Когнитивные корреляты критичности больных параноидной шизофренией: методология и программа исследования

По данным ВОЗ на 2018 год, шизофрения является тяжелым психическим заболеванием, которым страдает более 23 млн человек во всем мире1. Благодаря использованию современных препаратов, достигается высокая эффективность симптоматического лечения шизофрении при относительно низкой выраженности нежелательных побочных эффектов (Руководство …, 1999). Получены данные о возможности психосоциальной реабилитации и ресоциализации психически больных (Кабанов, 1985; Гурович с соавт., 2004). Несмотря на это, остается актуальной проблема критичности больных в силу ее установленной взаимосвязи с терапевтическим поведением пациента в условиях стационара и особенно с приверженностью поддерживающему лечению вне больницы. В свою очередь, не-комплаентность существенно снижает эффективность лечения, увеличивает риск рецидивов и социальной дезадаптации психически больных (Незнанов с соавт., 2004).

В связи с этим экспериментальное изучение нарушений критичности у больных шизофренией важно не только в целях расшире- ния научных представлений патопсихологии и психиатрии, но и для решения практических задач повышения комплаентности, целенаправленного психологического сопровождения и реабилитации больных шизофренией.

Наиболее распространенной в клинической практике является параноидная форма шизофрении, при которой преобладают галлюцинаторные и бредовые расстройства, составляющие параноидный синдром. С течением заболевания возникают и нарастают негативные расстройства, складывающиеся в картину дефекта при шизофрении (Руководство …, 1999).

Теоретические подходы к исследованию феномена критичности. В широком смысле критичность – это концепт, который описывает способность распознавать и корректировать свои ошибочные суждения (Кожуховская, 1985)². Понятие критичности изначально разрабатывалось в психиатрии и уже позднее пришло в клиническую психологию, в значительной степени благодаря работам представителей Московской школы патопсихологии (Зейгарник, 2005).

Под критичностью принято понимать «одно из свойств нормальной психической деятельности, способность осознавать свои ошибки, умение оценивать свои мысли, взвешивать доводы за и против выдвигающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке. Критичность состоит в умении обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с условиями реальности»3. В свою очередь, «некритичность мышления в ситуации патопсихологического эксперимента характеризуется утратой контроля над интеллектуальными процессами», «некритичность в отношении своих болезненных переживаний <…> проявляется и в отсутствии рассудительного отношения к своему состоянию у психически больных, анозогнозии»4.

В отечественной психиатрии нарушение критических функций при шизофрении рассматривается в контексте формирования так называемых дефектных состояний. В частности, к этим нарушениям относят «несостоятельность оценки своего Я, несоответствие поведения конвенциональным нормам и при этом неспо- собность осознать необычность, странность своего поведения, характерные для процесса формировании „патологической аутистической активности“» (Руководство …, 1999), и рассматривают в рамках развития дефекта типа фершробен в противоположность так называемому простому типу дефекта, при котором на первый план выходят интеллектуальное снижение и псевдоорганические нарушения. Характеризуя первый тип дефекта, академик А.С. Тиганов указывает: «Формирование «патологической аутистической активности» тесно связано с такими изменениями, как распад критических функций. У пациентов отмечаются расстройства оценки своего Я (осознание собственной индивидуальности посредством сопоставления с другими). Больные не понимают, что ведут себя неадекватно, рассказывают о своих странных поступках, привычках и увлечениях как о чем-то само собой разумеющемся» (Руководство …, 1999).

Со времен Э. Крепелина известно, что помимо продуктивных и эмоциональноволевых расстройств для пациентов с психическими заболеваниями характерно наличие когнитивных нарушений. В многочисленных исследованиях внимание было сконцентрировано на поиске нозологически специфичных маркеров определенного психического расстройства. Однако данные оказывались чрезвычайно противоречивыми, и к настоящему моменту не удалось создать единую концептуальную модель для описания нозоспецифи-ческих когнитивных нарушений для психических расстройств. Описанные трудности вынуждают исследователей искать новые позиции для рассмотрения проблемы когнитивного дефицита при психических заболеваниях. Так, в работах последних лет отдается предпочтение дименсиональному подходу. Расстройство рассматривается как система континуумов, каждый из которых выступает как домен, вносящий свой вклад в структуру нарушений. Одним из результатов использования дименсионального подхода при изучении психики является отход от обобщающих категорий, таких как память, внимание, мышление, в пользу количественной оценки отдельных функций. Для описания и классификации психических явлений предлагается использовать своеобразные функциональные кластеры – метакогниции. Так, для описания уровня, включающего контролирующие функции, планирование и решение задач, используется понятие «исполнительских функций» (Executive control …, 2002; Алексеев с соавт., 2010). По аналогии с этим представляется возможным отнести критичность к функциональному кластеру метакогниций.

