Когнитивный и эмоционально-волевой дефицит как мишени психосоциальной реабилитации пациентов, перенесших первый психотический эпизод

Пациенты, перенесшие первый психотический эпизод, представляют собой, как правило, группу молодых людей от 18 до 35 лет, которые впервые столкнулись с психозом или давность заболевания которых не превышает пяти лет, в течение которых отмечается не более трех госпитализаций. Повышенный интерес к данной категории пациентов продиктован несомненной важностью психофармакологического и психотерапевтического вмешательства на ранних, впервые выявленных этапах психического заболевания, что позволяет специалистам обеспечить пациентам продолжительную ремиссию, сохранить достойное качество жизни и социальное функционирование [ 1, 2 ] . Отделение пациентов с первым психотическим эпизодом от остальной массы пациентов, длительно страдающих психическими расстройствами (здесь и далее подразумеваются расстройства психики психотического уровня, а именно диагнозы F20-F29, F30-F31), подразумевает наличие у первых высокого реабилитационного потенциала. Известный догмат о том, что заболевание легче предупредить, чем лечить, находит здесь свое отражение.

Раннее выявление и лечение первого психотического состояния приводит к минимизации психосоциального стресса и негативного влияния болезни, способствует более благоприятному течению и социальному восстановлению пациентов. С учетом этих данных во многих странах мира создаются клиники первого психотического эпизода. Первая подобная клиника с ноября 2000 года существует в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ. За минувшие двадцать с лишним лет клиники первого психотического эпизода были организованы при психиатрических больницах ряда городов России. В данных подразделениях, включающих в себя стационар, полу-стационарное отделение (дневной стационар), диспансерное наблюдение, создается благоприятная терапевтическая среда, применяются наиболее современные подходы к лечению, пациентам предоставлен широкий спектр психосоциальных мероприятий. Работа специалистов направлена на формирование приверженности лечению у пациентов. Этапы лечения в клинике первого эпизода (стационар, дневной стационар и амбулаторный кабинет) соответствуют стадиям психического расстройства. В острой фазе пациенту требуется помощь и круглосуточное наблюдение в рамках стационара, на стадии стабилизации пациент может быть выписан в дневной стационар, где будет продолжаться наблюдение до наступления ремиссии1.

Общая концепция безумия существовала на протяжении тысячелетий, однако впервые шизофрения как самостоятельная нозологическая единица была описана в работах В.Х. Кандинского в его знаменитом научном труде «О псевдогаллюцинациях» и именовалась «идеофренией». Спустя время французский психиатр Э. Крепелин также выделил шизофрению, названную ранее Б. Моррелем dementia praecox («ранее слабоумие»), в отдельное психическое расстройство. Сам термин «шизофрения» впервые был употреблен швейцарским психиатром Э. Блейером в 1908 году, под этим понятием он подразумевал самостоятельное заболевание в отличие от деменции. Э. Блейер ёмко сформулировал ведущие критерии диагностики этого заболевания, назвав их «четыре «а»: аутизм, амбивалентность (эмоциональная, волевая и интеллектуальная), аффект, нарушение ассоциаций.

В настоящее время доминирует холистический подход в понимании природы психических расстройств (биопсихосоциальная концепция психических заболеваний), основанный на следующих моделях этиопатогене-за: «диатез-стресс» модели и адаптационнокомпенсаторной модели. Холистический подход позволяет понять природу болезни более разносторонне, учесть все факторы от генетики до социального окружения. Со стремительным развитием генетики во второй половине XX века взгляд ученых на этиологию шизофрении был радикальным, хотя еще в 1911 г. Э. Блейер отмечал вклад социального фактора в генез шизофрении и писал: «…повседневные трудности повседневной жизни могут, в конце концов, расшатать неустойчивое равновесие».

В лонгитюдных исследованиях О.И. Осокиной прослеживается взаимосвязь между неблагоприятным прогнозом заболевания и следующими факторами: неблагоприятные социально-бытовые, материальные условия жизни пациента, принадлежность к мужскому полу, принадлежность к некоторым этническим меньшинствам (что, по мнению авторов, также связано с тяжелым социальным положением), наличие депрессивных эпизодов, наличие суицидального поведения в анамнезе, неаффективный характер психоза, низкий уровень образования, а также безработица [3].

