Клинико-психологический статус и качество жизни пациентов после ампутации нижней конечности: результаты пилотажного исследования

В настоящее время на фоне всеобщего признания биопсихосоциальной модели здоровья и болезни человека и усиления внимания к психологическим аспектам всех видов патологии не вызывает сомнения то, что ампутация нижних конечностей (АНК), перенесенная на фоне хронического стресса, связанного с тяжелым течением сосудистых, онко- логических и других заболеваний и травм, существенно влияет на психическое состояние пациентов и качество жизни, связанное со здоровьем (КЖЗ), поэтому такие пациенты остро нуждаются в психологической помощи, медицинской и социальной реабилитации. Можно утверждать, что изучение качества жизни (КЖ) больных в интеграции его объективных показателей, связанных с ограниче- ниями жизнедеятельности, и субъективной удовлетворенности жизнью представляет особое значение для разработки эффективных программ реабилитации после ампутации. Однако исследований в области КЖЗ и психологии ампутированных больных недостаточно. Этим определяется актуальность настоящего пилотажного исследования психологического статуса и качества жизни контингента больных, перенесших ампутацию нижних конечностей (КАНК).

В немногочисленных отечественных [1– 3], а также в зарубежных исследованиях [4–9] показано значительное снижение физической активности и трудоспособности, распространенность и выраженность психологических трудностей, проблем социальной адаптации КАНК.

Особое место в этих исследованиях занимает изучение КЖ пациентов после ампутации как признанного критерия эффективности лечения и реабилитации, интегрирующего показатели физического, психического и социального функционирования человека в условиях болезни и лечения [10]. Так, в работе А. Grzebień с соавторами (2017) представлены существующие в современной науке подходы к исследованию КЖЗ после ампутации [11]. В ряде работ анализируются факторы, влияющие на КЖ пациентов, перенесших АНК. В работе R. Sinha с соавторами (2011) представлены результаты использования опросника «Общего статуса здоровья» (SF-36) для анализа факторов, влияющих на физический и психический аспекты КЖ [12]. В исследовании авторов настоящей статьи у онкологических пациентов после АНК выявлена взаимосвязь показателей опросника качества жизни EORTC QLQ-C30 с выраженностью болевого синдрома [3]. Изучаются вопросы КЖ пациентов после АНК, перенесенной на фоне основного заболевания, сопряженного с витальной угрозой: в связи с сахарным диабетом [13], атеросклерозом [14], онкологическим поражением костей и мягких тканей конечностей [15, 16].

В связи с появлением в области хирургии новых высоких технологий в клинике онкоортопедии АНК в ряде случаев заменяется альтернативным методом изолированной регионарной химиотерапевтической перфузии, позволяющим локально воздействовать на пораженную опухолью область с помощью очень высоких концентраций химиопрепара- тов без системных побочных эффектов [17, 18]. В связи с этим в литературе появляются работы, отражающие результаты сравнительного исследования КЖЗ пациентов, перенесших калечащую и органосохраняющую операции. Вопреки ожиданиям в работах не показана существенная разница основных параметров КЖ пациентов после ампутаций и после перфузий1 [15].

Таким образом, в области психологии ампутированных больных остается много неизученных аспектов. Настоящее пилотажное исследование посвящено одному из них – определению особенностей личностномотивационной сферы и копинга КАНК, а также взаимосвязи этих особенностей с основными параметрами качества жизни после ампутации.

Цель: изучить клинико-психологический статус и качество жизни пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности.

Задачи : 1) в группе КАНК изучить основные клинические, социально-демографические характеристики и значимые социальные отношения; 2) в сопоставлении с нормативными данными изучить когнитивноповеденческие стратегии и психологические ресурсы преодоления стресса болезни и основные параметры КЖЗ; 3) изучить взаимосвязь основных параметров КЖ после АНК с психологическими, социальными и клиническими характеристиками больных.

Материалы и методы

В соответствии с задачами исследования для определения клинических, социальных и психологических особенностей, а также основных параметров КЖ КАНК использовался комплекс методов психологической и клинической диагностики. Исследование носило невыборочный характер. В него были включены все пациенты, перенесшие ампутацию нижней конечности, после получения от них информированного согласия на психологическое исследование.

Клинико-психологическая часть диагностического комплекса включала предварительную беседу, а также ряд процедур и техник, основанных преимущественно на экспертной оценке. Так, для субъективной оценки болевых ощущений использовалась 10-градуальная визуально-аналоговая шкала интенсивности боли VAS Pain2. Для объективной врачебной оценки выраженности болевого синдрома использовалась пятибалльная шкала (0–4), предложенная R.G. Watkins с соавторами (1986) [19]. Общее состояние пациента (от 10 до 100 баллов: от «очень тяжелое состояние» до «признаков заболевания и жалоб нет») оценивалось по шкале, предложенной D.A. Karnofsky (1949) [20]. Оценка функционального результата хирургического лечения (от 0 до 5 баллов) проводилась по шкале «Musculoskeletal Tumor Society» (MSTS) в позициях «Боль», «Функция», «Эмоциональное восприятие», «Применение дополнительных средств», «Ходьба», «Походка» [21].