Методические подходы к исследованию критичности психически больных. Несмотря на актуальность понятия критичности для практики современной клинической психологии и психиатрии, отечественных исследовательских работ по данной тематике сравнительно немного. В историческом плане тема нарушений критичности является центральной лишь в работе И.И. Кожуховской, где автор предпринимает попытку систематизации понятия «критичность» с позиций патопсихологии, выделив три формы ее нарушений: некритичность к суждениям, к собственной личности и к болезненным переживаниям, а также предлагает способ экспериментальной диагностики критичности с помощью качественной оценки данных патопсихологического эксперимента и наблюдения за поведением пациента: «На данный момент не существует специальных методик, прицельно направленных на исследование нарушений критичности, оцениваются в основном косвенные результаты различных методик» (Кожуховская, 1985). Преимущественно это методики для измерения самооценки, ценностных ориентаций, эмоционально-мотивационной сферы. Методики для исследования познавательных процессов также могут применяться, но только поскольку «они не существуют изолированно от установок и потребностей личности» (Кожуховская, 1985).

На более современном этапе экспериментально-психологические исследования критичности проводились К.В. Мещеряковой (Мещерякова с соавт., 2008; Мещерякова с соавт., 2010). Были выделены следующие клинико-психологические проявления нарушений критичности, диагностируемые при наблюдении за подростками с органическими расстройствами в контексте задач судебнопсихологической экспертизы: трудности усвоения инструкций; снижение чувства дистанции; облегченное, несерьезное отношение к исследованию; протестные реакции (в т. ч. критика заданий); бравада (склонность к переоценке себя); раздражительность; излишне раскованное поведение; отказные реакции и др. Таким образом, в данном случае рассматривались клинико-психологические показатели, полученные с помощью наблюдения за поведением пациента.

Следует отметить, что в большинстве работ в области патопсихологии проблема критичности затрагивается косвенно, как один из второстепенных аспектов той или иной изучаемой проблемы. Вероятно, подобная осторожность исследователей в отношении изучения критичности связана, во-первых, с размытостью теоретических представлений об изучаемом феномене, а во-вторых, со сложностью корректной операционализации понятия в рамках экспериментального патопсихологического исследования. В настоящем исследовании планируется совместить клиникопсихологическую характеристику поведения пациента и данные патопсихологического эксперимента с показателями качественной и количественной оценки когнитивных функций. Для реализации этого плана исследования предлагается следующий методологический подход и конкретная программа исследования.

Цель исследования : выявление особенностей критичности к суждениям, к болезненной симптоматике и к собственной личности у больных параноидной шизофренией и их взаимосвязи с когнитивными, а также с клиническими и социальными характеристиками данной категории больных.

Задачи исследования

• 1.    Проанализировать и обобщить исторические и современные представления о феномене критичности. Сопоставить понятие «критичность» с рядом близких по значению понятий и выделить существенные особенности, компоненты, характеристики феномена.

• 2.    Разработать систему оценки критичности у больных параноидной шизофренией в процессе экспериментально-психологического обследования. Предложить способ оценки каждого из компонентов критичности (критичности к суждениям, критичности к симптоматике, личностной критичности) и общего уровня критичности.

• 3.    Провести анализ структуры и выраженности когнитивного дефицита у больных параноидной шизофренией. Изучить связь качественных и количественных показателей когнитивного дефицита с нарушениями критичности больных; рассмотреть феномен критичности к суждениям как одну из характеристик в структуре когнитивного дефицита у больных параноидной шизофренией.

• 4.    Выяснить характер взаимосвязей когнитивных, социальных, клинических характе-

• ристик с уровнем критичности больных параноидной шизофренией.

Гипотезы исследования. 1. Теоретический патопсихологический анализ позволит обосновать выделение трех компонентов критичности больных при психических заболеваниях: критичность к суждениям, к болезненной симптоматике и к собственной личности. 2. Комплексный экспериментально-психологический анализ ошибочных решений пациента, его отношения к ним и структуры когнитивного дефицита является эффективным способом оценки критичности у больных параноидной шизофренией. 3. Более высокие показатели критичности предполагают лучший уровень социального функционирования и меньшую выраженность клинических показателей у больных параноидной шизофренией.

