Клиникоиммунологическая характеристика новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом в раннем неонатальном периоде

Широкое внедрение методов респираторной и интенсивной терапии позволило добиться существенных результатов в лечении дыхательных расстройств у новорожденных детей, снижения ранней неонатальной смертности. В то же время появилась новая проблема - увеличение частоты инфекционновоспалительных осложнений со стороны различных органов и систем. Это связано с особенностями становления иммунной системы у новорожденных детей на фоне осложненного течения неонатального периода, а также с применением искусственной вентиляции легких, что благоприятствует повышенной колонизации микроорганизмами покровных тканей и их дальнейшему проникновению внутрь организма и распространению [1,2,9,10].

Цель работы - анализ клинических проявлений, изменений гемограммы и иммунограммы у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС) в раннем неонатальном периоде.

Материалы исследования. Настоящее исследование проводилось в родильном доме Клиники ЧелГМА, отделении реанимации и интенсивной терапии МУЗ ДКБ № 8 в течение 2003-2006 гг.

Под наблюдением находилось 67 новорожденных детей с гестационным возрастом 34,5 ± 6,5 недель и массой тела 2018,8 ± 754,2 г, которые были разделены на две группы. В основную (1 группу) включены 35 новорожденных с диагнозом РДС (по МКБ-10, код Р.22.0), который был выставлен на основании анамнеза беременности и родов, клинических проявлений - развития дыхательной недостаточности П-Ш степени (по Silverman более 6 баллов, по Downes более 7 баллов), рентгенологического подтверждения РДС [4, 10].

Критерии включения в основную группу: развитие РДС с первых суток, перевод ребенка на ИВЛ в течение 0-24 часов с момента рождения, отсутствие верифицированной TORCH-инфекции, в т.ч. внутриутробной пневмонии, согласие матери на исследование.

Критерии исключения из основной группы: наличие эндокринопатии, врожденных пороков развития плода, гемолитическая болезнь новорожденного, тяжелая черепно-мозговая травма и церебральная ишемия 3 степени, наличие ВИЧ-инфекции у матери.

Контрольную (2 группу) составили 32 здоровых доношенных новорожденных ребенка с физиологическим течением неонатального периода, выписанные на 5-7 сутки в удовлетворительном состоянии домой.

Методы исследования. В настоящей работе проведен анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей, оценка факторов риска развития инфекционных осложнений в раннем периоде адаптации у детей, клиническое наблюдение, лабораторное и рентгенологическое обследование новорожденных основной и контрольной групп.

Объектом лабораторного исследования была пуповинная и периферическая кровь новорожденных детей. Исследование венозной крови осуществляли на первые сутки (общий анализ крови и гуморальные показатели иммунитета) и третьи-пятые сутки жизни (общий анализ крови, гуморальные показатели иммунитета и популяционный спектр лимфоцитов) [7, 10].

Гематологическое исследование проводилось на анализаторе «Cell-Dyn 35OOR» (США): с определением числа форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лейкоцитарной формулы).

Популяционный спектр лимфоцитов определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием моноклональных антител к кластерам дифференцировки CD3+, CD4+, CD8+, CD22+. Определение количества иммуноглобулинов классов М, G, А сыворотки проводили методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле (Mancini G.

et al., 1965) с использованием наборов фирмы ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали методом ПЭГ-преципитации с последующим измерением светорассеивания исследуемых образцов сыворотки на спектрофотометре по В. Гашковой с соавт. (1978). Определение размеров ЦИК проводили с помощью модифицированного теста П.В. Стручкова с соавт. (1985).

Все дети (1 и 2 групп) в первые сутки жизни для исключения внутриутробной инфекции были обследованы методом ПЦР на хламидиоз, токсоплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию, герпесвирусную инфекцию.

Статистическую обработку производили с использованием программ «Ехе!» и Statistica for Windows 6.0 путем вычисления средней арифметической (М), средней ошибки (ш), с определением достоверности различий между группами по критерию Стьюдента (t). Результаты популяционного анализа лимфоцитов представлены в таблицах в виде универсальной средней медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25-Q75), Для выявления достоверности различий использовали непараметрические методы (Манна-Уитни). Достоверными считали различия при р < 0,05.