Для получения социально-демографических характеристик пациентов, сведений об образе жизни, отношении к болезни и перенесенной операции, приверженности лечению использовалось специально разработанное клинико-психологическое структурированное интервью.

Психометрическая часть комплекса включала следующие методики.

• 1.    Личностный опросник «Большая пятерка» (Big V) направлен на выявление индивидуально-психологических особенностей и структуры личности, основу которой, согласно «пятифакторной модели личности» Л. Голдберга, составляют пять глобальных (универсальных и высоко обобщенных) факторов [22]. Эти факторы составили шкалы методики Big V: «Экстраверсия», «Самосознание», «Сотрудничество», «Эмоциональная стабильность», «Личностные ресурсы». Опросник Big V адаптирован (с получением нормативных значений на отечественной выборке) Д.П. Яничевым (2006), что позволило в настоящем исследовании сравнить показатели КАНК с нормативными данными, а также приписать шкальным оценкам КАНК значение (низкое, ниже среднего, среднее, выше

• 2.    Тест-опросник «Стратегии совладаю-щего поведения» (ССП) направлен на выявление способов психологического преодоления стрессовых и проблемных для личности ситуаций [23]. Методика ССП является адаптированным (с получением нормативных данных на отечественной выборке) опросником «Способы копинга» (The Ways of Coping Questionnaire – WOSQ) Р. Лазаруса и С. Фолкман, в основу которого положена когнитивная теория стресса и копинга. Опросник ССП содержит 8 шкал, соответствующих основным копинг-стратегиям: «Конфронтация», «Дистанцирование», «Самоконтроль», «Поиск социальной поддержки», «Принятие ответственности», «Бегство – избегание», «Планирование решения проблемы», «Положительная переоценка». Результаты исследования с помощью методики ССП выражаются в стандартизованных Т-баллах при среднем значении М = 50 и стандартном отклонении δ = 10, что позволило в настоящем исследовании провести сопоставление «профилей» совладающего поведения КАНК с нормативным «профилем».

• 3.    Тест-опросник «Смысложизненные ориентации» (СЖО) используется в психологических исследованиях для выявления ценностно-мотивационной направленности личности, которая непосредственно связана с осознанием смысла собственной жизни, а также для выявления личностных ресурсов преодоления жизненных трудностей («внутренних» копинг-ресурсов)⁴. В соответствии с этим методика СЖО содержит две группы шкал. Первая группа – шкалы, отражающие смысложизненные ориентации, которые соотносятся с временной перспективой: «Цели» (будущее), «Процесс» (насыщенность жизни, настоящее) и удовлетворенность самореализацией («Результат»). Вторую группу составляют шкалы, характеризующие внутренний локус контроля (интернальность), с которым осмысленность жизни тесно связана: «Локус контроля – Я», «Локус контроля – жизнь».

• 4.    «Специализированный опросник качества жизни при онкологической патологии» (QLQ-C30), разработанный Группой оценки качества жизни при Европейской организации лечения и исследования рака [24] и апробированный в ряде исследований [25, 26]. Опросник включает 30 вопросов и состоит из шкалы «Общая оценка качества жизни, связанного со здоровьем», пяти функциональных шкал («Физическая активность», «Ролевая активность», «Эмоциональная активность», «Когнитивная активность», «Социальная активность»), трех симптоматических шкал («Слабость», «Тошнота/рвота», «Боль») и шести одиночных пунктов, отражающих отдельные соматические симптомы, а также финансовые затруднения, связанные с болезнью и лечением.

среднего, высокое) в соответствии с распределением таких оценок в отечественной вы-борке3.

Автором методики СЖО получены средние значения и стандартные отклонения шкальных оценок на нормативной выборке мужчин и женщин. С этими характеристиками в настоящем исследовании сравнивались данные, полученные на КАНК (отдельно для мужчин и женщин).

Все изученные характеристики больных и психометрические показатели фиксировались в информационной карте, содержащей 97 признаков.

Математико-статистическая обработка данных проводилась с помощью программ SPSS v. 25.0 и Excel XP. Различия количественных показателей психодиагностических методик с нормативными тестовыми показателями определялись с помощью одновыборочного Т-критерия; был проведен частотный анализ градаций номинативных признаков с помощью χ2 Пирсона, корреляционный анализ показателей КЖЗ со всеми шкальными психосоциальными, клиническими и психометрическими показателями с использованием ρ-критерия Спирмена.

С помощью методов психологической и клинической диагностики исследовано 39 больных, перенесших АНК (мужчины – 16 человек, 41,0 %; средний возраст 52,03 ± 2,33) и находящихся на лечении в отделе общей онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ.

Социальные характеристики. В группе исследованных КАНК преобладают лица с высшим (42,3 %) и средним специальным (38,5 %) образованием, на момент госпитализации не состоящие в браке (55,6 %), но имеющие детей (66,6 %). Большинство пациентов утратило работоспособность в связи с основным заболеванием (27,8 % – I группа инвалидности, 38,9 % – II группа, 27,8 % – III группа).