Методы исследования

Методологическим основанием работы являются следующие теории, концепции, положения и принципы, сформулированные отечественными и зарубежными авторами.

• 1.    Теория функциональных систем П.К. Анохина. Так, в работах этого автора игнорирование ошибки рассматривается как нарушение акцептора результата деятельности: модуля, ответственного за формирование и распознавание корректной обратной связи в процессе функционирования системы. Критичность предстает как феномен, определяющий реакцию сложной функциональной системы с обратной связью на изменяющиеся условия внешней среды (Анохин, 1975). Некоторыми авторами он (акцептор результата деятельности) рассматривается как некий модулятор, вступающий в работу, когда фиксируется значимое изменение во внешних условиях (Гусев с соавт., 2015). В свою очередь, некритичность – «характеризуется утратой контроля над интеллектуальными процессами, рассогласованием акцептора деятельности» (Блейхер с соавт., 2009).

• 2.    Принципы построения патопсихологического эксперимента Б.В. Зейгарник: принцип построения эксперимента как функциональной пробы и принцип качественного анализа хода и результатов исследования, согласно которым ситуация экспериментального патопсихологического исследования выступает как способ качественно и количественно оценить характер решения когнитивных задач испытуемым и особенности его личностно-мотивационной

  сферы, тесно спаянной с познавательной деятельностью (Зейгарник, 2005).

• 3.    Теория метакогнитивных функций Дж. Флейвелла. Критичность может рассматриваться как метакогнитивная функция, навык, в основе нарушений которого лежат нарушения организации и оптимизации познавательной деятельности (Flavell, 1976).

• 4.    Теория нарушения саморегуляции (selfmonitoring) К. Фрита, в рамках которой как патологическая основа симптомов шизофрении рассматривается неспособность различить внешнее и внутреннее происхождение источника информации, обусловленная нейрофизиологическими нарушениями связей между префронтальной корой и глубинными структурами мозга (Frith, 1996; Executive control …, 2002; Голдберг, 2003). В случае нарушений критичности «внутренне обусловленные» идеи не сличаются с внешними обстоятельствами и принимаются при отсутствии успешной проверки гипотезы об их достоверности.

Материал исследования. Исследование проводится на клинической базе СПб ГБУЗ «Психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко». К моменту подготовки статьи в исследовании приняли участие 90 пациентов (мужчин – 33, женщин – 57) в возрасте от 19 до 45 лет (табл. 1) с диагнозом параноидная шизофрения (F 20.0) в соответствии с диагностическими критериями МКБ – 10⁵. Средняя продолжительность болезни составила 8,8 ± 8,2 года.

Таблица 1

Table 1 Демографические характеристики Demographic characteristics

Демографические характеристики Demographic characteristics	Всего / In total (n = 90)
	Абсолют. Abs.	%
Мужчины / Male Женщины / Female	33 57	36,7 63,3
Средний возраст (лет) Median age (in years)	33,2 ± 8,0

Среди пациентов выборки наиболее распространен был непрерывный тип течения болезни с нарастающим дефектом (табл. 2).

Большую часть выборки составили госпитализированные многократно пациенты (табл. 3).

Пациентами дается информированное согласие на участие в экспериментальнопсихологическом обследовании и последующую обработку данных.

Методы исследования

Клинико-психологический метод используется для получения социально-демографических, клинических и психосоциальных характеристик больных. В процессе изучения медицинской документации производится сбор информации об особенностях протекания заболевания и сопутствующей патологии, его длительности, количестве госпитализаций, лечении; анализируются анамнестические сведения. Проводится специально разработанное полуструктурированное интервью, в ходе которого оцениваются особенности профессионального функционирования и социального окружения пациентов, выясняются качественные особенности системы значимых отношений пациента (характер отношений в семье, на работе, отношение к болезни и лечению и др.). В протокол исследования также заносятся данные наблюдения за поведением пациента и результаты их качественного анализа.

