Когнитивная дисфункция как фактор, ограничивающий применение программ ускоренной реабилитации пациенток пожилого и старческого возраста в оперативной гинекологии

Пациентки пожилого (60–75 лет) и старческого возраста (старше 75 лет) составляют особую группу. Пожилые люди – даже здоро- вые – имеют ограниченные функциональные резервы практически всех систем органов, что и становится очевидным в стрессовой ситуации хирургического вмешательства. Это со- стояние называют старческой астенией или старческой хрупкостью (Kehlet, 1997; Федоровский, 2003; Брискин с соавт., 2008).

Одной из актуальных проблем в ведении пациенток пожилого и старческого возраста является профилактика так называемой послеоперационной когнитивной дисфункции (Barr et al., 2013), которая значительно затрудняет процесс восстановления. В своей крайней форме она проявляется развитием в ближайшие сроки после операции делирия, что требует интенсивного лечения и представляет существенную опасность1 (Пасечник с соавт., 2014). Частота послеоперационной когнитивной дисфункции увеличивается пропорционально возрасту пациенток и зависит от вида анестезиологического пособия и тяжести операции (Брискин с соавт., 2008). Имеют значение остаточное влияние на центральную нервную систему средств для наркоза и продуктов их биотрансформации, недостаточный уровень антиноцицептивной защиты мозга, энергетическое голодание мозга, гипоксия, а также нахождение в непривычной обстановке, психологический стресс (Kehlet et al., 1997; Barodka et al., 2011).

Технология FastTrack («быстрый путь») в хирургии среди множества других желательных для исполнения положений включает отказ от седации перед операцией, ограниче-ние/отказ от опиоидов в пользу упреждающей многокомпонентной анальгезии. Она также требует активного сотрудничества пациентки в вопросе дооперационной подготовки, в частности органов желудочно-кишечного трак-та2 (Barr et al., 2013; Хатьков с соавт., 2014; Carter et al., 2011b).

Современная тенденция ускоренной реабилитации и ранней выписки из стационара в полной мере затрагивает и пациенток старших возрастных групп. В такой ситуации легкие формы когнитивной дисфункции могут проявиться уже дома, остаться недиагностированными, но тем не менее представлять определенную опасность. Это тем более актуально, что современ- ные медицинские технологии позволяют выполнять оперативное лечение все большему количеству женщин пожилого и старческого возраста, в том числе при наличии серьезной сопутствующей патологии (Carter et al., 2010a,b; 2011а,c; Barodka et al., 2011).

Материалы и методы

Целью исследования было выявление групп риска формирования когнитивной дисфункции у пациенток пожилого и старческого возраста после гинекологических операций.

На рис. 1 показана динамика количества операций среди этого контингента женщин в гинекологической клинике больницы им С.П. Боткина.

В исследование включены 60 пациенток после менопаузы в возрасте от 50 до 85 лет (75,2 ± 6,3 года), которым в условиях эндотра-хеального наркоза были выполнены операции в связи с доброкачественной патологией. Лапароскопия, экстирпация матки с придатками в связи с доброкачественными новообразованиями придатков матки выполнена 26, лапароскопически ассистированная экстирпация матки в сочетании с различными вариантами коррекции пролапса гениталий вагинальным доступом – 30, сакровагинопексия – 4 женщинам.

На момент обращения в больницу им С.П. Боткина, где осуществлялась подготовка к операции, у пациенток наблюдалась разнообразная патология, часто недостаточно компенсированная (рис. 2). У четырех женщин в анамнезе имелись нетяжелые эпизоды нарушения мозгового кровообращения. Пациентки были обследованы, и была достигнута компенсация сопутствующих заболеваний.

Госпитализация осуществлялась накануне операции, послеоперационный койко-день варьировал от двух до четырех дней. В тех случаях, где это оказалось возможным, в пе-риоперационном периоде применялись принципы технологии FastTrack. До операции и на второй день после операции проводилось тестирование по шкале MMSE (Mini-mental State Examination), а также по анкете для выявления личностной и реактивной тревожности Спилбергера – Ханина3,4.