В эпидемиологических исследованиях отмечается, что средний срок от начала заболевания до обращения за психиатрической помощью составляет около одного года, и только треть больных попадает в поле зрения психиатров в течение первых двух месяцев. Согласно данным авторов длительность продромального периода составляет в среднем от 8,5 месяца до 5,5 года (период с появления малейших психопатологических симптомов до манифестного психоза)2. Ранние признаки психического расстройства могут быть трудны для понимания больного, ранее не обращавшегося за психиатрической помощью, и могут характеризоваться крайней полиморф-ностью, однако наиболее патогномоничными являются симптомы психического отчуждения (дереализация, деперсонализация, феномены «дежавю» и «жамевю», психические автоматизмы и прочее). Начальный этап психоза во многом определяет дальнейшее течение заболевания.

В последние годы предметом множества научных изысканий становится исследование ранних признаков психических расстройств еще на продромальном этапе, предшествующем дебюту заболевания. Интерес к этому очевиден и обусловлен первостепенной задачей предотвращения зарождающегося психического расстройства, способного повлечь за собой необратимо тяжелые последствия вплоть до инвалидизации и порой летальных исходов больных. Во многих исследованиях прослеживается отчетливая связь между длительным периодом нелеченного психоза и низкой эффективностью последующего лече-ния3. Раннее выявление и лечение психотических расстройств оказывает протективное действие на головной мозг, защищает от разрушительного воздействия болезни, предупреждает стремительную хронификацию патологического процесса. Выделение больных с первым психотическим эпизодом, как было отмечено выше, не превышающих пятилетний срок заболевания, в отдельную категорию пациентов предполагает систематическое, комплексное воздействие со стороны лечебных и реабилитационных мер (психофармакотерапия, психообразование пациентов и их родственников, психотерапия, психокоррекция негативных симптомов) с целью предотвратить биологическое, социальное и психологическое ухудшение. Одним из показателей эффективности данных мероприятий является отсутствие смены лекарств и отсутствие повторных госпитализаций в течение года [4–6].

К сожалению, психические расстройства зачастую имеют хронический, прогредиентный характер и неминуемо приводят к формированию так называемого дефекта (конечного состояния болезни). Выраженность его оказывает непосредственное, прямое влияние на исход заболевания и определяет реабилитационные возможности пациента. Изучение исходов эндогенных заболеваний насчитывает не один десяток лет, и исторически основное представление о природе дефекта было изложено в трудах J. Jackson (теория диссолюции) и E. Bleuer (концепция первичных психопатологических симптомов) [7].

Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) сформированный стойкий шизофренический «дефект» классифицируется на отдаленных этапах заболевания и расценивается диагностически как так называемая остаточная (резидуальная) шизофрения, критериями которой служат следующие признаки: снижение психомоторной активности, пассивность, безволие, бедность речи, маскообразность мимики, утрата навыков самообслуживания, низкая социальная активность4.

Существует множество отечественных подходов к классификации дефектов. К примеру, в отечественной психиатрии выделяют следующие виды дефектов: психопатоподоб- ный, псевдоорганический, дефект по типу фершробен и простого дефицита. В работе А.Б. Смулевича с соавторами представлена классификация дефектов, предложенная с опорой на зарубежные и отечественные работы в данной области. Выделяются три типа шизофренического дефекта: 1) псевдопсихо-патический; 2) псевдоорганический; 3) психопатоподобный по типу «новой жизни». Согласно А.Б. Смулевичу, клиническая картина при том или ином шизофреническом дефекте проявляется не в чистом виде, а напрямую связана с усугубляющимися личностными чертами, образуя общие синдромы, а сам шизофренический дефект рассматривается как модель дихотомии с преобладанием либо волевой (апатоабулической), либо эмоциональной дефицитарности [7].