Клинические характеристики. Причиной АНК стали разнообразные заболевания и состояния пациентов как онкологического (38,5 %), так и неонкологического (61,5 %) характера. В первом случае преобладали остеосаркома костей бедра и голени, хондросаркома, липосаркома мягких тканей голени; во втором – атеросклероз артерий нижних конечностей, хронический остеомиелит, сахарный диабет, а также железнодорожная и другие травмы.

Средняя субъективная оценка выраженности боли по визуально-аналоговой шкале VAS Pain в момент исследования составила 4,18 ± 0,40 балла. Средняя экспертная оценка (врачом) выраженности болевого синдрома по шкале Watkins составила 1,30 ± 0,17 балла (соответствует градации «периодический прием ненаркотических анальгетиков»). Средняя оценка общего состояние пациентов по 100-балльной шкале Karnofski составила 78,89 ± 3,32 балла (соответствует градации «обслуживает себя полностью, но нетрудоспособен»). Функциональный результат лечения по шкале MSTS представлен в табл. 1.

Результаты

Приверженность лечению. С помощью структурированного интервью были проанализированы значимые психосоциальные компоненты послеоперационного лечения – комплаентность пациента и взаимоотношения с лечащим врачом. Результаты частотного анализа показали, что большинство пациентов полностью проходит весь цикл назначенных обследований (82,4 %). Назначениям врача, касающимся лекарственного лечения, строго следует 61,1 % пациентов; в основном следуют – 27,8 %; в то же время 5,6 % пациентов принимают назначенные препараты, только «когда становится плохо»; 5,6 % не выполняют медикаментозные назначения врача. Полностью выполняют рекомендации врача по соблюдению режима и ограничению физической активности 38,9 % больных; в основном выполняют – 55,6 %; не выполняют – 5,6 % пациентов. Активно стремятся к получению информации о своей болезни и

Таблица 1

Table 1

Функциональный результат по шкале MSTS (экспертная оценка врача) у КАНК (n = 39)

Functional result on the MSTS scale in patients after amputation (n = 39)

№	Оцениваемая характеристика Characteristics	Средняя оценка Average score М ± m	Содержательная интерпретация Interpretation
1	Боль / Pain	3,71 ± 0,24	Умеренная или незначительная / Modest or nondisabling
2	Функция / Function	2,00 ± 0,39	Частичные ограничения / Partial restriction
3	Эмоциональное восприятие / Emotional	3,35 ± 0,33	Удовлетворительное / Satisfied
4	Дополнительные средства / Supports	1,63 ± 0,54	Иногда 1 костыль или клюшка / One cane or crutch
5	Ходьба / Walking	3,47 ± 0,30	С ограничениями / Limited
6	Походка / Gait	1,82 ± 0,48	Умеренно выраженные нарушения / Intermediate

Таблица 2

Table 2

Статистические характеристики шкальных оценок методики Big V у КАНК и здоровых

Statistical characteristics of the Big V questionnaire values in patients after amputation and in a healthy sample

Шкалы методики Big V Big V scales АНК Patients Норма Healthy Т-тест T-test Уровень значимости различий Significance of differences M δ M δ Экстраверсия / Extraversion 29,15 5,41 27,9 4,5 1,182 р = 0,248 Самосознание, организованность / Conscientiousness 32,35 6,12 26,6 5,7 4,789 р = 0,000 Сотрудничество /Agreeableness 31,15 5,50 32,9 3,4 –1,620 р = 0,118 Эмоциональная стабильность / Emotional stability (Neuroticism) 26,46 5,81 24,4 5,5 1,809 р = 0,083 Личностные ресурсы / Openness 27,92 7,14 31,0 4,3 –2,198 р = 0,037 задают вопросы врачу 72,2 % больных; 22,2 % прислушиваются к информации, предоставляемой врачом, но активно в диалоге не участвуют. Отношения с лечащим врачом 61,1 % пациентов оценивает как доверительные, 38,9 % – как нормальные, эмоционально нейтральные; неудовлетворенность взаимоотношениями с лечащим врачом не высказал ни один пациент.

Базисные черты личности. Изучение базисных черт личности осуществлялось с помощью опросника «Большая пятерка» (Big V). Анализ полученных данных включал несколько этапов.

В табл. 2 приведены результаты первого этапа анализа, а именно статистические характеристики шкал опросника Big V у КАНК в сопоставлении с нормативными данными5.

Высоко статистически значимые различия между средними оценками КАНК и нормативной выборкой получены по шкале «Самосознание, организованность» (p < 0,001), причем данный показатель в группе больных оказался существенно выше по сравнению со здоровыми. Это свидетельствует о том, что пациенты в большей степени оценивают себя как целеустремленных, организованных, дисциплинированных, ответственных людей, склонных добиваться поставленной цели, не подвергаясь влиянию сбивающих факторов («поленезависимые»).

По-другому выглядит соотношение средних оценок по шкале «Личностные ресурсы», различия между которыми также являются статистически значимыми (p < 0,05): этот показатель выше в группе здоровых по сравнению с КАНК. Полученные данные свидетельствуют ческой и неврозоподобной симптоматикой: дис.... канд. психол. наук. СПб.: СПбГУ, 2006. 181 с.