Рис. 1. Количество операций, выполненных при некоторых заболеваниях пациенткам старше 65 лет в гинекологических отделениях больницы им. С.П. Боткина

Fig. 1. The number of operations performed in some diseases for patients older than 65 years in the gynecological departments of the hospital named after S.P. Botkin

Рис. 2. Сопутствующие заболевания на момент обращения в больницу, % Примечание: ДК – декомпенсация; КЗ – компенсация заболевания, ОЗ – острые заболевания; ХПН – хроническая почечная недостаточность; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт Fig. 2. Concomitant diseases at the moment of going to the hospital, %

Note: ДК – decompensation; КЗ – disease compensation; ОЗ – acute disease;

ХПН – chronic renal insufficiency; ЖКТ – gastrointestinal tract

Результаты

У обследованного контингента женщин часто приходилось отказываться от некоторых принципов FastTrack. В частности, иногда становилось понятным, что пациентка не сможет выполнить рекомендации по подготовке кишечника, которые позволили бы отказаться от приемов его механической обработки. Если настаивать на выполнении назначений, это усиливает тревожность, больные становятся беспокойны, ощущают чувство вины. Также невозможным оказались ограничение седации и отказ пациенток от опиоидов. Очевидно, что пациентки старших возрастных групп нуждаются в гораздо большей психологической поддержке. Многие из них убеждены, что из-за возраста к ним могут отнестись пренебрежительно, многие понимают, что их компенсаторные возможности гораздо хуже, чем в прежние годы. Но при этом даже среди самых старших пациенток есть страх потери «чувства женственности», что в сочетании с тем, что они стесняются обсуждать этот аспект с врачом, требует особенно чуткого отношения.

При тестировании по шкале MMSE в группе женщин в возрасте от 50 до 60 лет ис- ходных когнитивных нарушений не выявлено. По данным тестирования до 18 % пациенток после 60 лет проявляют когнитивные нарушения, до 5 % обследованных – деменция легкой степени. Для многих пациенток собственные ошибки в понимании и выполнении врачебных назначений являются сильным стрессом. Обращает внимание, что обычная беседа может не привести к выявлению этих нарушений. Чем старше пациентка, тем изменения более выражены.

В послеоперационном периоде (рис. 3) пациентки чаще демонстрируют ухудшение когнитивных функций. Хочется подчеркнуть, что ни у одной больной не развился послеоперационный делирий. Речь идет о неявных изменениях, диагностика которых требует особых подходов. При применении технологии FT, когда от пациентки требуется активное содействие врачу, что воспринимается как источник стресса, показатели когнитивных функций оказались несколько ниже.

Высокие показатели тревожности во всех возрастных группах до операции очевидны (рис. 4). Интересно, что после операции показатели тревожности (за счет ситуационной)

50-60 лет - "традиц."

50-60 лет - FT i^/®

0       20

• □    нет отрицательной динамики

• □    минус 3-4 балла

40      60      80      100

аминус 1-2 балла s когнитивная дисфункция

Рис. 3. Динамика MMSE у пациенток в зависимости от способа ведения периоперационного периода, %. Примечание: у 10 % пациенток старше 80 лет отмечались и другие дисфункции (на рис. не указаны) Fig. 3. MMSE dynamics in patients depending on the perioperative period conditions, %

Note: in 10% of patients over 80 years of age other dysfunctions were also registered (not shown in the figure)

операции операции операции операции операции операции операции операции

низкая тревожность     средняя тревожность     высокая тревожность

Рис. 4. Динамика реактивной тревожности по шкале Спилбергера – Ханина

Fig. 4. Dynamics of reactive anxiety on the Spielberger - Hanin scale закономерно и значительно снижались у более молодых пациенток, тогда как в самых старших группах тревожность уменьшалась незначительно. Это можно объяснить пребыванием в непривычной остановке, боязнью не понять и не выполнить инструкции персонала, чувством стеснения.

