Когнитивные и электроэнцефалографические изменения у пациентов с алкогольной зависимостью, перенесших судорожный припадок

Современные методы дезинтоксикации привели к снижению летальности при экзогенных интоксикациях, связанных с алкоголем [1]. В то же время отмечается увеличение количества больных, прежде всего работоспособного возраста, с сопутствующим органическим поражением ЦНС на фоне сформированной алкогольной зависимости [2, 3].

Эпилептический синдром является одним из проявлений токсического действия этанола на головной мозг. Многочисленные литературные данные свидетельствуют о коморбидности зависимости от алкоголя и других, в том числе психических и неврологических заболеваний [4, 5, 6]. В настоящее время не выявлены специфические ЭЭГ-признаки эпилептиформных пароксизмов, позволяющие уточнить нозологическую принадлежность этих расстройств и их отличительные признаки. Между тем раннее выявление больных наиболее объективными методами представляет значительную актуальность в плане их дальнейшего наблюдения [7].

Цель исследования – оценить изменения когнитивных функций и результатов электроэнцефалографического исследования в ходе лечения у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью и перенесших генерализованный тонико-клони-еский приступ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Все участники исследования находились на момент оценки их состояния на стационарном лечении в Красноярском краевом наркологическом диспан- сере № 1. Диагноз алкогольной зависимости (F10.*) устанавливался в рамках МКБ-10. Основную группу составили 83 пациента, перенесшие генерализованный тонико-клонический приступ (ГТКП) на фоне зависимости от алкоголя и обратившиеся за медицинской помощью в связи с развитием абстиненции или делирия. Группа сравнения включала пациентов с алкогольной зависимостью без ГТКП на момент поступления и составила 66 человек.

Обследование больных осуществлялось клинико-психопатологическим методом, принятым в современной психиатрии. Для оценки когнитивных нарушений использовалась Краткая Шкала Оценки Психического Статуса (MMSE), статистические методы. Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS, версии 22.0.

Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных и порядковых признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных – в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (σ). Значения средних арифметических имеют вид М±σ. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всем пациентам, участвующим в исследовании, было проведено обследование и лечение согласно стандартам оказания наркологической помощи. Сроки госпитализации больных без генерализованного тонико-клонического приступа составили 12

дней, с ГТКП -14 дней. Среди обследованных пациентов наличие ГТКП отмечалось у 83 лиц (55,7%). В большинстве случаев (63 - 76,0%) приступы возникали в остром периоде алкогольного абстинентного синдрома и развивались в течение 48 часов от последнего употребления алкоголя или при снижении дозы.

Средний возраст больных основной группы составил 40,7±11,9 года, что оказалось существенно ниже среднего возраста пациентов группы сравнения (43,1±12,8 года). В основной группе давность заболевания более чем у трети пациентов составила более 15 лет (37,3%), давность заболевания в группе сравнения оказалась несколько меньшей (28,8%), однако значимых различий между группами обследованных не выявлено (табл. 1).

Таблица 1

Давность заболевания пациентов

Давность заболевания	Основная группа (n=83)	Группа сравнения (n=66)
2-5 лет	17 (20,5%)	21 (31,8%)
6-10 лет	21 (25,3%)	13 (19,7%)
11-15 лет	14 (16,9%)	13 (19,7%)
Более 15 лет	31 (37,3%)	19 (28,8%)

К особенностям формирования и течения алкогольной зависимости в основной группе можно отнести более длительный период злоупотребления алкоголем (12 лет - в основной группе и 10,5 года -в группе сравнения) и более короткие ремиссии (2 и 4 месяца соответственно) (табл. 2).

Таблица 2

Особенности течения алкогольной зависимости

Показатель	Основная группа (n=83)	Группа сравнения (n=66)
Возраст начала употребления алкоголя, лет	16 [14; 18]	17 [15; 18]
Стаж злоупотребления, лет	12* [6; 18,5]	10,5 [5; 16,75]
Длительность запоев, дни	10 [7; 14]	14 [7; 21]
Длительность ремиссий, месяцы	2* [1; 6]	4 [1,25; 6]

У 32 (38,6%) пациентов основной группы в анамнезе отмечено наличие черепно-мозговой травмы, в группе сравнения ЧМТ зафиксированы с меньшей частотой - у 9 (13,6%) обследуемых (р<0,001). Это может рассматриваться как предиктор развития ГТКП при алкоголизме и подтверждает мнение о значимости сопутствующего травматического поражения головного мозга.

