Комбинированное лечение фибрилляции предсердий при митральном пороке сердца

Атриомегалия является распространенным осложнением многих заболеваний сердца. Наиболее часто атри-омегалия сопровождает (до 19% случаев) пороки митрального клапана. Процесс ремоделирования сердца при митральном пороке затрагивает не только левый желудочек, но и вызывает органическое изменение левого предсердия с дилатацией его полости. В настоящее время увеличение размеров левого предсердия рассматривается как фактор развития фибрилляции предсердий, кардиогенных тромбоэмболий и внезапной смерти [2, 8, 11, 14]. Увеличенное левое предсердие может сдавливать соседние органы грудной клетки: бронхиальное дерево, развивая респираторные расстройства, базальные сегменты нижней доли легкого и пищевод, развивая дисфагии, но такие нарушения редки и возможны при истинно гигантском предсердии [3, 9, 15].

Согласно Фрамингемскому исследованию, увеличение размеров левого предсердия на 5 мм увеличивает риск развития фибрилляции предсердий на 39% и при наличии фибриляции предсердий увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений основного заболевания [5, 11]. Совместное выполнение хирургической редукции полости ЛП и хирургии фибрилляции предсердий позволяет восстановить синусовый ритм и повысить частоту сохранения синусового ритма в раннем послеоперационном периоде [1, 12, 14].

В настоящее время нет единого мнения о методике уменьшения полости левого предсердия при хирургии митрального клапана. Существующая методика уменьшения полости ЛП путем ушивания ушка ЛП не позволяет значимо уменьшить полость левого предсердия [6, 7, 9]. Способ уменьшения полости левого предсердия, разработанный Sinatra R. и заключающийся в триангулярной резекции задней стенки левого предсердия между легочными венами, метод спиральной резекции стенки левого предсердия, предложенный H. Sugiki, и метод частичной аутотрансплантации сердца [4, 10, 16] требуют рассечения стенки левого предсердия и последующего наложения швов, что увеличивает время искусственного кровообращения и риск кровотечения, и, следовательно, ведет к увеличению числа возможных осложнений в послеоперационном периоде.

Наиболее широко распространены методики шовной пластики – «классическая пликация» задней стенки ЛП [6, 7, 13], заключающаяся в наложении отдельных швов или продольных непрерывных швов на задненижнюю стенку ЛП, которые приводят к сморщиванию и уменьшению площади задней стенки ЛП и, следовательно, объема ЛП.

Цель нашей работы: оценить результаты комбинированного лечения фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде.

Материал и методы

Объектом исследования стали пациенты с дилатацией левого предсердия. Критериями отбора пациентов, которым будет проведена хирургическая коррекция митрального порока и радиочастотная процедура «Лабиринт» с признаками дилатации левого предсердия (переднезадний размер в М-режиме – более 45 мм, размер в 4-камерной позиции – более 45х55 мм), были: комбинированный или изолированный порок митрального клапана.

В исследование было включено 34 пациента, подвергшихся хирургическому лечению в ОССХ Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск (2006–2008 гг.).

Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. Средний возраст пациентов составил 54,8±8,2 года, мужчин в группе было 13 человек (38%), женщин – 21 (62%). По этиологии порока пациенты распределились следующим образом: ревматизм – 73,6% (25 пациентов), миксоматозная дегенерация соединительной ткани – 14,7% (5 пациентов), инфекционный эндокардит – 11,7% (4). У 27 пациентов (79,5%) в анамнезе – фибрилляции предсердий длительностью более 6 месяцев, у 5 пациентов (8,8%) – пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, синусовый ритм регистрировался у 2 пациентов (5,8%). У 30 человек сердечная недостаточность по классификации New York Heart Association (NYHA) была III функционального класса, у 4 – II функционального класса.

