Ключевые аспекты рисков в профессиональной деятельности медицинских работников

Профессиональная деятельность медицинских работников и охрана их здоровья в условиях неблагоприятных факторов производственной среды является одной из актуальных проблем здравоохранения. Еще в начале ХХ в. выдающийся русский ученый и медик Владимир Бехтерев в статье «О положении врачей в России и об исследовании врачебного труда» отмечал, что «вопрос об охране здоровья медицинских работников (МР) в интересах охраны народного здравия» важен, «подобно тому, как охрана материнства и детства важна в интересах здоровья будущего поколения»1.

Согласно опубликованным данным, статистика 20-х гг. прошлого столетия указывала на относи- тельно высокую смертность врачей во всем мире. Было показано, что смертность врачей в те годы превышала среднюю смертность населения в целом в 9 раз1. Основными причинами высокой смертности врачей были гибель во время военных действий, смерть от сыпного тифа и других инфекционных заболеваний. Снижение смертности от инфекционных заболеваний в середине прошлого века привело к формированию мнения, что данная проблема решена [1]. Однако, согласно данным, изданным в зарубежной печати, в настоящее время ни в одной стране нет системы для отслеживания смертельных, приобретенных профессией инфекций в полном объеме. По оценкам, от 9 до 42 медицинских работ- ников в мире на 1 млн населения ежегодно умирают от профессиональной инфекции. При этом уровень профессиональной смертности медиков достоверно неизвестен [2].

Еще в 1923 г. отечественные ученые (Э.М. Каган, М.Я. Лукомский, Н.А. Савельев и др.) подняли вопрос о необходимости создания в стране институтов гигиены труда и клиник профессиональных болезней. В это же время подотдел профессиональной гигиены Наркомтруда СССР совместно с санитарноэпидемиологическим отделом Наркомздрава РСФСР подготовили проекты постановлений о регистрации профессиональных отравлений и заболеваний. Пионером введения обязательной регистрации профессиональных отравлений и заболеваний являлась Московская санитарная организация, представившая в Московский совет проект обязательного постановления по данному вопросу2. Имеющиеся ссылки в научной литературе свидетельствуют, что практически за весь период существования СССР конкретные сведения о зарегистрированных профессиональных заболеваниях среди медработников не публиковались в открытой печати, а находились (вплоть до 1985 г.) под грифом «для служебного пользования» [3, 4].

Согласно данным, опубликованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), работники сектора здравоохранения подвержены профессиональным рискам, среди которых наиболее распространены: воздействие вредных химических веществ, профессиональные инфекции, воздействие радиоактивного излучения, психосоциальные факторы риска и психическое здоровье, небезопасное обращение с пациентами, насилие и домогательство3. Работы отечественных авторов свидетельствуют, что труд медиков сопряжен с повышенным риском развития заболеваний различного генеза. Во время своей профессиональной деятельности медицинские работники могут подвергаться воздействию вредных и опасных факторов физической, химической и биологической природы, а также широкого спектра психофизиологических факторов [5]. Высокие уровни производственных факторов на рабочем месте вызывают развитие профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, а также усугубляют другие проблемы со здоровьем [6]. Как следует из данных специальной оценки условий труда, представленные Департаментом условий и охраны труда Минтруда в 2019 г. в Самаре на 15-м Российском национальном конгрессе с международным участием «Профессия и здоровье», по доле вредных условий труда (56,7 %) здравоохранение находится на 2-м месте среди семи основных видов экономической деятельности, уступая лишь добыче полезных ископаемых [7, 8].

Профессию медика можно отнести к группе риска по частоте нарушений здоровья и серьезности протекающих заболеваний. Согласно данным, приведенным в ряде работ отечественных авторов, лишь 2 % российских медиков признаны абсолютно здоровыми [9, 10]. Хронические болезни имеют 76 % медиков, и только 40 % из них состоят на диспансерном учете. У медицинских работников превалируют хронические полиэтиологические заболевания, формирующиеся под влиянием комплекса факторов, включающих образ и условия жизни, на фоне постоянно возрастающих профессиональных требований и нагрузки [9, 10]. С одной стороны, играет роль совокупность специфических факторов, составляющих профессиональный стресс, с другой – врачи подвержены тем же факторам риска хронических неинфекционных заболеваний, что и популяция в целом [11]. Основная доля профессиональных заболеваний приходится на средних медицинских работников [12, 13], у которых заболевания диагностируются при обращении за медпомощью, а не при проведении профосмотров. В РФ до 64 % от всех профзаболеваний, зарегистрированных у медработников разных специальностей, относились именно к медсестрам [12, 13].