Возникновение приступов обычно носило внезапный характер, не отмечалось предвестников или ауры, у всех пациентов приступы протекали с полной утратой сознания. Они носили генерализованный характер, однако чаще протекали без прикуса языка. На фоне течения алкогольной зависимости структура ГТКП не усложнялась, чаще всего они носили стереотипный, единичный характер, завершались сном. Проведенное в тот же день или ближайшие дни после приступа электроэнцефалографическое обследование отличалось отсутствием характерных эпи-феноменов.

Также при проведении ЭЭГ было выявлено снижение общей амплитуды основного ритма (альфа-ритма): в основной группе общая амплитуда составила 50±6,7 мкВ, в группе сравнения общая амплитуда составила 72±3,4 мкВ, на уровне статистической тенденции прослежено увеличение удельного веса медленно-волновой активности тета- и дельтадиапазонов.

Генерализованные тонико-клонические приступы, предшествовавшие развитию делириозного состояния, возникали у 10 больных (12,1%). У 3 (3,6%) из них отмечалось серийное течение припадков. ЭЭГ-данные спустя 2 дня после приступов у всех трех обследуемых пациентов характеризовались диффузной высокоамплитудной дизритмией. Так называемая алкогольная эпилепсия отмечалась у 4 (4,8%) обследуемых при длительном злоупотреблении алкоголем. Судорожные припадки, которые начались при злоупотреблении алкоголем, в последующем сохранялись вне зависимости от алкогольных эксцессов. Время возникновения судорожных приступов не зависело от состояния абстиненции или трезвости. Воздержание от употребления алкогольных напитков не устраняло судорожные приступы. На ЭЭГ, выполненной через двое суток после приступа, отмечалась битемпоральная эпилептическая активность.

После поступления пациентов в стационар ГТКП повторились у 15 пациентов (18,1%), на третьи сутки от начала медикаментозного лечения состояние стабилизировалось и ГТКП не повторялись.

Пациентам проводилось лечение с использованием карбамазепина, препаратов, стимулирующих нейротрансмиттерные системы (пирацетам, мемантин), витаминотерапия (витамины группы В).

После лечения отмечалась положительная динамика в неврологическом статусе у пациентов группы сравнения в виде отсутствия субъективных жалоб, уменьшения неврологической недостаточности: снижение тремора головы и конечностей - у 13 (20%) пациентов. В основной группе значимых различий в изменении неврологического статуса не наблюдалось. Субъективно обследуемыми отмечалось улучшение состояния, которое можно связать с отменой алкоголя на период лечения.

Обследование когнитивных нарушений по шкале MMSE проводилось на 3-4-й день госпитализации и перед выпиской. Сравнительный анализ полученных данных показал значимые различия между группами. До лечения в основной группе средний балл составил 24 (min-max 18-29), в группе сравнения - 27 (min-max 23-30). После комплексной терапии достоверно повышался суммарный показатель в баллах по шкале MMSE: до 29 (min-max 25-30) - в группе сравнения и до 27 (min-max 22-30) - в основной группе. Однако в подгруппе пациентов, перенесших делирий с судорожным синдромом, улучшение когнитивных функций было менее выражено, что связано с тяжестью состояния и сопутствующим органическим поражением ЦНС (табл. 3).

Таблица 3

Выраженность когнитивных нарушений

Показатель	Основная группа		Группа сравнения
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Средний балл MMSE	24	27	27	29
Минимальное значение	18	22	23	25
Максимальное значение	29	30	30	30

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для контроля эффективности терапии больных основной группы применялось ЭЭГ-исследование. При проведении ЭЭГ у больных, перенесших состояние отмены с судорогами или алкогольный делирий с судорогами, было выявлено снижение мощности основного ритма, на уровне статистической тенденции прослежено увеличение удельного веса медленно-волновой активности тета- и дельтадиапазонов.

При назначении терапии карбамазепином анализ ЭЭГ в динамике позволял проводить коррекцию терапии: нарастание на ЭЭГ эпилептиформной активности, особенно в виде билатерально-синхронных разрядов, свидетельствовало о резистентности к карбамазепину и целесообразности замены препарата на вальпроевую кислоту. Таким образом, прекращение злоупотребления алкоголем и проведение адекватной терапии приводит к восстановлению когнитивных функций в баллах по шкале MMSE: до 29 (min-max 25–30) – в группе сравнения и до 27 (min-max 22–30) – в основной группе.