Результаты исследования. Из 35 детей основной группы с диагнозом РДС 3 ребенка (8,52 %) были доношенными (ГВ 37 недель), а 32 (91,42 %) имели гестационный возраст 28-36 недель. Средний гестационный возраст детей первой группы 30,5 ±3,2 недель, масса тела 1770 ± 253 г, длина 38,3 ± 3,2 см. Оценка по шкале Apgar на 1-й мин жизни составила 3,42 ± 0,09 балла, на 5-й мин жизни - 5,32 ± 0,05 балла. Оценку на 5-й мин жизни проводили только у 8 (22,79 %) новорожденных, остальные 27 детей (77,11 %) из основной группы были переведены на ИВЛ в родильном зале.

Все дети первой группы родились от беременностей высокого риска (угроза прерывания, токсикоз в первом триместре, анемия, гестоз, эпизоды острых инфекционных болезней и обострение хронических воспалительных заболеваний). В 3 случаях (8,52 %) встречались такие осложнения, как длительный безводный промежуток, быстрые и стремительные роды, первичная слабость родовой деятельности - 4 (11,42%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 4 (11,42 %), тазовое предлежание, тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода. Роды были самостоятельными в 15 случаях (42,94 %), оперативное родоразрешение проведено в 57,12 % случаев: кесарево сечение по поводу тяжелого гестоза, слабости родовой деятельности, тазового предлежания плода, предлежания и/или отслойки плаценты, ухудшения состояния плода в родах.

У 7 (20 %) детей первой группы на 3-5 сутки жизни на фоне РДС отмечалось появление симптомов инфекционного токсикоза и развитие пневмонии, по поводу чего им была назначена адекватная противомикробная терапия. На основании данных анамнеза, клинической картины, рентгенологических и микробиологических исследований пациентам был выставлен диагноз вентилятор-ассоциированная пневмония [4, 10]. У 8 (22,79 %) новорожденных основной группы на 7-8 сутки жизни развился гнойный трахеобронхит. Несмотря на проводимую терапию, 2 (2,81 %) недоношенных детей из первой группы умерли на 3 и 6 сутки жизни.

В контрольной группе гестационный возраст новорожденных составил 38,1 ± 2,2 недель, масса тела при рождении 3490 ± 354 г (р < 0,05), длина -50,9 ±1,3 см. Почти половина детей (43,72 %) родились от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. Неблагоприятное течение данной беременности и осложнения в родах отмечались у 9 женщин (28,11 %). Средняя оценка по шкале Apgar была в контрольной группе достоверно выше, чем в основной и составила на 1-й мин жизни 6,95 ± 0,07 балла (р < 0,001), на 5-й мин жизни - 7,97 ± 0,03 балла (р < 0,002).

Состояние здоровья новорожденных в первые сутки жизни в контрольной группе было расценено как удовлетворительное у 29 детей (82,82 %), среднетяжелое - у 3 детей (8,53 %). Тяжесть состояния была обусловлена транзиторными нарушениями, которые к концу первых суток купировались самостоятельно [10].

Параллельно с оценкой клинического состояния новорожденных проводился анализ клеточного состава пуповинной крови. Результаты представлены в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что в первые часы жизни у детей основной группы в пуповинной крови отмечается достоверное снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина, в сравнении с контрольной группой.

Лейкоцитоз новорожденных был выявлен в обеих исследуемых группах при отсутствии достоверных различий между ними. Гиперлейкоцитоз отмечен только в основной группе. Причем количество лейкоцитов более 30 тыс./мкл отмечено в 8 (22,82 %) случаях, более 40 тыс./мкл - в 3 (8,54 %) случаях [5, 6, 11]. Следует отметить, что 7 (20 %) новорожденных из 11 с признаками гиперлейкоцитоза на 4-7 сутки развили клинику нозокомиальной (вентилятор-ассоциированной) пневмонии и трахеобронхита. Полученные нами результаты об изменениях гемограммы на первые сутки жизни у детей с РДС совпадают с данными большинства исследователей [2,9,10]. Лейкоцитоз в первые сутки жизни в контрольной группе объясняется стресс-индуцированными изменениями миграции клеток при переходе плода от внутриутробного к внеутроб-ному существованию. Наиболее высокие показатели (27-28 тыс./мкл лейкоцитов) выявлены в контрольной группе у 7 (21,82 %) детей. Во всех этих случаях матери имели в анамнезе аборты и признаки хронической экстрагенитальной патологии.