Экспертным советом по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике отмечено, что выявляемость профессиональной патологии у МР не превышает 10 % от реального числа случаев. Но эти предварительные выводы еще требуют дальнейшего развернутого научного обоснования [4, 10]. В настоящее время отмечается определенный дефицит исследований, касающихся заболеваний, обусловленных трудовой деятельностью. В имеющихся немногочисленных источниках литературы предполагается, что фактический уровень профессиональной заболеваемости МР существенно выше официальных цифр, что не позволяет в полной мере оценить широту ее распространения4 [4, 8, 14–16].

До настоящего времени не выработано унифицированного подхода к изучению заболеваемости медицинских работников. Причинами недоучета профессиональной патологии медработников могут быть значительный латентный период от начала инфицирования, частая смена работы, дефекты регистрационного учета и др. В числе причин отсутствия достоверных сведений, связанных с профессиональной заболеваемостью медработников, следует отметить: склонность их к самолечению (по данным отечественных авторов, число таких медработников составляет около 80 %), низкий уровень обращаемости (в пределах 60–80 %) за медицинской помощью, взаимопомощь коллег при оказании помощи по месту работы, нежелание регистрировать свое заболевание, несовершенство методологических алгоритмов донозологической диагностики, а также социально-экономические причины [8, 17, 18].

Г.Г. Бадамшиной показано, что обращаемость МР за квалифицированной медицинской помощью характеризуется следующими показателями: никогда не обращаются к специалистам узкого профиля и лечатся сами – 26,0 ± 3,3 % опрошенных; обращаются только при тяжелой форме заболевания – 58,0 ± 3,8 %5. По результатам опроса [19], проведенного среди сотрудников скорой медицинской помощи, 13,2 % респондентов относят себя к здоровым (I группа здоровья), 35,1 % – к практически здоровым (II группа здоровья), 39,2 % – к редко болеющим (III группа здоровья), и 12 % – к часто болеющим (IV группа здоровья). Ухудшению здоровья, по мнению медицинских работников, способствуют, с одной стороны, личные факторы: невнимание к своему здоровью (35 % респондентов), наличие хронических заболеваний (25,3 %), а с другой – внешние факторы, такие как специфика работы (34 % респондентов), экология (23 %), плохие условия работы (22,2 %).

Несмотря на достигнутые успехи современной медицины, использование высокотехнологического оборудования, уменьшение ручного труда, риск профессиональных заболеваний в медицинских организациях остается на высоком уровне. Во исполнение решения коллегии Роспотребнадзора «Актуальные вопросы надзора за ИСМП и совершенствование мер профилактики» и приказа от 26.01.2018 № 37 Референс-центром по мониторингу ИСМП ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (РЦ) в дополнение к данным раздела 3 «Внутрибольничные инфекции» формы федерального статистического наблюдения (ФФСН) № 2 разработаны статистические формы для проведения углубленного эпидемиологического анализа заболеваемости ИСМП с учетом факторов риска, которые были направлены в территориальные управления Роспотребнадзора всех субъектов РФ. Внесены дополнения в раздел 3 формы статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» с включением с 2020 г. случаев ИСМП, связанных с исполнением служебных обязанностей у персонала медицинских организаций.