Несмотря на многообразие подходов и критериев, сферой преобладания дефицитар-ной симптоматики является эмоциональноволевая сфера и когнитивная.

По данным ряда авторов, нейрокогнитив-ный дефицит нередко присутствует уже во время продромальных фаз болезни, наиболее прогрессирует в первые пять лет болезни, не имеет связи с длительностью нелеченного психоза и во многом определяет качество жизни, уровень социального функционирования и исход болезни [ 8 ] . Иными словами, выраженные когнитивные нарушения, имеющиеся уже в доманифестном периоде, указывают на большую злокачественность процесса. Нейрокогнитивный дефицит напрямую связан с нарушением критики пациента к своему состоянию, что, в свою очередь, влияет и на приверженность лечению, а это вводит пациента в своего рода замкнутый порочный круг: усугубляет его симптоматику, провоцирует рецидивы, способствует хронификации заболевания и неблагоприятному прогнозу.

Исследования, проведенные с помощью батареи нейропсихологических тестов, получили свое подтверждении при проведении исследования методами нейровизуализации и обнаружили нарушения в отделах мозга. В настоящее время наличие нейрокогнитив-ного дефицита у пациента рассматривается как третья категория симптомов (вместе с продуктивной и негативной симптоматикой). Согласно данным И.Я. Гуровича, около 94 % всех больных шизофренией обнаруживают наличие когнитивного дефекта [5]. Он наблюдается у пациентов с первым приступом заболевания и, по всей видимости, наибольшее его нарастание происходит в первые пять лет после манифеста болезни, что требует наиболее активного вмешательства (как медикаментозного, так и психосоциального) в этот период.

Согласно А.С. Тиганову наиболее тяжелым вариантом дефекта является псевдоорганиче-ский вариант, который, как правило, наблюдается при непрерывно текущей шизофрении с быстрым темпом прогредиентности болезненного процесса5. Природа шизофренического дефекта представляет собой последовательную цепь негативных изменений, которая берет свое начало с малозаметных личностных особенностей больного человека и впоследствии затрагивает все более глубокие слои психической организации. Формирование дефекта проходит ряд стадий, по которым можно судить о глубине поражения психики. Начинаясь с признаков личностной дисгармонии, патологический процесс неизбежно приводит к редукции энергетического потенциала и распаду личности5.

Выдающийся отечественный психолог Ю.Ф. Поляков с коллегами посвятил много лет исследованию психологических особенностей шизофренического дефекта. Проведенные масштабные патопсихологические исследования больных шизофренией наглядно отражают, что нарушение познавательной деятельности происходит на всех ее уровнях. Ю.Ф. Поляковым при изучении структуры шизофренического дефекта были выделены две основные тенденции формирования – парциальный (или диссоциированный), с одной стороны, и тотальный (псевдоорганиче-ский), с другой стороны [ 9 ] .

При парциальном виде дефекта мы наблюдаем недостаточность мотивационно-потребностной сферы, снижение социальной направленности, избегание общения, снижение продуктивности деятельности в тех областях, что сопряжены с социальными контактами, в то время как в прочих сферах жизни, где роль социального критерия невелика, больной остается относительно сохранным [9].

При тотальном, псевдоорганическом, дефекте нарушение мотивационно-потребностной сферы становится глобальным и тотально разрушительным для личности, охватывающим все стороны жизни. У больного снижается воля, инициатива, произвольная регуляция деятельности. При проведении патопсихологического исследования выраженные нарушения динамических показателей психической деятельности не являются следствием истощаемости испытуемого, а являются проявлением выраженного нарушения волевого компонента. Общей чертой патопсихологических синдромов обозначенных дефектов является снижение потребностно-мотивационной стороны социальной регуляции психической деятельности [9].

