Когнитивные стратегии саморегуляции и жизнеспособность больных сахарным диабетом 2 типа

Сахарный диабет второго типа (СД 2) представляет собой серьезную медикосоциальную проблему. Международная диабетическая федерация утверждает, что к 2045 году сахарным диабетом будет страдать 629 млн человек (Дедов с соавт., 2019). По результатам масштабного российского эпидемиологического исследования СД 2 диагностируется лишь в 54 % случаев. В структуре множественных хронических заболеваний (МХЗ) СД 2-го типа встречается у 18,1 % больных (Асфандиярова с соавт., 2018). Таким образом, в долгосрочной перспективе

СД 2 представляет собой угрозу ввиду следующих причин: тенденции к неуклонному росту заболеваемости, выявления патологии у людей трудоспособного возраста уже на этапе системных сосудистых осложнений, высокого риска инвалидизации больных, необходимости создания системы специализированной помощи.

Совладание с соматическим заболеванием начинается с когнитивной оценки соматического заболевания как способа индивидуального оценивания значимости заболевания с последующей разработкой адаптивных задач в зависимости от характера, стадии, нали-чия/отсутствия осложнений (Martz et al., 2007).

В соответствии с моделью житейского смысла Х. Левенталя больные СД 2 развивают ментальную модель болезни, объединяющую когниции и эмоциональное реагирование, вызванное опытом переживания болезни (Leventhal et al, 1998).

Когнитивные представления о СД 2 включают следующие компоненты: идентичность (обозначение болезни и соответствующих ей симптомов, например, сухость во рту, жажда, полиурия, повышение аппетита, снижение массы тела, кожный зуд), причина заболевания (нерациональное питание, избыточная масса тела, наследственная предрасположенность и т. д.), последствия (воспринимаемые последствия болезни, оказывающие отрицательное воздействие на качество и продолжительность жизни, сочетающееся с дисфункцией и повреждением различных органов), продолжительность (СД 2 – хроническое прогредиентное заболевание), излечимость или контроль (долгосрочное управление сахарным диабетом включает в себя пожизненное медицинское сопровождение, самостоятельный мониторинг гликемии, специализированное медицинское питание, профилактику осложнений).

Как подчеркивают А. Эверс и Ф. Край-мат, высокая степень непредсказуемости и неподконтрольности хронического соматического заболевания в отсутствие возможности контролировать стрессор определяет необходимость включения когнитивной переоценки как необходимого компонента адаптации к хроническому стрессу. Переоценка базируется на новой информации, поступающей из окружающей действительности и/или исходя из опыта переживания болезни, и может иметь позитивную и негативную валентность. Индивидуальные различия в адаптации больных СД 2 объясняются различными способами когнитивной переоценки аверсивной природы хронического заболевания в терминах когнитивных конструктов беспомощности, принятия, воспринимаемых преимуществ (Сирота с соавт., 2014).

Навыки совладания с соматической болезнью представлены как способность, которой можно научить, как и любому другому навыку, и использовать в соответствии с требованиями ситуации. В состав входят и когнитивно-ориентированные навыки совладания: логический анализ и ментальная подготовка, когнитивное переоценивание, когнитивное избегание или отрицание трудностей (Martz et al., 2007).

Механизмами когнитивной адаптации к угрожающему жизненному событию (болезни) являются когнитивно-адаптивные усилия объяснения причин возникновения болезни и ее последствий, когнитивная обработка своих жизненных смыслов и приоритетов. Результирующей данного созидательного процесса является принятие больными более оптимистичного отношения к жизни, болезнь катализирует позитивные изменения в личности пациентов. Каузальная атрибуция и формирование убежденности пациентов в отношении возможности личного контроля над различными аспектами заболевания включаются в реализацию планов эффективного управления ситуацией заболевания. Восстановление позитивных представлений о себе посредством нисходящих социальных сравнений позволяет моделировать усилия по адаптации к хронической патологии (Taylor, 1983).

Важной составляющей в психической адаптации к болезни является жизнеспособность (resilience) – системная, интегральная характеристика личности, которая обеспечивает возможность преодолевать трудные жизненные ситуации, проявляется в процессах самодетерминации личности, индивидуальной способности человека управлять собственными ресурсами в контексте социальных, культурных норм и средовых условий (Махнач, 2016). По мнению автора, жизнеспособность человека организована взаимосвязанными компонентами: самоэффективностью, совладанием и адаптацией, настойчивостью, духовностью, внутренним локусом контроля, семейными и социальными взаимоотношениями.