Обсуждение

Ранняя активизация пациенток и вообще технологии ускоренной реабилитации, внедрение которых логически приводит к ранней выписке, являются несомненным благом, поскольку их применение приводит к уменьшению частоты тромбоэмболических осложнений, дыхательных расстройств, уменьшению контаминации больничной флорой. В то же время просто переносить принципы работы с молодыми на пациенток пожилого и старческого возраста неправильно. Необходимо учитывать психологические и физиологические особенности старшего поколения.

Как правило, жизнь пожилого человека не богата событиями. Поэтому даже незначительное происшествие заполняет все мысли. Это тем более справедливо по отношению к такому серьезному событию, как операция. При этом у людей преклонного возраста в той или иной степени ухудшается способность объективной оценки и контроля собственных психологических реакций. Из-за быстрых перемен в паттернах поведения они придают случившемуся гипертрофированную окраску. Любое, даже малозначимое с позиций здраво- го смысла, происшествие воспринимается ими чувственно, появляются ненужные переживания, которые нередко приводят к тревожности и фобиям. Такое серьезное событие, как операция, тем более может надолго вывести таких женщин из душевного равновесия. Для пожилых характерно появление психологических комплексов и неуверенности. Это явление в том числе возникает и в связи с упадком физических возможностей и некоторой беспомощностью, что приводит к зависимости от более молодых людей. Половина населения считает самым болезненным в старости нужду в ком-то, невозможность жить самостоятельно без помощи со стороны. Поэтому в периоперационном периоде обращение к помощи посторонних неизбежно.

Персонал, работающий с больными преклонных лет в стационаре, должен быть подготовлен к этому. Каждому врачу и медсестре необходимо быть готовыми к многократному доброжелательному объяснению инструкций, даваемых пациенткам. Следует спокойно и с эмпатией воспринимать необходимость более длительных бесед с ними, многократных просьб о повторении инструкций, ответов на вопросы о проводимом лечении. При беседах с пациенткой необходимо избегать критики, стараться успокоить пациентку. Но даже при полностью комфортной обстановке в стационаре ситуация хирургического лечения оказывается очень стрессовой.

Когда не уделяется специального внимания психологическому состоянию пациенток перед выпиской, то нетяжелое снижение когнитивных функций может остаться незамеченным, но уже дома могут сказаться последствия этого. Пациентка может, например, запутаться в приеме препаратов, назначенных в связи с сопутствующей патологией, даже если ранее она таких ошибок не совершала. Забывчивость может привести и к чисто бытовым проблемам – в питании, безопасности. При этом проблема не решается просто продлением срока госпитализации для пожилых. Напротив, клиницисты часто видят, что женщина пожилого возраста, вполне адаптированная к домашней обстановке, становится беспомощной и тревожной в непривычных условиях, при контактах с малознакомыми людьми. Возвращение домой в таких случаях – почти обязательное условие улучшения состояния. Но и это утверждение верно не во всех случаях. После выхода на пенсию люди обычно отдаляются от прежнего окружения и начинают больше общаться с семьей. Следует отметить, что, если пожилая женщина одинока, послеоперационный период может стать проблемным. Нельзя оставлять таких больных наедине с одиночеством. И с этих позиций, если внедрение методик ускоренной реабилитации станет повсеместным, необходимо будет привлекать к проблеме наблюдения за пациентками старших возрастных групп в ранние сроки после выписки социальных работников и развивать систему патронажа.

Заключение

Мы убеждены, что в группах риска, к каковым относятся пациентки старше 70 лет, с признаками распространенного атеросклероза, нарушениями мозгового кровообращения и травмами головного мозга в анамнезе, необходимо прицельно выявлять признаки когнитивных нарушений и своевременно привлекать невролога и клинического психолога для их коррекции, что улучшит послеоперационный период и снизит уровень тревожности.