о том, что по сравнению со здоровыми лицами исследованные больные менее креативны, оригинальны, менее заинтересованы в самосовершенствовании и в получении нового опыта, знаний, менее толерантны к новому, непривычному и, напротив, имеют более «приземленные» потребности и характер мышления и бóльшую приверженность стереотипам и условностям; круг их интересов ограничен жизненными, а не абстрактными вопросами. Такой результат является вполне закономерным в ситуации тяжелого соматического заболевания, в ряде случаев сопровождающегося витальной угрозой.

На следующем этапе средние шкальные оценки методики Big V в группе КАНК были соотнесены с распределением шкальных оценок по уровням выраженности, полученным на нормативной отечественной выборке (см. приложение). Это позволило не только сравнить выраженность отдельных черт личности у КАНК со здоровой выборкой в настоящей работе, но и сопоставить выраженность отдельных черт личности в изучаемой клинической группе.

Анализ соотношения значений шкальных оценок подтверждает результаты сравнитель- ного анализа показателей КАНК и нормативной выборки: значение шкалы «Самосознание» выше среднего, шкалы «Личностные ресурсы» – ниже среднего. Важно подчеркнуть, что значение шкалы «Сотрудничество» в исследованной группе пациентов находится на границе между «средним» и «ниже среднего», что отражает недостаточную готовность пациентов к открытой коммуникации, кооперации и сопереживанию.

Копинг-стратегии. В табл. 3 приведены статистические характеристики шкал тест-опросника «Способы совладающего поведения» (ССП) у КАНК в сопоставлении с нормативными данными, полученными авторами адаптации методики на российской выборке с учетом возрастного диапазона (N = 1627) [23].

Сравнительный анализ выявил высоко статистически значимые различия между КАНК и тестовой «нормой» по 3 из 8 шкал опросника ССП: «Дистанцирование» (p < 0,01), «Бегство – избегание» (p ≤ 0,001), «Положительная переоценка» (p < 0,001). Во всех случаях среднегрупповые показатели пациентов оказались ниже нормативных.

Таблица 3

Table 3

Статистические характеристики шкальных оценок методики ССП у КАНК и здоровых Statistical characteristics of the WCQ values in patients after amputation and in a healthy sample

Шкалы методики ССП WCQ scales	АНК Patients		Норма Healthy		Т-тест T-test	Уровень значимости различий Significance of differences
	M	δ	M	δ
Конфронтация Confrontive	46,12	11,42	50,0	10,0	–1,698	р = 0,102
Дистанцирование Distancing	42,48	11,27	50,0	10,0	–3,337	р = 0,003
Самоконтроль Self-controlling	45,92	13,50	50,0	10,0	–1,511	р = 0,144
Поиск социальной поддержки Seeking social support	47,04	10,66	50,0	10,0	–1,388	р = 0,178
Принятие ответственности Accepting responsibility	48,12	12,89	50,0	10,0	–0,729	р = 0,473
Бегство – избегание Escape – avoidance	42,60	9,77	50,0	10,0	–3,786	р = 0,001
Планирование решения проблемы Planful problem-solving	46,04	10,70	50,0	10,0	–1,851	р = 0,077
Положительная переоценка Positive reappraisal	35,72	14,78	50,0	10,0	–4,830	Р = 0,000

Снижение показателей неконструктивных стратегий, направленных на когнитивное отстранение от проблемы, преуменьшение ее значимости («Дистанцирование») или на снятие напряжения, вызванного стрессогенной ситуацией, путем использования поведенческих приемов и лекарственных средств («Бегство –избегание») свидетельствует о том, что лица, перенесшие ампутацию, в большей степени, чем здоровые, настроены на активное преодоление жизненных проблем.

Полученный результат согласуется с данными методики Big V о преобладании в группе КАНК показателя шкалы «Самосознание» (целеустремленность, самоорганизация) по сравнению со «средней нормой». Одновременно результаты методики ССП показывают, что по сравнению со здоровы- ми лицами в стрессогенных ситуациях КАНК в меньшей степени готовы находить в них положительные стороны, связанные с получением нового опыта, саморазвитием («Положительная переоценка»).

В то же время необходимо отметить, что большинство шкал, составляющих «профиль» копинг-поведения больных, располагается ниже средненормативного уровня (50 Т-баллов), а показатель шкалы «Положительная переоценка» находится за пределами нижней границы нормативного диапазона (40 Т-баллов). Это свидетельствует об общем невысоком уровне использования сознательно выбранных способов совладания со стрессом у КАНК по сравнению со «средней нормой».