Жизнеспособность оказывает влияние на все звенья стресса, включаясь непосредственно в процесс когнитивного оценивания еще до наступления защитных эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций, влияет на оценку характера самой ситуации, что в свою очередь определяет выбор преимущественно продуктивных, функциональных стратегий преодоления и положительную адаптацию к заболеванию (Fletcher et al., 2013).

Цель исследования: выявить особенности когнитивных стратегий саморегуляции и жизнеспособности больных СД 2 с учетом длительности заболевания, восприятия болезни как выраженной угрозы; проанализировать взаимосвязь когнитивных стратегий саморегуляции с компонентами жизнеспособности, конкретизировать мишени психотерапевтических интервенций у пациентов СД 2.

Материалы и методы

Общий объем выборки составил 30 человек. Средний возраст испытуемых – 53,08 ± 10,7 года. Средняя продолжительность заболевания –9,5 ± 6,32 года; средний возраст начала заболевания – 48,6 ± 9,6 года. Среди клинических характеристик учитывались на-личие/отсутствие острых и поздних диабетических осложнений. У 33,3 % больных СД 2 не обнаруживались признаки острых и поздних осложнений, у 30 % – один или два, 36,7 % – три и более острых и поздних осложнений умеренной или значительной степени тяжести. Острые осложнения наблюдались у 1 пациентки (гиперосмолярная кома). У 80 % испытуемых диагностирована диабетическая ретинопатия, у 70 % – диабетическая макроангиопатия, у 40 % – диабетическая полинейропатия, у 30 % – диабетическая нефропатия, у 15 % – синдром диабетической стопы.

В исследовании использован клиникопсихологический метод – психодиагностическое (управляемое, частично стандартизованное) интервью, цель которого заключается в выявлении социально-демографических характеристик больных СД 2, особенностей клинического течения заболевания (возраст манифестации, степень тяжести, наличие осложнений, инвалидности), индивидуальноличностной репрезентации болезни и её динамики у больных СД 2, детализации личностных и средовых ресурсов для совладания с ситуацией заболевания. Проводился анализ медицинской документации.

Экспериментально-психологический метод включает использование психодиагностических методик: теста «Жизнеспособность взрослого человека» (А.В. Махнач), «Краткий опросник восприятия болезни» (Broadbent E.; русскоязычная версия В.М. Ялтонского), опросника когнитивных представлений о болезни (русскоязычная версия Н.А. Сироты, Д.В. Московченко), методики «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ). Для статистического анализа были использованы методы: описательной статистики, сравнительной статистики (непараметрический U-критерий Манна – Уитни), метод ранговой корреляции Спирмена. Принимали уровень значимости различий р ≤ 0,05. Все расчеты проводились с использованием статистического пакета фирмы StatSoft STATISTICA 10.0 для Windows.

Результаты и обсуждение

Преобладающим типом реагирования на болезнь (по частоте доминирования) является эргопатический, отражающий деятельное отношение к жизни, ориентированность на борьбу с заболеванием и физическими ограничениями, преодоление недуга и высокую социальную активность, несмотря на болезнь. С одной стороны, данный тип отношения к болезни позволяет преодолевать страх перед болезнью, переживание неопределённости, уязвимости, личной несостоятельности, с другой – характеризует недооценивание «значимости» заболевания, а в отдельных случаях отрицание факта заболевания (Вассерман с соавт., 2011).

В структуре жизнеспособности доминирует компонент «Семейные и социальные связи», следовательно, больные СД 2 в процессе адаптации к заболеванию склонны прибегать к средовым и семейным ресурсам совладания с болезнью. По мере прогрессирования заболевания (длительность более 10 лет) у больных активизируются компоненты жизнеспособности «Настойчивость» (р = 0,001), «Духовность» (р = 0,049), «Совладание и адаптация» (р = 0,033), т. е. совладание с недугом включает управление собственными ресурсами и требует в большей степени упорства, самодисциплины, созидания новых жизненных целей, применения активных форм совладания в ситуации заболевания. Больные ощущают необходимость в обращении к ду- ховным ресурсам, обретении духовных смыслов в болезни.