По данным Роспотребнадзора, уровень профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2022 г., по сравнению с 2013 г., снизился на 44,13 % (2022 г. – 1,00 на 10 тыс. работников; 2013 г. – 1,79 на 10 тыс. работников). В структуре основных нозологий профпатологии при воздействии производствен- ных биологических факторов первое ранговое место занимают заболевания, вызванные новой коронавирусной инфекцией, на их долю приходилось 91,44 %, второе – туберкулез (6,14 %), третье – бруцеллез (0,97 %). В 2022 г. зарегистрирован один случай профессионального заболевания, вызванного ВИЧ-инфекцией (0,16 %)6. Медицинские работники подвергаются профессиональному риску широкого спектра инфекций, которые вызывают серьезные заболевания и случайные смерти. В 2022 г. у персонала медицинских организаций зарегистрировано 41 254 случаев ИСМП, связанных с исполнением профессиональных обязанностей, что на 34 % ниже, чем в 2021 г. (63 225 случаев) [20].

Литературные данные свидетельствуют, что среди работников здравоохранения заболевания инфекционной этиологии в структуре профессиональной патологии занимают ведущее место (75,0–83,8 %), на втором месте находятся аллергические заболевания (контактный дерматит, бронхиальная астма и др.), на третьем – интоксикации и болезни опорно-двигательного аппарата [4, 8]. Большое значение в профилактике профессиональной заболеваемости медицинских работников по-прежнему имеет ранняя диагностика заболеваний [20]. При этом показано, что у работников сферы здравоохранения диагностируются, как правило, только те заболевания, которые уже нельзя скрыть, которые сами по себе приводят к формированию выраженных, тяжелых форм, вызывающих стойкую утрату трудоспособности. В первую очередь к ним следует отнести такие инфекции, как вирусный гепатит и туберкулез [4, 8].

Туберкулез остается очень важным профессиональным риском для работников здравоохранения [21]. Исследования, проведенные рядом авторов в различных странах мира, указывают на высокий риск передачи туберкулеза для пациентов и медицинских работников [21–30], что приводит к более высоким показателям заболеваемости данной инфекцией среди медицинских работников, чем среди населения в целом [24, 27, 30]. Средняя ежегодная заболеваемость туберкулезом, связанная с работой в сфере здравоохранения, составила 5,8 % (диапазон 0–11 %) в странах с низким уровнем дохода и 1,1 % (диапазон 0,2–12 %) в странах с высоким уровнем дохода [24]. Показатели активного туберкулеза среди медработников были неизменно выше, чем среди населения в целом во всех странах. Риск представлялся особенно высоким при повышенном воздействии в сочетании с неадекватными мерами инфекционного контроля [24].

В исследованиях показано, что риск заражения туберкулезом больничного персонала специализированных противотуберкулезных больниц может быть в 7,5–60 раз больше, чем для населения в це- лом7 [31]. При этом он зависит от длительности и частоты нахождения сотрудника в среде, содержащей микобактерии туберкулеза [32–35]. Отличительными чертами туберкулеза у МР являются заражение муль-тирезистентными микобактериями, склонность к деструктивным формам туберкулеза, частое развитие осложнений, что может приводить к инвалидизации и летальности, а также возможности повторного заражения [3, 4, 30, 31, 36]. Ретроспективное когортное исследование с участием персонала Пекинской больницы грудной клетки в Китае с целью определения факторов риска, лежащих в основе внутрибольничной передачи туберкулеза, и использование данных за последние 13 лет показали, что система искусственной вентиляции в больнице без надлежащего обслуживания не обеспечивала эффективной противотуберкулезной защиты, в отличие от естественной8. Авторами отмечено, что результаты согласуются с другими сообщениями о заражении туберкулезом в медицинских учреждениях с неисправными или отсутствующими системами вентиляции [37], которые требуют регулярного обслуживания.

Около 26 различных вирусов могут быть ответственны за передачу инфекции на рабочем месте. При этом только три патогена (НВV, HCV, ВИЧ) являются причиной большинства случаев профессионально приобретенной инфекции, передаваемой через кровь. Показано, что глобальная распространенность острой инфекции вирусного гепатита В (ВГВ) среди медицинских работников составляет 5,3 % [38]. Инфици-рованность медиков гепатитом В (ГВ), по отдельным данным по России, может достигать 32,6 % [39].