Смысложизненные ориентации. В табл. 4 и 5 приведены статистические характеристи-

Таблица 4

Table 4

Статистические характеристики шкальных оценок методики СЖО у КАНК (мужчины) и здоровых мужчин

Statistical characteristics of the PIL Test values in male patients after amputation and in healthy males

Шкалы методики СЖО PIL scales	АНК Male patients		Норма Healthy males		Т-тест T-test	Уровень значимости различий Significance of differences
	M	δ	M	δ
Цели в жизни Meaning of life	28,13	5,33	32,90	5,92	–3,464	р = 0,004
Процесс жизни Fullness of life	28,93	7,22	31,09	4,44	–1,592	р = 0,134
Результативность жизни Life satisfaction	23,33	7,02	25,46	4,30	–1,174	р = 0,260
Локус контроля – Я Locus of control	25,73	5,06	21,13	3,85	3,521	р = 0,003
Локус контроля – жизнь Controllability of life	32,51	8,83	30,14	5,80	0,729	р = 0,494

Таблица 5

Table 5

Статистические характеристики шкальных оценок методики СЖО у КАНК (женщины) и здоровых женщин

Statistical characteristics of the PIL Test values in female patients after amputation and in healthy females

Шкалы методики СЖО PIL scales АНК / Female patients Норма / Healthy female Т-тест / T-test Уровень значимости различий Significance of differences M δ M δ Цели в жизни Meaning of life 30,17 5,10 29,38 6,24 0,535 р = 0,603 Процесс жизни Fullness of life 29,50 4,25 28,80 6,14 0,570 р = 0,580 Результативность жизни Life satisfaction 24,67 4,87 23,30 4,95 0,973 р = 0,352 Локус контроля – Я Locus of control 26,75 7,89 18,58 4,30 3,588 р = 0,004 Локус контроля – жизнь Controllability of life 32,00 4,40 28,70 4,30 1,501 р = 0,230 ки шкал тест-опросника «Смысложизненные ориентации» (СЖО) в группе КАНК в сопоставлении с нормативными данными, полученными автором адаптации методики на выборке российских мужчин (N = 100) и женщин (N = 100)6. Методика СЖО использовалась в настоящем исследовании для характеристики ценностно-мотивационной направленности личности, связанной с осознанием смысла жизни, а также для выявления личностных ресурсов преодоления жизненных трудностей («внутренних» копинг-ресурсов).

Высоко статистически значимые различия между группой КАНК и тестовой нормой получены по шкале «Цели в жизни» (p < 0,01). В настоящее время в клинической группе значительно меньше конкретных целей и планов на будущее, которые придают жизни осмысленность, направленность и временну́ю перспе к-тиву, чем в нормативной группе мужчин. В то же время уровень интернальности в группе пациентов статистически значимо выше, чем в группе здоровых мужчин (p < 0,01). Это свидетельствует о выраженной способности мужчин клинической группы брать на себя ответственность за события, происходящие в их жизни; в их самосознании отражается способность контролировать и регулировать значимые события своей жизни.

При анализе данных табл. 5 обращает на себя внимание то, что все показатели методики СЖО женщин клинической группы превышают соответствующие показатели жен- щин нормативной группы, что свидетельствует о выраженной ценностно-смысловой наполненности жизни пациенток, перенесших АНК. Как и в клинической группе мужчин, в группе женщин, перенесших АНК, показатель интернальности личности статистически значимо превосходит соответствующий показатель тестовой нормы, также объективируя в самосознании женщин, потерявших конечность, ощущение способности управлять значимыми событиями жизни и нести за них ответственность (p < 0,01).

Качество жизни, связанное со здоровьем . В табл. 6 приведены результаты исследования КАНК с помощью «Специализированного опросника качества жизни при онкологической патологии» (QLQ-C30).

Распределение средних оценок функциональных шкал опросника QLQ-C30 не позволяет сделать вывод о выраженном снижении отдельных параметров КЖ, психического состояния и активности в группе КАНК. Исследованные пациенты удовлетворены в наибольшей степени уровнем своей когнитивной и эмоциональной активности, в наименьшей степени – своей ролевой активностью (уровнем и характером функционирования в значимых жизненных сферах – в семье, на работе, в неформальном окружении). Среди симптоматических шкал наибольший показатель имеют шкалы, отражающие повышенную утомляемость, болевые ощущения, а также финансовые затруднения, вызванные

Таблица 6

Table 6

Статистические характеристики шкальных оценок методики QLQ-C30 у КАНК

Statistical characteristics of the QLQ-C30 mean values in patients after amputation

Шкалы опросника QLQ-C30 / QLQ-C30 scales		М	δ
QL-2	Общая оценка качества жизни / Global health status	48,96	21,46
Функциональные шкалы / Functional scales
PF-2	Физическая активность / Physical functioning	55,00	26,83
RF-2	Ролевая активность / Role functioning	46,88	36,28
EF	Эмоциональная активность Emotional functioning	71,35	22,29
CF	Когнитивная активность / Cognitive functioning	76,56	21,53
SF	Социальная активность / Social functioning	56,77	29,29
Симптоматические шкалы / Symptom scales
FA	Слабость / Fatigue	45,83	23,57
NV	Тошнота и рвота / Nausea and vomiting	8,85	15,83
PA	Боль / Pain	43,29	31,07
DY	Одышка / Dyspnoea	23,96	28,38

6 Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций. М.: Смысл. 2006. 18 c.

Окончание табл. 6

Table 6 (end)

Шкалы опросника QLQ-C30 / QLQ-C30 scales		М	δ
SL	Нарушения сна / Insomnia	38,54	28,22
AP	Потеря аппетита / Appetite loss	33,33	28,08
CO	Констипация / Constipation	25,00	33,87
DI	Диарея / Diarrhoea	11,46	21,77
FI	Финансовые затруднения / Financial difficulties	44,79	30,06

ситуацией болезни. В целом полученный «профиль» КЖ, построенный на основе субъективной оценки общего состояния здоровья и ограничений жизнедеятельности, в достаточной мере соответствует объективным клиническим характеристикам пациентов.