Анализ когнитивных представлений выявляет, что больные СД 2 воспринимают свое состояние как имеющее длительное течение (8,73 ± 1,73 балла), они распознают болезненные ощущения, категоризируют их как симптомы сахарного диабета (6,83 ± 2,52 балла). Они обеспокоены трудностями, связанными с болезнью (8,3 ± 2,05 балла), эмоциональное реагирование на болезнь носит выраженный характер (6,6 ± 2,39 балла). Существенные ограничения, которые болезнь накладывает на повседневную жизнь, социальное и профессиональное функционирование, усиливают беспокойство. На фоне интенсивной аффективной реакции больные стремятся избегать целостного осмысления болезни (1,4 ± 1,75 балла). Больные СД 2 оценивают влияние имеющегося заболевания на психологическое благополучие и социальную активность как умеренное (6,73 ± 2,68 балла). Больные СД 2 не уверены, что в достаточной степени могут управлять болезненным состоянием, тяжестью течения сахарного диабета, наступлением ранних и поздних осложнений (4,1 ± 2,67 балла) и контролировать эффективность лечения (2,9 ± 1,67 балла). Таким образом, ведущую роль в структуре субъективного восприятия болезни пациентов с СД 2 играют осознание хронического характера течения патологии, высокая степень идентификации симптомов болезни, выраженная обеспокоенность наличием болезни и ее возможными осложнениями.

Преобладающим вариантом когнитивной переоценки у пациентов с СД 2 является малоадаптивная стратегия «Беспомощность» (16,2 ± 4,56 балла), т. е. пациенты с СД 2 сосредоточены на негативных аспектах заболевания, его неподконтрольности, непредсказуемости.

Когнитивные представления изменяются с течением времени. Так, при длительности заболевания более 10 лет больные СД 2 убеждены, что лучше контролируют ситуацию заболевания (p = 0,02). А вот уверенность в том, что прогрессирующим течением СД 2 можно управлять, значимо ниже (p = 0,04). Следовательно, тревога и чувство уязвимости у больных СД 2 (p = 0,03) усиливаются несмотря на то, что они стали более восприимчивы к симптомам болезни (p = 0,001).

На основании шкалы «Общий уровень тревоги» краткого опросника восприятия бо- лезни были сформированы две группы больных СД 2 с выраженным и средним уровнями восприятия болезни как угрозы.

Результаты сравнительного анализа в группах выявили, что больные с восприятием СД 2 как выраженной угрозы оценивают последствия заболевания как более опасные для жизни, осознают значительные ограничения, которые накладывает болезнь на привычный уклад жизни, семейные связи, профессиональную деятельность, лучше распознают симптоматику (табл. 1). Больные обнаруживают более интенсивное эмоциональное реагирование на недуг и обеспокоенность проблемами как объективными, так и потенциальными. При исследовании жизнеспособности в сравниваемых группах значимых различий выявлено не было.

У больных СД 2 с выраженным уровнем восприятия болезни как угрозы в процессе когнитивной переоценки конструкт принятия болезни уступает пессимистическому объяснительному стилю, подчеркивающему негативное значение болезни как неконтролируемого, тягостного, ущербного состояния, актуализирующему когнитивное и аффективное восприятие собственной уязвимости.

Когнитивная переоценка связана с внутренними компонентами жизнеспособности, т. е. корректировка первичной оценки, направленная на позитивные изменения личности больного, происходит во взаимосвязи с настойчивостью, упорством при разработке новых жизненных целей, способностью больного как активного субъекта мобилизовать мотивацию, когнитивные ресурсы и действия для совладания с трудностями (табл. 2).

Процесс переоценки опосредован религиозными убеждениями. Данные согласуются с исследованиями ученых, которые подтверждают, что религиозные убеждения хорошо вписываются в трансактную модель стресса. Отношения между конкретными религиозными убеждениями и стратегиями преодоления трудностей опосредованы первичной и вторичной оценками. Также была выявлена корреляция восприятия стрессоров и ресурсов с определенной религиозной направленностью и образом Бога (Newton et al., 2010).

Купирование интенсивной аффективной реакции на болезнь требует от больных большего упорства и выдержки, способности разрабатывать собственные решения проблем,

Таблица 1

Table 1

Когнитивные и базисные представления о болезни у больных СД 2 с выраженным и средним уровнями восприятия болезни как угрозы Cognitive and basic representations about illness in patients with T2DM with pronounced and moderate perception of illness as a threat

Показатели / Indicator	Больные СД тип 2 Умеренный уровень угрозы/ Patients with type 2 diabetes mellitus Moderate threat level	Больные СД тип 2 Выраженный уровень угрозы/ Patients with type 2 diabetes mellitus Severe threat level
«Краткий опросник восприятия болезни» Brief illness Perception Questionnaire
Последствия болезни / Consequences	5,36 *	7,94 *
Идентификация болезни /Identity	4,85 *	8,56 *
Обеспокоенность / Concern	7,14 *	9,31 *
Эмоциональное реагирование на болезнь / Emotional representation	5,07 *	7,94 *
«Опросник когнитивных представлений о болезни» Cognitive representations of illness questionnaire
Принятие болезни / Acceptance	15,86 **	14,13 **

Примечание: * – статистически достоверные различия при p < 0,01; ** – статистически значимые различия при p < 0,05.

