирует на замечания», «временами становится вялым, сонливым, «выключенным» из общей работы». Как правило, для этих детей было характерно наличие сопутствующей неврологической патологии (последствия перинатального поражения центральной нервной системы, энцефалопатии).

У детей с соматовегетативным вариантом психодезадаптационных нарушений (35,7 % от группы донозологических состояний – 10 чел.) выявлялись симптомы вегетативной лабильности – кратковременные головные боли, слабость, неприятные ощущения в области эпигастрия, ощущения тяжести; реже отмечались потливость, сердцебиения. Подобные нарушения носили преходящий характер, нередко сопровождались колебаниями настроения.

Дистимический вариант (14,3 % от группы донозологических состояний – 4 чел.) психодезадаптационных нарушений характеризовался раздражительностью, частыми аффективными вспышками с недовольством, озлобленностью. Дистимические реакции длились от нескольких часов до 1—2-х суток, иногда сопровождались признаками физической и психической слабости, вегетативными реакциями; у таких детей отмечались трудности в установлении социальных контактов и признаки социального неблагополучия в семье (алкоголизация родителей, изменение состава семьи, низкий материальный уровень).

Среди клинико-психологических особенностей детей со смешанными специфическими расстройствами развития (в педагогической классификации соответствует задержке психического развития) отмечались эмоциональноличностная незрелость, недостатки внимания, памяти, мышления, нарушения произвольной регуляции деятельности. Характерны частая смена настроения, проблемы в формировании нравственно-этической сферы. Часто отмечалось снижение познавательной активности, обусловленное не только нарушенным психологическим развитием, но и сниженной с раннего детства функцией зрения.

В работе с детьми и подростками, помимо нозологического диагноза, учитывались и сопутствующие аномалии психосоциальной ситуации, которые могут играть определённую роль в возникновении психических расстройств, оказывать влияние на их течение и терапевтический процесс (Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10 [2003]).

Наиболее частыми являются: 1) аномальное отношение в семье (недостаточность эмоционального тепла в отношениях между родителями и детьми; конфликтные отношения в семье); 2) аномалии ближайшего окружения (воспитание в учреждении; ситуация воспитания в аномальной семье); 3) хронический межличностный стресс, связанный с учёбой: конфликтные отношения отвержения со стороны сверстников.

Применение многоосевого диагноза дает возможность оценить наличие нарушений психического здоровья в контексте микросоциаль-ных условий, что необходимо учитывать при проведении психотерапии и психопрофилактических мероприятий (Эйдемиллер Э. Г., 2005).

Одной из задач клинико-психологического исследования детей с нарушениями в развитии является выявление тревоги и аффективных нарушений, которые часто остаются нераспознанными. Ранее неоднократно отмечалось, что в клинической картине аффективных нарушений у детей доминируют вегетативно-соматические симптомы, снижение успеваемости в школе (Дмитриева Т. Б., Макушкин Е. В., Федина М. А., 2001). Авторы отмечают необходимость комплексного подхода в изучении расстройств аффективной сферы, с учётом данных нормативного и аномального психического развития (дизон-тогенез), особенностей пубертатного созревания, влияния социальных, наследственных, травматических и психогенных факторов.

По нашим наблюдениям, тревога и сниженное настроение у детей с дефицитарным ди-зонтогенезом часто проявляется изменением поведения (робость, боязливость, плаксивость, нарушения сна, раздражительность), ухудшением состояния здоровья (частые простудные заболевания, боли и недомогание неясного характера – боли в животе, расстройства аппетита, головные боли). Таким детям часто необходима психологическая и эмоциональная поддержка.

Согласно результатам проведенного исследования уровня тревоги по шкале SMAS, высокий уровень тревоги выявлен у 33 % детей, средний уровень – у 48,5 %. Следует отметить, что в 73,5 % случаев у детей с высоким уровнем тревоги отмечаются те или иные признаки депривации, связанной с нарушением зрения. Из-за стигматизации и недостаточной осведомленности о внешнем мире дети и подростки часто чувствуют страх, тревогу, неуверенность в себе, зависимость от привычного окружения (близкого взрослого человека и т. п.). Осознание и переживание ограниченности своей зрительной функции актуально преимущественно для категории детей, имеющей высокий уровень тревожности.

Необходимо подчеркнуть, что иногда при количественных показателях шкал тревоги и депрессии, характерных для низкого или среднего уровней, следует качественно анализировать ответы детей. По шкале тревожности SMAS акцентировалось внимание на согласии с такими утверждениями, как «в глубине души ты многого боишься», «тебя все время мучает, всё ли ты делаешь правильно, так как следует», «тебе нередко снятся страшные сны», «ты чувствуешь, что тебя никто не понимает».

Примером «настораживающих» ответов по шкале депрессии М. Ковач были следующие: «я часто бываю грустный», «я часто испытываю беспокойство», «я часто (всегда) чувствую себя одиноким», «я не уверен в том, что меня кто-нибудь любит», «я чувствую себя одиноким с людьми». Если суммарный показатель набранных баллов дает количественную оценку спектра депрессивных симптомов – сниженного настроения, гедонистической способности, вегетативных функций, самооценки, межличностного поведения, то при значениях «средний» или «(чуть) ниже среднего» качественный анализ может дать ценную информацию о переживаниях ребёнка, как правило, не вербализуемых. Наличие согласия с подобными утверждениями может явиться поводом для дополнительных (уточняющих или наводящих) вопросов и быть первым признаком внутреннего конфликта или беспокойства.