Взаимосвязь основных параметров КЖ с клиническими и социальными характеристиками КАНК. В исследовании не было выявлено статистически значимой взаимосвязи между показателями опросника КЖ QLQ-C30 с изученными социальными характеристиками больных. Статистически значимые взаимосвязи между показателями опросника КЖ, возрастом и клиническими характеристиками больных представлены в табл. 7.

Показатели функциональных и симптоматических шкал опросника QLQ-C30 имеют статистически значимую и психологически понятную связь с показателями (субъективными и экспертными) интенсивности боли, возрастом и общим физическим состоянием

пациентов: чем больше выражены болевые ощущения, тем хуже пациенты оценивают КЖ после ампутации в целом, тем ниже их когнитивная и социальная активность; чем старше пациенты, тем ниже их общая физическая активность и тем чаще отмечается одышка; одышка также взаимосвязана с общим физическим состоянием.

Взаимосвязь основных параметров КЖ с психологическими характеристиками КАНК. В табл. 8 отражены статистически значимые взаимосвязи между показателями опросника КЖ QLQ-C30 и шкальными оценками психологических методик.

Общий показатель КЖ (QL-2) на высоком уровне статистической значимости (p < 0,01) положительно коррелирует с показателем шкалы «Принятие ответственности» и отрицательно – с показателями шкал «Цели в жизни» и «Результативность жизни». Таким образом, в группе КАНК более высокая субъективная удовлетворенность КЖ связана с осоз-

Таблица 7

Table 7 возрастом и клиническими характеристиками КАНК nd clinical characteristics in patients after amputation

Взаимосвязь показателей опросника КЖ QLQ-C30 с Correlations between values of the QLQ-C30, the age a

Шкалы QLQ-C30 QLQ-C30 scales	Возраст Age	Шкала VAS VAS	Шкала Watkins Watkins scale	Шкала Karnofsky Karnofsky scale
QL-2 Общая оценка КЖ / Global health status			–0,397*
Функциональные шкалы / Functional scales
PF-2 Физическая активность / Physical functioning	–0,453**
CF Когнитивная активность / Cognitive functioning		–0,435**	–0,464*
SF Социальная активность / Social functioning		–0,423*
Симптоматические шкалы / Symptom scales
FA Слабость / Fatigue		0,527**	0,428*
PA Боль / Pain		0,525**	0,520**
DY Одышка / Dyspnoea	0,411*			–0,611*

Примечание . * Корреляция значима на уровне 0,05 (двухсторонняя). ** Корреляция значима на уровне 0,01 (двухсторонняя).

Note . * The correlation is significant at the 0.05 level (two-tailed). ** The correlation is significant at the 0.01 level (two-tailed).

Таблица 8

Table 8

Взаимосвязь показателей опросника КЖ QLQ-C30 с психологическими характеристиками КАНК Correlations between values of the QLQ-C30 and psychological characteristics in patients after amputation

Шкалы QLQ-C30 QLQ-C30 scales	Big V-1 Big V-1	Big V-3 Big V-3	ССП-3 WCQ-3	ССП-5 WCQ-5	СЖО-1 PIL-1	СЖО-3 PIL-3
QL-2				0,637**	–0,634**	–0,848**
Функциональные шкалы / Functional scales
PF-2	0,430*			—
EF			–0,452*
CF				0,476*
SF				0,732**
Симптоматические шкалы / Symptom scales
FA				–0,442*
PA	–0,423*			–0,765**
DY	–0,428*
SL		0,432*		–0,575**
AP				–0,576**
CO	–0,417*
DI			–0,419*

Примечание . В табл. 8 используются обозначения шкал психологических методик «Большая пятерка» (Big V), «Способы совладающего поведения» (ССП), «Смысложизненные ориентации» (СЖО): Big V-1 «Экстраверсия»; Big V-3 «Эмоциональная стабильность»; ССП-3 «Самоконтроль»; ССП-5 «Принятие ответственности»; СЖО-1 «Цели в жизни»; СЖО-3 «Результативность жизни».

Note . In Table 8, the following codes of the scales of questionnaires Big V, WCQ, PIL-Test are used: Big V-1 “Extraversion”; Big V-3 “Emotional stability (Neuroticism)”; WCQ-3 “Self-controlling”; WCQ-5 “Accepting responsibility”; PIL-1 “Meaning of life”; PIL-3 “Life satisfaction”.

нанием своей роли в сложившейся жизненной ситуации и способности брать на себя ответственность за ее оптимизацию, а также с неудовлетворенностью пройденным отрезком жизни и ее перспективами. Полученный результат корреляционного анализа позволяет связать более высокий уровень удовлетворенности КЖ КАНК с более зрелыми установками, переживаниями и способами копинга.

Показатель функциональной шкалы «Эмоциональная активность» опросника КЖ отрицательно взаимосвязан с показателем копинга «Самоконтроль» (p < 0,05): эмоциональная активность в условиях болезни тем меньше, чем больше пациент контролирует, анализирует и подавляет собственные эмоции, препятствуя тем самым свободному проявлению эмоциональной жизни, самореализации.