Note: * – statistically significant differences at p < 0.01; ** – statistically significant differences at p < 0.05.

Таблица 2

Table 2

Значимые коэффициенты корреляции показателей жизнеспособности и когнитивных стратегий саморегуляции у больных СД 2

Significant correlation coefficients between resilience components and cognitive self-regulation strategies in patients with T2DM

Показатели / Indicator	Обеспокоенность / Concern	Восприятие преимуществ / Perceived benefits	Беспомощность / Helplessness
Самоэффективность / Self-efficacy		0,394
Настойчивость / Perseverance	0,394	0,362
Внутренний локус контроля / Internal locus of control		0,571
Совладание и адаптация / Coping and adaptation
Духовная жизнь, религиозная вера / Spiritual life, religious faith		0,492
Семейные и социальные взаимосвязи / Family and social relationships	0,449		0,366

Значимые коэффициенты корреляции показателей жизнеспособности и когнитивных стратегий саморегуляции у больных СД 2 (р ≤ 0,05).

Significant correlation coefficients between resilience components and cognitive self-regulation strategies in patients with T2DM (p ≤ 0.05).

активно получать социальную поддержку окружающих.

В ситуации длительного стресса хронического заболевания пациенты СД 2 активно развивают социальные отношения, формируют позитивные взаимоотношения в семье и поддерживают эмоциональную близость между членами семьи, ищут поддержку со сто- роны общества, различных социальных институтов.

Однако результаты исследований в отношении социальной поддержки больных с хроническими заболеваниями неоднозначны. В ситуации заболевания, отличающегося значительной угрозой жизни и риском инвалидизации, социальное окружение может демонст- рировать как амбивалентные реакции, так и безусловную поддержку (Ridder et al., 1996).

Следует подчеркнуть, для больных общение с семьей, друзьями, родственниками, отношения с любой внешней системой вызывают тревогу, волнение, беспокойство. Иными словами, межличностные отношения могут стать триггером стресса, понятно стремление больных избегать социальной и всякой внешней системы поддержки. Возможно, на тенденцию к ограничению социальных контактов оказывают влияние следующие причины: длительность и тяжесть течения хронического заболевания, наличие осложнений, инвалидизации, социальные навыки самого пациента, качество отношений, характер поддержки. Так, больные позитивно относятся к эмоциональной и практической поддержке, в то время как информационная поддержка, особенно со стороны друзей и семьи, часто рассматривается как нежелательное вмешательство

Заключение

По мере развития заболевания когнитивные представления о СД 2 трансформируются за счет четкой идентификации и категоризации телесных ощущений, связанных с болезнью, переживания возможности личного контроля, снижения уверенности в важности и эффективности лечения на фоне нарастания обеспокоенности.

Показатели жизнеспособности больных СД 2 изменяются в зависимости от длительности заболевания, а именно адаптация осуществляется за счет активизации настойчивости, самодисциплины при освоении новых навыков самоконтроля тяжести течения болезни, вовлечения активных форм совладания, духовных копинг-ресурсов.

Больные с восприятием болезни как выраженной угрозы лучше означивают и дифференцируют симптомы СД 2, демонстрируют интенсивное эмоциональное реагирование и обеспокоенность в отношении последствий заболевания: соматических, психологических, социальных, экономических. Когнитивный конструкт беспомощности остается стабильным, выявлено его доминирующее влияние в процессе когнитивного переоце-нивания.

Компоненты жизнеспособности (настойчивость, самоэффективность, внутренний локус контроля, семейные и социальные взаи- мосвязи, духовые копинг-ресурсы) способствуют когнитивной переоценке аверсивной природы заболевания.

Мишенями психотерапевтических интервенций у больных СД 2 выступают редукция конструкта беспомощности – безнадежности и усиление положительной валентности в процессе когнитивного переоценивания, предполагающего принять необходимость адаптироваться к хронической болезни и интегрировать опыт болезни в жизненное пространство; преобразование структуры когнитивных представлений и стратегий когнитивного переоценивания заболевания за счет увеличения связей с компонентами жизнеспособности.