На 3-5 сутки жизни, как видно из табл. 2, в гемограмме новорожденных основной группы в

Проблемыздравоохранен ия

Таблица 1

Показатели пуповинной крови в обследуемых группах детей

Показатель крови		1 группа (основная)			2 группа (контроль)			Р1-2
		п	Me	Q25-Q75	п	Me	Q25-Q75
Эритроциты, х1012/л		35	3,4	2,6-4,2	32	4,8	4,5-5,5	0,0001
Гемоглобин, г/л		35	117	110-125	32	154	145-172	0,05
Лейкоциты, х109/л		35	28,4	19,2-35,1	32	22,3	18,2-23,3
Лимфоциты	%	35	20,5	18,5-22,3	32	20,3	18,3-22,1
	абс. ч	35	4,79	3,2-4,9	32	4,52	3,3^1,6
Нейтрофилы, %		35	73,5	63-77	32	74,2	67,2-75,4
Палочкоядерные, %		35	5,0	3,1-5,2	32	4,07	3,9-4,8
Сегментоядерные, %		35	72,8	63-74,1	32	67,4	65,7-78,2	0,001
Эозинофилы, %		35	1,3	0,1-2,1	32	1,2	0,8-1,5
Моноциты, %		35	5,4	4,6-8,1	32	5,2	4,3-5,7

Таблица 2

Показатели крови в обследуемых группах детей на 3-5 день жизни

Показатели крови 1 группа 2 группа Р1-2 п Me Q25-Q75 п Me Q25-Q75 Эритроциты, х 1012/л 33 2,9 2,6-3,9 32 4,2 4,2-4,9 0,05 Гемоглобин, г/л 35 102 89-115 32 124 120-142 Лейкоциты, х 109/л 33 7,8 6,2-9,4 32 14,2 12,8-14,9 0,001 Лимфоциты %______ 33 48,5 41,3-51 32 58,4 54-58,6 абс. ч 33 3,4 3,2-3,9 32 8,29 7,8-8,5 0,005 Нейтрофилы, % 33 36 32-38 32 52,4 50,1-54,3 0,004 Палочкоядерные, % 33 4,9 4,3-5,4 32 2,2 1,08-2,5 0,005 Сегментоядерные, % 33 42,4 41,4-56 32 52,4 50,2-52,8 Миелоциты, % 33 0,1 0,1-0,3 32 — — Эозинофилы, % 33 0,12 0,1-0,2 32 0,41 0,3-0,6 0,002 Моноциты, % 33 13,6 12,1-14,3 32 8,3 8,2-8,6 0,003 сравнении с группой контроля сохраняется и прогрессирует тенденция к снижению числа эритроцитов, параллельно происходит снижение числа лейкоцитов.

Снижение количества лейкоцитов у детей с РДС происходит за счёт уменьшения числа нейтрофилов, эозинофилов при возрастании доли лимфоцитов и моноцитов, что является отражением «физиологического перекреста» популяций, характерного для данного периода жизни [7, 10]. Необходимо отметить, что общее число лимфоцитов в группе новорожденных с РДС на 3-5 день жизни вдвое с лишним раза ниже, чем в контрольной группе.

К концу первой недели жизни (3-5 сутки) в основной и контрольной группах детей был проведен анализ популяционного спектра лимфоцитов крови. Результаты исследования представлены в табл. 3.

Из табл. 3 следует, что снижение абсолютного числа лимфоцитов в циркуляции в этой группе в сопоставлении с контрольной обусловлено достоверно более низким абсолютным количеством всех изучаемых популяций лимфоцитов: CD3+, CD4+, CD8+, CD22+. Изменение абсолютных показателей может свидетельствовать о нарушениях лимфопоэза, уменьшении процессов пролиферации клеток, усилении их апоптотической гибели, снижении миграции [2, 9].