Функциональные шкалы опросника КЖ «Когнитивная активность» (p < 0,05) и «Социальная активность» (p < 0,01) положительно коррелируют с показателем методики ССП «Принятие ответственности». Одновременно с этой стратегией копинга отрицательно коррелируют показатели симптоматических шкал

«Слабость (утомляемость)» (p < 0,05), «Боль» (p < 0,01), «Нарушения сна» (p < 0,01) и «Потеря аппетита» (p < 0,01): при уменьшении соматических симптомов возрастает уверенность в возможности улучшить КЖ, приняв ответственность и инициативу на себя.

Получены статистически значимые корреляции между показателями опросника КЖ и показателями методики Big V, выявляющей базовые особенности личности. Положительные корреляции связывают «Физическую активность» в условиях болезни с экстраверти-рованной направленностью личности (p < 0,05); одновременно выраженное соматическое неблагополучие (боль, одышка и запоры: шкалы РА, DY, СО) существенно снижает активность, эмоциональную подвижность и откликаемость личности (шкала «Экстраверсия», p < 0,05).

Обсуждение

В настоящее время область клинической психологии ампутации конечностей является малоизученной, хотя в медицинской реабилитации и социальной адаптации ампутирован- ных больных роль психологических факторов, в совокупности определяющих их КЖ, не вызывает сомнений. В связи с этим коллективом авторов – сотрудников СПбГУ и НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина – разрабатывается психосоциальная модель КЖ онкологических больных после АНК. В основу модели положен междисциплинарный подход к изучению психологических и социальных факторов восстановления, в том числе возвращения к труду и социальной активности пациентов после АНК. К настоящему времени обоснована методология и технология исследования, направленного на оценку объективных показателей функционального состояния больных после ампутации в сопоставлении с субъективными показателями КЖ, индивидуально- и социально-психологическими характеристиками пациентов [3]. Планируется разработать, а впоследствии внедрить в клинику программу психологического сопровождения КАНК в предоперационном, послеоперационном и реабилитационном периодах. Настоящее пилотажное исследование является частью реализации этой программы. Его результаты в целом показали следующее.

При исследовании личностных характеристик КАНК в сопоставлении с нормативными данными, полученными на отечественной выборке, выявлено преобладание показателей шкалы «Самосознание» методики Big V, указывающее на развитие волевых сторон личности – целеустремленности, организованности, ответственности. Этому соответствуют повышенные по сравнению с нормативными данными показатели интернально-сти (шкала «Локус контроля – Я», методика СЖО) как в группе мужчин, так и в группе женщин, перенесших АНК. По замечанию A. Norlyk с соавт. (2013), пациенты после ампутации подвергаются огромному стрессу, боли и переживанию горя. Однако авторы отмечают присутствие у пациентов большой надежды на восстановление независимости после ампутации. В контексте настоящего исследования эти данные можно трактовать как проявление интернальности [27].

По сравнению с нормативными данными КАНК существенно реже используют неконструктивные копинг-стратегии «бегство – избегание» и «дистанцирование» и меньше склонны к приписыванию положительного смысла объективно плохой ситуации (шкала «Положительная переоценка», методика

ССП), то есть в большей степени способны к реалистичной оценке травмирующей ситуации. Выявленные особенности могут служить важными психологическими ресурсами в преодолении стресса болезни, способствуя эффективной психотерапии и реабилитации. Кроме того, в научном плане полученные результаты подтверждают возможность посттравматического личностного роста у ампутированных пациентов, отмеченного в ряде исследований [6, 28].

В то же время в исследованной группе пациентов выявлен ряд психологических факторов, способных препятствовать эффективной психотерапии и реабилитации. К ним относятся, в частности, средний уровень комп-лаентности в вопросах соблюдения предписанного режима физической активности, снижение показателя шкалы «Личностные ресурсы» (методика Big V), свидетельствующее об определенной интолерантности к новому, приверженности стереотипам, ригидности установок; к факторам резистентности могут быть отнесены также невысокий показатель шкалы «Сотрудничество» (методика Big V) и сниженный по сравнению с нормой «профиль» ССП, свидетельствующий о невысоком уровне использования копинг-стратегий для преодоления стрессовых и проблемных ситуаций. Эти факторы снижают возможности компенсации и потому должны служить первоочередными мишенями в процессе психотерапевтического вмешательства.

В современных клинических и эпидемиологических исследованиях КЖ все чаще рассматривается как мера эффективности медицинских вмешательств, а в клинической психологии КЖЗ отражает уровень и характер психической (физиологической, психологической и социальной) адаптации личности к болезни [10]. Это в полной мере относится к направлению исследований КЖЗ больных после АНК [7–9]. Полученный в настоящем исследовании «профиль» КЖ КАНК в целом соответствует соматическому статусу и общему физическому состоянию пациентов (оценке общего состояния по шкале Karnofski, выраженности болевого синдрома, функциональному результату лечения по шкале MSTS). Кроме того, этот профиль согласуется с результатами исследования B. Muraczyńska, T. Cieslak (2003), показавшими, что независимо от вида и уровня ампутации, а также времени, прошедшего с момента проведения процедуры, социальная активность пациентов как одна из важнейших характеристик качества жизни остается на среднем уровне [29]. Следует отметить также, что полученные показатели КАНК в целом соответствуют «профилю» КЖЗ других групп пациентов с заболеваниями, сопровождающимися значительными ограничениями движения, например, «профилю» больных с опухолевым поражением позвоночника [26]. В настоящем исследовании выявлены также взаимосвязи основных параметров КЖ с индивидуальнопсихологическими особенностями КАНК: базисными характеристиками личности, стратегиями копинга и смысложизненными ориентациями как ресурсами преодоления стресса болезни. До настоящего времени результаты таких исследований в литературе не были представлены.