Клинико-психологическая оценка критичности пациента в процессе психологического исследования проводится по разработанной авторами схеме, которая позволяет объективи- зировать проявления критичности пациента в соответствии с пониманием ее как метакогни-тивной функции, содержащей три основных компонента: критичность к суждениям, критичность к болезни, критичность к собственной личности. Каждая составляющая феномена критичности оценивается клиническим психологом экспертным путем, опираясь на предложенные критерии. Так, для оценки домена «Критичность к суждениям» предложены следующие градуированные критерии: реакция на комментарий экспериментатора; реакция на похвалу и положительную оценку; реакция на подсказку; реакция на ошибки; усвоение инструкции; нарушение инструкции; корректное понимание целей обследования; для оценки домена «Критичность к собственной личности» предложены критерии: удержание дистанции; негативизм; импульсивность; внешний контроль при выполнении заданий; эмоциональный отклик; старательность, интерес к результатам и др. «Критичность к симптоматике» представлена следующими градациями признака: на момент обследования пациент: 1) осознает свою «измененность» относительно доболезненного состояния и наличие болезненной симптоматики и связывает их с психическим заболеванием; 2) отмечает некоторые изменения в своем состоянии, связывает их преимущественно с внешними обстоятельствами; 3) отрицает наличие болезненной симптоматики и необходимость лечения / понимает происхождение симптомов «по-своему» (в болезненной интерпретации).

Экспериментально-психологический метод. Для определения степени выраженности

Таблица 2

Table 2

Тип течения (абсолют., %)

Course of illness (abs., %)

Реккурентный (эпизодический со стабильным дефектом) Episodic with a stable impairment	Непрерывный со стабильным дефектом Continuous with a stable impairment	Эпизодический (приступообразный) с нарастающим дефектом Episodic with an increasing impairment	Непрерывный с нарастающим дефектом Continuous with an increasing impairment	Дебют Debut
6         6,7	7         7,8	14           15,6	57        63,3	6      6,7

Таблица 3

Table 3

Количество госпитализаций (абсолют., %)

Number of hospitalization (abs., %)

Первая госпитализация First hospitalization	Менее 5 Less than 5 hospitalizations	Более 5 More than 5 hospitalizations
21              23,3	33              36,7	36              40

психопатологических симптомов используется клиническая шкала позитивных и негативных симптомов (PANSS) (Мосолов, 2001). Для определения уровня социального функционирования используется шкала оценки персонального и социального функционирования (PSP) ( Development, reliability ..., 2000). Результаты указанных шкал верифицируются клинической оценкой врача-психиатра. Психодиагностический комплекс, направленный на комплексную и дифференцированную оценку когнитивного функционирования пациентов, включает следующие психометрические и экспериментально-клинические (патопсихологические) методики и техники: отдельные субтесты стандартизированного набора нейропсихологических проб, таблицы Шульте ⁶, цифровую корректурную пробу Аматуни – Вассермана⁷, субтесты методики Д. Векслера «Шкала для оценки интеллекта взрослых»: «Повторение цифр», «Шифровка», «Сходство»⁸; патопсихологическую методику «Исключение предметов» (Рубинштейн, 2004); «Тест последовательных соединений» (ТМТ) (Исаева с соавт., 2008), субсте-сты нейрокогнитивной батареи «Краткая оценка психических функций при шизофрении» (BACS) (Саркисян, 2010), методику «Комплексная фигура Рея»⁹; тест вербального научения Хопкинса (HVLT) (Benedict et al., 1997).

С помощью этого комплекса методов производится первичный нейропсихологический мониторинг для исключения пациентов с нарушениями, связанными с локальными повреждениями головного мозга; исследуются функции слухоречевого, рабочего, зрительномоторного видов памяти, непроизвольного и отложенного запоминания; фиксируются показатели темпа психической деятельности, концентрации, устойчивости, переключения и распределения внимания; дается патопсихологическая оценка нарушений мышления (по классификации Б.В. Зейгарник) и определяется показатель абстрактно-логического мышления; оценивается способность к восприятию пациентами «модели психического состояния» (theory of mind).

Вся совокупность социально-демографических, клинических, психосоциальных характеристик, результаты экспертной клиникопсихологической оценки критичности, данных патопсихологического и психометрического исследования каждого больного заносятся в Информационную карту, содержащую 180 признаков, для последующей математикостатистической обработки.

Ожидаемые результаты

Планируется на основании экспериментальных данных, полученных при психологическом исследовании 90 больных параноидной шизофренией, верифицировать структуру критичности как метакогнитивной функции, содержащую три качественно отличных компонента: критичность к суждениям, к болезненной симптоматике и к собственной личности. При этом планируется подтвердить гипотетическое предположение о том, что показатель критичности к суждениям является наиболее обобщенной характеристикой способности распознавать и корректировать ошибочные решения и во многом определяет критичность к болезненной симптоматике и к собственной личности, являясь при этом важной характеристикой в структуре когнитивного дефицита больных параноидной шизофренией.