В нашем исследовании такая ситуация была характерна для детей с психодезадаптационными состояниями. Непостоянные или единичные клинические симптомы дополнялись несколькими «знаковыми» ответами в клинических шкалах, что может являться отражением как преходящего дискомфорта, так и начальным этапом формирующегося пограничного расстройства. Эта группа нуждается в динамическом наблюдении.

Слабовидящий ребенок сталкивается с множеством проблем личностного характера на протяжении всего детства и юности. Зрение играет важную роль в социальной жизни, поскольку её основа закладывается в наблюдении за другими. Дети, имеющие значительное снижение зрения, часто испытывают трудности в социальных отношениях, в том числе и потому, что их понимание игровой деятельности, социальных норм ограничено или искажено, так как их сниженное зрение не позволяет им интерпретировать тонкие социальные сигналы, они не могут увидеть, как другие отвечают на их поведение. Обучение в специализированной школе создает доступную среду для функционирования, а также обусловливает некоторые особенности коммуникации детей с нарушением зрения.

Большинство (77 %) детей из исследуемой выборки имеют в качестве друзей сверстников из своей же школы, различные внешкольные секции или кружки посещают только 15 % детей. Дети 7—11 лет в среднем проводят за компьютером 2—4 часа в день, в старшем возрасте это время еще более увеличивается – в среднем составляя 3—5 часов у 11—16-летних. Следует учитывать специфику изучаемого контингента и несоблюдение психогигиенических мероприятий, касающихся времени, проводимого перед экраном монитора, и определенного режима (чередования работы и отдыха органа зрения). Основные занятия за компьютером – это игры и общение в социальных сетях, которое у большинства детей ограничено людьми, имеющими сенсорные расстройства.

Таким образом, социальное взаимодействие детей часто становится ограниченным. Учитывая выявленные особенности, была разработана программа комплексного медико-психологопедагогического взаимодействия, осуществляемая на базе специализированной школы. Помимо традиционных мероприятий, осуществляемых педагогами, психологами, дефектологами, и традиционных этапов медицинской диспансеризации, нами было предложено динамическое наблюдение и обследование детей врачом-психиатром (психотерапевтом) непосредственно в учебном учреждении, что обеспечивало доступность специализированной помощи и устранение психологического барьера.

Необходимость включения специализированного медицинского (психиатрического) компонента в реабилитационные программы сопровождения детей с сенсорными нарушениями определяется тем фактом, что знание психологических особенностей, своевременное выявление и коррекция нарушений психического здоровья (тревоги, депрессии, суицидальных тенденций) является необходимым базисом для воспитания социальных навыков – сотрудничества, адаптивности, восприятия себя как части окружающего общества.

Успешное проведение реабилитационных программ, помимо традиционных, должно включать следующие составляющие.

• 1.    Медицинский аспект сопровождения детей и подростков с нарушения зрения, помимо традиционного (наблюдение педиатра, офтальмолога) должен включать психиатрический компонент диспансеризации:

• •    реализация не просто формальной констатации нарушений развития, а выявление ранних признаков тревоги, депрессии, суицидальных тенденций в поведении, т. е. группы риска по развитию психических расстройств, и определение спектра превентивных коррекционных мероприятий;

• •    индивидуальная и групповая психотерапия;

• •    консультирование семьи, коррекция детско-родительских отношений, психофармакологическая помощь при выявлении психических расстройств у родителей;

• •    проведение образовательных семинаров для педагогов и социальных работников с целью ознакомления с особенностями психического развития детей с различными нарушениями онтогенеза;

• •    скрининг психического здоровья педагогического коллектива, помощь при выявлении синдрома эмоционального выгорания.

• 2.    Психологическая составляющая реабилитационных программ должна включать:

• •    занятия и тренинги по развитию социальной компетентности – моделирование различных ситуаций и проигрывание возможных вариантов поведения с последующим обсуждением;

• •    формирование умения дифференцировать эмоции и чувства, обсуждение эмоционального реагирования на различные (в том числе стрессовые) ситуации;

• •    решение проблем межличностного общения;

• •    работа с проявлениями агрессии (с определением ее причин в каждом конкретном случае);

• •    содействие формированию таких положительных психосоциальных черт личности, как оптимизм, стойкость, чувство собственного достоинства, как профилактика психопатологии и адаптация к критическим, стрессовым событиям в жизни;

• •    работа с семьёй.

Программы активно внедряются в деятельность образовательных учреждений и образовательный процесс в рамках повышения квалификации педагогов и социальных работников. Проведенное исследование показало, что перспектива данного направления – это сосредоточение внимания на комплексности медицинской и психолого-педагогической помощи детям, проведении различных социальных и образовательных программ, необходимости включения в реабилитационные программы родителей, педагогов.