Анализ показателей гуморального звена имму нитета был проведен в пуповинной крови (табл. 4) и венозной крови новорожденного на 3-5 сутки жизни.

Из табл. 4 следует, что в основной группе новорожденных с РДС содержание иммуноглобулинов первичного иммунного ответа (IgM) в пуповинной крови было достоверно выше, чем в группе здоровых. По мнению многих авторов, повышение уровня IgM в пуповинной крови является показателем инфекционного процесса у новорожденного и/или отражает антигенную стимуляцию плода в антенатальный период [1,9].

В пуповинной крови основной группы регистрируется более низкий уровень иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа (IgA, IgG), что является особенностью недоношенных новорожденных детей [1, 2]. На 3-5 сутки уровень IgA в основной группе остается существенно более низким, чем у здоровых новорожденных, а различия в уровне IgG исчезают. Нивелирование различий по уровню IgG в основной и контрольной группах может быть связано с тем, что у 12 (34,21 %) новорожденных с респираторным дистресс-синдромом была проведена заместительная терапия со 2-4 суток жизни путем внутривенного введения имму-ногобулина G (Пентаглобин) в дозе 5 мл/кг массы тела через день, трехкратно.

Таким образом, риск развития тяжелых проявлений респираторной инфекционной патологии,

Таблица 3

Популяционный спектр лимфоцитов у обследуемых групп детей на 3-5 день жизни

Показатель		1 группа			2 группа			Р1-2
		п	Me	Q25“Q?5	п	Me	Q25-Q75
Лимфоциты	%	33	48,5	41,3-51	32	58,4	54-58,6
	абс. ч	33	3,46	3,2-3,9	32	8,29	7,8-8,5	0,005
CD3	%	33	44,2	36,8-48,6	32	66,5	64,3-68,4
	абс. ч	33	1,52	0,8-1,8	32	5,51	4,8-6,5	0,0001
CD4	%	33	32,6	24,3-35,9	32	45,2	42,2-47,3
	абс. ч	33	1,12	0,9-1,5	32	3,74	3,2-4,1	0,0001
CD8	%	33	20,1	18,2-24,4	32	26,3	24,5-27,9
	абс. ч	33	0,69	0,4-1,2	32	2,18	1,9-2,5	0,003
CD4/CD8		33	1,4	1,3-1,8	32	1,9	1,5-2,9
CD22	%	33	4,37	3,4-5,3	32	11,6	10,2-13,2	0,002
	абс. ч	33	0,15	0,1-0,2	32	0,96	0,7-1,1	0,0001

Таблица 4 ■ Показатели гуморального иммунитета пуповинной и венозной крови новорожденных на 3-5 сутки жизни (М ± т)

Показатель	1 группа		2 группа
	1сутки (п = 35)	3-5 сутки (п = 30)	1сутки (п = 32)	3-5 сутки (п = 30)
Ig М, г/л	0,65 ± 0,3	0,82 ±0,1	0,16 ±0,02*	0,14 ±0,01*
1g А, г/л	0,01 ± 0,02	0,52 ±0,13	0,06 ± 0,02*	0,09 ±0,01*
Ig G, г/л	6,04 ± 0,3	9,04 ± 0,3	11,2 ±0,4*	9,78 ± 0,23
ЦИК усл. ед.	31 ±3,5	52 ± 2,5	21,1 ±2,2*	28,3 ± 2,3

Примечание: # - достоверность различий между первой и второй группами в первые сутки жизни, р < 0,05; * - достоверность различий между первой и второй группами на 3-5 сутки жизни, р < 0,05.

установленный более чем у 40 % детей с РДС, находящихся на ИВЛ, формируется на фоне неблагоприятного акушерско-гинекологического анамнеза, нарушений периферического звена эритрона, иммунной системы, характеризующихся развитием признаков анемии, лимфопении, уменьшением численности основных лимфоидных популяций, снижением уровня иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа в крови, требующим проведения заместительного введения IgG.