Предполагается, что в целях повышения достоверности результатов исследования может быть эффективен комплексный анализ ошибочных решений пациента, его отношения к ним и структуры когнитивного дефицита как способ оценки показателя критичности (понимаемой как способности к распознаванию и корректировке ошибочных решений) у больных параноидной шизофренией. С помощью комплексной оценки, включающей: 1) самооценку пациента; 2) клинико-психологическую экспертную оценку психолога; 3) результаты экспериментального исследования, – планируется выделить когнитивные маркеры нарушений критичности.

В результате предварительной оценки полученных к настоящему времени данных выделен ряд паттернов, характеризующих некоторые часто встречаемые нарушения познавательной деятельности больных параноидной шизофренией и представляющихся перспективными с точки зрения задач данного исследования. К ним относятся: 1) повторение конфабуляций (устойчивые конфабуляции) как проявление неспособности распознать факт включения нерелевантной информации в процессе деятельности; 2) регресс «кривой научения», то есть при повторных предъявлениях слухоречевых стимулов наблюдается тенденция к снижению показателей; 3) низкая эффективность научения при заучивании логически связанных и логически несвязанных слухоречевых стимулов, то есть не при каждом последующем предъявлении слухоречевого стимула отмечается больший показатель, чем при предыдущем; 3) игнорирование логической связности стимульного материала (запоминание логически связанного слухоречевого стимульного материала, представляющего собой список слов, состоящий из понятий нескольких категорий, исключительно силами механической памяти, без использования категоризации); 4) игнорирование ошибок в ситуации непрерывного предъявления стимульного материала (наблюдается, к примеру, на модели корректурной пробы. Важно, что игнорирование ошибки в данном случае происходит без непосредственного участия механизмов памяти, поскольку стимульный материал постоянно доступен испытуемому; 5) искаженное восприятие зрительного стимула, к примеру, в контексте болезненных переживаний испытуемого (в отсутствие верифицированных нарушений предметного и симультанного гнозиса); 6) экспериментальные корреляты нарушений планирования. К примеру, в рамках анализа данных методики комплексной фигуры Рея таковыми признавались: случаи выхода за временные рамки, установленные для данной методики; копирование фигуры «от края», то есть без вычленения основных (формообразующих) элементов; импульсивность - несовпадение краев линий более чем на 3 мм в отсутствие ранее верифицированных признаков зрительномоторных нарушений.

Планируется также доказать экспериментально, что показатели, характеризующие достаточную критичность, предполагают лучший уровень социального функционирования и меньшую выраженность клинических показателей у больных параноидной шизофренией.

Заключение

Развитие представлений о когнитивном дефиците как «третьем измерении» в картине симптомов психического расстройства и количественная оценка нарушений распознавания ошибочных решений позволяют рассмотреть проблему критичности с новой позиции. Есть основания полагать, что подобный подход может быть также эффективен для того, чтобы соотнести феномен критичности с рядом концептов, используемых зарубежными психологами для оценки способности к распознаванию и коррекции ошибок.

За последние десятилетия, несмотря на активное развитие нейрофизиологии и нейропсихологии психических расстройств, стратегия клинико-психологической диагностики не претерпела существенных изменений. Мы предполагаем, что включение экспериментальной оценки показателя критичности в практику рутинного клинико-психологического диагностического обследования при параноидной шизофрении может способствовать решению следующих практических задач: во-первых, способствовать выявлению пациентов с риском низкой комплаентности и несоблюдения режима лечения; во-вторых, повысить достоверность прогноза психолога в отношении качества реабилитации и ресоциализации; в-третьих, обосновать мишени и приемлемые формы психологической интервенции.

В рамках данного исследования предпринимается попытка выяснить особенности критичности к суждениям, к болезненной симптоматике и к собственной личности у больных параноидной шизофренией и определить их взаимосвязь с клиническими, когнитивными и социальными характеристиками данной группы пациентов. В частности, планируется выделить специфические паттерны ошибочных решений пациентов в процессе решения экспериментальных задач, а также особенности структуры когнитивного дефицита пациентов, которые в дальнейшем будут соотноситься с нарушениями критичности, оцениваемыми клинико-психологическим методом.