В исследовании Е.Г. Корнетовой с соавторами (2016) установлена взаимосвязь между конституциональным портретом заболевшего и доминирующим симптомокомплексом (дефектом). Так, было выявлено, что такой конституционально-морфологический тип пациента, как астенический, чаще ассоциируется с преобладанием в клинической картине именно нейрокогнитивного дефицита, мезо-стенический – с неврозоподобным типом дефекта (псевдоневротическим, псевдопозитив-ным), а гиперстенический – в большей степени с поведенческими расстройствами. Авторы считают астенический тип телосложения маркером недостаточного ответа на психофармакотерапию нейролептиками, в отличие от других типов конституции [10].

Другим вариантом шизофренического дефекта является дефицитарность со стороны эмоционально-волевой сферы, так называемый апатоабулический синдром. В данном случае у больных наблюдаются выраженные нарушения волевого компонента – безволие, безынициативность, эмоциональная выхоло-щенность, пассивность, редукция энергетического потенциала. В литературе можно также встретить формулировку «динамическая пустота». Данный вариант дефекта изучался такими видными отечественными психиатрами, как А.В. Снежневский, А.Б. Смулевич, Г. Шюле и др.5

Преобладание эмоционально-волевых на рушений в клинической картине больного не- 53

редко оказывается более губительным, нежели наличие нейрокогнитивного дефекта. Такие больные могут сохранять формальную критику к своему состоянию, страдать от постпсихотических депрессий, предъявлять стереотипные жалобы и не иметь влияния на собственную жизнь. В научной литературе существуют различные, не противоречащие друг другу классификации эмоциональноволевых дефектов при шизофрении. Так, помимо апатоабулического дефекта отдельно выделяются: астенический дефект, психопатоподобный, аутистический, диссоциативный, неврозоподобный и т. д.

Стоит отметить, что пациенты с шизофренией являются одной из наиболее уязвимых групп в отношении социальной дезадаптации. Согласно данным проведенного исследования было выявлено, что в группе пациентов с высоким уровнем стресса отмечается наибольшая интенсивность стигматизирующих переживаний. Переживания стигмы и боязнь ее формирования проявляется уже на ранних этапах психического расстройства, являясь неблагоприятным прогностическим фактором. Зачастую переживание стигмы является более тяжелым нарушением даже в сравнении с самыми серьезными симптомами психического расстройства6 [11, 12].

Формирование дефекта как исхода психотических расстройств характеризует необратимые изменения личности больного, что представляет важную социальную проблему. Важность и своевременность оказания комплекса медико-психологических мероприятий очевидна, и дальнейшие научные изыскания в данной области являются одной из первостепенных задач Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Психосоциальная терапия (психосоциальная реабилитация) входит в основные клинические рекомендации по ведению пациентов с диагнозом «шизофрения» и представляет собой наряду с психофармакотерапией необходимую и неотъемлемую стратегию лечения. Психореабилитационные мероприятия могут быть присоединены на любом этапе оказания помощи больному (но вне острых состояний). «Чем раньше по отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные мероприятия, тем скорее можно рассчитывать на благоприятный исход» [13].

Выбор психореабилитационной программы должен исходить из сферы преобладания дефицитарной симптоматики у конкретного больного и степени его социальной дезадаптации. Составление реабилитационного маршрута, программы психосоциальных мероприятий зависит от актуального психического состояния пациента, этапа оказания психиатрической помощи и задач, которые ставятся на данном этапе. Соответственно этим критериям выделяются отдельные по форме и содержанию этапы психосоциального воздействия. К примеру, для пациентов, перенесших первый психотический эпизод, основной акцент делается на психообразовательных мероприятиях, на информировании пациентов о заболевании, обучении отслеживанию ранних признаков психического расстройства, на формирование комплаенса, восстановление по возможности прежнего уровня социального функционирования [14]. В настоящее время возлагаются большие надежды на возможную психокоррекцию дефекта с применением техник когнитивноповеденческой психотерапии, тренингов социальных навыков.

Заключение

Таким образом, выделение пациентов, перенесших первый психотический эпизод, в отдельную приоритетную группу больных продиктовано необходимостью оказания своевременной комплексной медико-психологической помощи с целью профилактики рецидивов болезни, формирования длительной ремиссии, предупреждения нарастания дефи-цитарной симптоматики.