Полученный нами в условиях стационарного послеоперационного лечения и реабилитации срез показателей КЖ КАНК в перспективе может быть дополнен результатами изучения КЖ пациентов в динамике – на разных этапах лечебного процесса и в отдаленной перспективе. Кроме того, КЖЗ после АНК должно оцениваться не только в связи с индивидуально-психологическими характеристиками пациентов, но и в контексте социально-психологической ситуации, в которой они находятся прежде всего в связи с социальной (эмоциональной, действенной, финансовой и др.) поддержкой со стороны ближайшего окружения.

Заключение

Настоящее пилотажное исследование проведено в связи с малой представленностью в российской клинической психологии работ, посвященных психологическим аспектам ампутации конечностей и КЖ ампутированных больных, а также в связи с необходимостью интегрирования этой психологической информации в общую схему лечения и реабилитации больных. В процессе клиникопсихологического и психометрического исследования КАНК получены результаты, позволившие сделать следующие выводы.

• 1.    Уровень приверженности КАНК послеоперационному лечению и реабилитации в условиях стационара – средний. Наибольшие показатели имеет лекарственный комплаенс; наименьшие – приверженность рекомендациям врача по соблюдению режима и ограничению физической активности.

• 2.    В структуре личности КАНК преобладают черты организованности, целеустремленности, ответственности: показатель шкалы «Самосознание» находится на уровне «выше среднего» и статистически значимо превосходит соответствующий показатель нормативной выборки. Одновременно с этим самыми низкими показателями в «профиле» личности являются показатели «Сотрудничество» и «Личностные ресурсы», соответствующие уровню «ниже среднего» и отражающие снижение потребности в широких и эмоциональных контактах с окружающими, а также ригидность установок и приверженность стереотипам.

• 3.    Общий уровень «профиля» совладаю-щего со стрессом поведения (копинга) КАНК незначительно снижен по сравнению со «средней нормой»: поведение пациентов в меньшей степени, чем здоровых, направлено на активное и сознательное преодоление стресса. В структуре копинга ведущими являются конструктивные стратегии «Принятие ответственности» и «Поиск социальной поддержки»; неконструктивные стратегии «Бегство – избегание» и «Дистанцирование», а также стратегия «Положительная переоценка» занимают в «профиле» самые низкие позиции и имеют показатели статистически значимо ниже, чем в нормативной выборке.

• 4.    В группе мужчин, перенесших АНК, показатель «Цели в жизни» снижен по сравнению с нормативным значением. В то же время уровень интернальности как в группе мужчин, так и в группе женщин, перенесших АНК, статистически значимо выше, чем в нормативных выборках: пациенты обоих полов ощущают способность контролировать и регулировать значимые события их жизни, что в совокупности с высоким показателем «Самосознание» отражает наличие в группе КАНК важных психологических ресурсов для эффективной реабилитации и социальной адаптации.

• 5.    Субъективная оценка общего уровня КЖЗ, а также оценки отдельных его параметров в группе КАНК в целом соответствуют объективно определяемому общему физическому и функциональному состоянию больных. В наибольшей степени пациенты удовлетворены уровнем своей когнитивной и эмоциональной активности; в наименьшей степени – своей ролевой активностью. Среди симптоматических проявлений наибольшие огра-

• ничения на жизнедеятельность больных накладывают повышенная утомляемость и боль. Не удовлетворены пациенты и своим финансовым положением, связанным с ситуацией болезни.

• 6.    Показатели функциональных и симптоматических шкал опросника КЖ имеют закономерные взаимосвязи с рядом клиникобиологических характеристик КАНК (с оценкой общего состояния здоровья, выраженностью болевого синдрома, возрастом), а также с психологическими характеристиками. Наиболее насыщенной корреляционными связями с показателями КЖЗ является копинг-стратегия «Принятие ответственности»: чем больше в стрессовых и проблемных ситуациях больные атрибутируют себе ответствен

ность за их разрешение, тем в большей степени они удовлетворены КЖ в целом и такими важными его аспектами, как когнитивная и социальная активность, и тем меньше они сконцентрированы на симптомах нарушения сна и аппетита. Экстравертированная направленность личности положительно коррелирует с общей физической активностью и отрицательно – с симптомами соматического неблагополучия, ограничивающими жизнедеятельность КАНК.

В завершение необходимо еще раз отметить, что представленные результаты исследования являются предварительными, требующими проверки на увеличенной выборке пациентов и в динамике лечебно-реабилитационного процесса.