Многочисленными исследованиями показано, что медицинские работники подвержены риску заражения гемоконтактными патогенами во время профессионального контакта с кровью и биологическими жидкостями [40–43]. Это происходит при попадании инфицированной биологической жидкости пациента на слизистые оболочки медработника, а также при случайном уколе или порезе использованным острым медицинским инструментом. По данным Центров США по контролю и профилактике заболеваний, ежегодно среди сотрудников больниц США происходит более 385 000 травм от уколов иглами. Травмы от уколов иглами и острыми предметами являются серьезной профессиональной опасностью для работников здравоохранения из-за риска сероконверсии [44]. Данные ВОЗ свидетельствуют, что доля заражений ГС, ГВ и ВИЧ от ран, нанесенных использованием игл, составляет 39, 37 и 4,4 % соответственно [45]. В зарубежных источниках опубликованы данные, касающиеся отдаленных последствий инфицирования работников здравоохранения HBV и HCV. Показано, что ежегодно в мире около 100 медработников умирают из-за тяжелых отдаленных последствий, таких как цирроз печени или первичный рак печени. При этом ежедневно от ВГВ погибает один медицинский работник [46, 47].

Травмы от уколов иглами среди медицинских работников, являясь серьезной профессиональной опасностью, часто и ошибочно расцениваемой как низкий риск, усугубляются заниженной отчетностью [48]. G.A. Katsevman et al. было проведено перекрестное анкетирование студентов-медиков, студентов-медсестер и ординаторов, в ходе которого изучены показатели травматизма от уколов иглой, причины занижения информации и то, как явные заявления о том, что пациенты относятся к «группе высокого риска», могут повлиять на действия тех, кто подвержен риску получения травмы. Было показано: основной причиной непредоставления информации являлся факт того, что травма воспринималась как «тривиальная» (22 %), а пациент относился к категории «низкого риска» (18 %). Большинство опрошенных заявило, что следует обязать делать предоперационные объявления о «высоком риске» (91 %) и способствовать «культуре безопасности» (82 %), сообщению о травмах (85 %) и повышению концентрации во время процедур (70 %) [48]. Отечественными авторами отмечается, что российская процедурная медсестра в среднем получает одну травму на каждые 90 инъекций [9]. Причем, по признаниям самих медработников, только менее половины этих травм регистрируются в журналах аварийных ситуаций [49, 50].

Возникающие инфекционные заболевания: тяжелый острый респираторный синдром, птичий грипп (H₅N₁) и свиной грипп (H₁N₁) высветили риски серьезных легочных инфекций в результате профессионального воздействия, показали особую уязвимость медработников. Атипичная пневмония поразила 8096 человек во всем мире, 21 % из которых были медработниками [51, 52]. Известно, что SARS широко распространялся среди медработников в различных условиях. Во время вспышек в Гонконге и Торонто 62 % [53] и 51 % [54] инфицированных пациентов были медработниками. Во время первой вспышки гриппа А (H 5 N 1 ) в Гонконге в 1997 г. распространенность антител к H 5 N 1 была в пять раз выше у подвергшихся воздействию медработников, чем у не контактировавших с больными птичьим гриппом, т.е. 3,7 % (8 / 217) против 0,7 % (2 / 309)⁹.

За последние два десятилетия стали известны механизмы возникновения, а также эффективные стратегии преодоления различных вирусных инфекций: тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-nCoV, 2002 г.), ближневосточного коронавирусного синдрома (MERS-CoV, 2015 г.), крупной вспышки болезни Эбола в Западной Африке (2014–2015), вспышки лихорадки Зика (2016) и др. [55].

Если до 2020 г. в РФ основными профессиональными заболеваниями от воздействия биологического фактора были туберкулез и вирусные гепатиты, то начиная с 2020 г. мир столкнулся с еще одним инфекционным заболеванием профессиональной этиологии – заражение медработников новой коронавирусной инфекцией [56]. COVID-19 была определена как «первое новое профессиональное заболевание, описанное в этом десятилетии», по данным Общества медицины труда (Society of Occupational Medicine) [57], активность факторов риска заражения и заболевания определяет весомую долю группы заболеваний от воздействия производственного биологического фактора среди медицинских работников [58]. Более 10 % пациентов с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в различных странах на момент проведения исследования [59] были медицинскими работниками.

Подтверждением высокого риска заражения являлось нередко тяжелое течение заболевания и неблагоприятный исход COVID-19 у врачей различных профессиональных групп. Среди умерших преобладали мужчины (до 90 %) в возрасте старше 57 лет (75 %), преимущественно (52 %) врачи общей практики и отделений неотложной помощи, а также анестезиологи, стоматологи, отоларингологи и офтальмологи. Странами с наибольшим количеством зарегистрированных случаев были Италия (44 %), Иран (15 %), Филиппины (8 %), Индонезия (6 %) и Китай (6 %), Испания (4 %), США (4 %), Великобритания (4 %) [59; 60]. У медицинских работников факторами риска развития тяжелой формы COVID-19 и смертельных исходов являются пожилой возраст и наличие сопутствующих хронических заболеваний (гипертония, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания легких, ослабление иммунитета). На данный момент нет достоверных данных о том, как риски, связанные с сопутствующими заболеваниями, могут различаться в разных группах населения или условиях.

По данным систематического обзора 11 статей (из Китая, Сингапура, Италии, США) установлено пять основных факторов риска внутрибольничного заражения COVID-19 медицинских работников: длительный контакт с инфицированными пациента- ми, недостаточное обеспечение (или их отсутствие) средствами индивидуальной защиты, перенапряжение на работе, некачественный инфекционный контроль (несоблюдение правил личной гигиены), сопутствующие заболевания. Заражение медработников связано с переполненностью отделений, длительным контактом с пациентами COVID-19, отсутствием помещений для изоляции и загрязнением окружающей рабочей среды. Так, показано что из 9292 случаев COVID-19 среди медицинских работников в США 55 % имели воздействие в медицинских учреждениях.

Катастрофические условия, созданные эпидемиями и пандемиями, бросали вызов на протяжении всего нашего существования, призывая к инновациям и предоставляя возможности таким дисциплинам, как анестезиология и реаниматология, добиться значительных успехов в своем развитии [61]. В этой пандемической битве анестезиологи и реаниматологи по всему миру оказались на передовой. «Пандемическое управление» персоналом отделения интенсивной терапии, анестезиологии и отделения неотложной помощи с персоналом, направленным в зону отделения интенсивной терапии и призванным работать с несколькими пациентами в соответствии с нехваткой персонала, создало прочную основу для «пандемического выгорания» среди медицинских работников [62].

Известно, что научные основы оценки профессионального риска включают в себя концепции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, World Health Organization, WHO), Международной организации труда (МОТ, International Labour Organization, ILO), Международные системы стандартов ISO (ИСО), директивы Евросоюза10. В 2011 г. в статью 209 Трудового кодекса РФ внесены определения терминов «профессиональный риск» (ПР) и «управление профессиональными рисками» (УПР). ПР – вероятность причинения вреда здоровью в результате воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов при исполнении работником обязанностей по трудовому договору. В последние годы появился ряд теорий по оценке и управлению рисками. Данные теории интенсивно развиваются и применяются в промышленных отраслях и объектах, но не применяются по отношению к деятельности медицинских учреждений.

В отечественной медицине труда разработана методология профессионального риска, которая позволяет прогнозировать вероятность заболеваний от основных факторов риска на работе11, оценивать степень связи с работой заболеваний, выявляемых при периодических медицинских осмотрах. Появились работы по применению интеллектуальных сис- тем для оценки риска в медицине труда [63] с целью совершенствования системы управления профессиональными рисками на основе доказательных данных12 с включением прогностических механизмов, в том числе на основе современных биоинфор-мационных технологий13. Решение этих задач предопределило сдвиг парадигмы к методологии оценки профессионального риска в медицине труда [64]. При этом в изученной литературе отсутствуют данные по разработке и применении современных исследовательских технологий по методам оценки экспозиции и прогнозирования вероятности эффектов для управления рисками здоровью среди такой многочисленной профессиональной группы, как медицинские работники14.

Таким образом, анализ литературных данных показал, что исследования по изучению особенностей условий труда и здоровья медицинских работников, а также связанных с ними факторов риска носят фрагментарный характер и не охватывают в достаточной мере все необходимые аспекты. Сегодня требуется научное обоснование и создание единой организационной системы обеспечения профессиональной безопасности медицинских кадров.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.