Всем пациентам проводилось стандартное трансто-

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

Параметры	Основная группа (n=20)	Контрольная группа (n=14)
Возраст	53,8±10,7	51,8±7,7
NYHA	3,12±0,23	2,92±1,2
Этиология
– Ревматизм, n (%)	14 (70%)	11 (78,5%)
– Миксоматозная дегенерация, n (%)	4 (20%)	1 (7%)
– Инфекционный эндокардит, n (%)	2 (10%)	2 (7%)
Ритм
– Постоянная ФП, n (%)	14 (70%)	13 (92%)
– Пароксизмальная ФП, n (%)	4 (20%)	1 (8%)
– Синусовый ритм, n (%)	2 (10%)	-
ЛП (мм)	56,59±10,2*	53,0±4,8
КДИ (мл/м2)	76,62±25,3*	76,4±28,2
КCИ (мл/м2)	30,79±19,8*	32,9±18,7
Объем ЛП (мл)	223,95±72,4*	219,9±52,3
ФВ (%)	61,41±12,9*	59,0±11,9

Примечание: * – p > 0,05 по сравнению с контрольной группой.

ракальное эхокардиографическое исследование сердца до операции и в раннем послеоперационном периоде (в сроки 6 и 12 месяцев).

Всем пациентам было проведено хирургическое лечение порока (табл. 2).

У 27 пациентов выполнено протезирование митрального клапана механическим двустворчатым протезом «Мединж 2», 3 пациентам проведено одномоментное протезирование митрального и аортального клапана механическими двустворчатыми протезами «Мединж 2», 1 пациенту выполнена секторальная пластика передней створки митрального клапана с пластикой фиброзного кольца опорным кольцом «Мединж АМ11». У 29 человек операция была дополнена проведением радиочастотной процедуры «Лабиринт» и у 20 человек – пластикой левого предсердия по собственно разработанной методике: наложение непрерывного шва вдоль задней полуокружности фиброзного кольца митрального клапана с продолжением на «куполе» левого предсердия. Операции проводились в условиях искусственного кровообращения и антеградной холодовой кардиоплегии миокарда раствором Custodiol (Dr. F. Kohler Chemie, Германия).

Для доступа к митральному клапану использовался верхне-предсердный доступ с резекцией ушка ПП и рассечением межпредсердной перегородки и купола ЛП.

В основной группе операции были дополнены выполнением шовной пластики левого предсердия по собственно разработанной методике: наложение циркулярного обвивного шва на задненижней стенке левого предсердия от верхнего края разреза межпредсердной перегородки, создающего складку, вдоль полуокружности фиброзного кольца митрального клапана с ушиванием ушка левого предсердия до верхнего края разреза крыши предсердия, тем самым уменьшая площадь задненижней стенки левого предсердия (рис. 1).

После выполнения основного этапа операции проте-

Таблица 2

Характеристика оперативного вмешательства

Параметры Основная группа (n=20) Контрольная группа (n=14) Операция – протезирование МК n (%) 17 (85%) 13 (93%) – пластика МК n (%) 2 (15%) – – протезирование АК+МК n (%) 1 (5%) 1 (7%) РЧА «Лабиринт» , n (%) 15 (75%) 14 (100%) Пластика ТК, n (%) 5 (27,7%) 4 (36,4%) Время ИК (мин) 129,1±31,89 121,7±34,96 Время пережатия аорты (мин) 90,0±18,83 84,3±20,92 Длительность ИВЛ (ч) 16,8±7,46 17,8±7,79 Длительность инотропной поддержки (ч) 65,6±73,96 67,9±45,71 зирования митрального клапана производилось ушивание крыши левого предсердия непрерывным обвивным швом, при этом шов являлся продолжением шва с задненижней стенки предсердия до верхнего края разреза межпредсердной перегородки.

В послеоперационном периоде ритм сердца мониторировался первые 48 послеоперационных часов, затем в течение госпитализации выполнялись рутинные ЭКГ. Всем пациентам в послеоперационном периоде был назначен кордарон. В случае стойкого восстановления синусового ритма антиаритмик отменялся. У больных с сохраняющейся во время госпитализации ФП выполнялась кардиоверсия, которая в случае неудачи повторялась еще через 4 недели. Всем больным, независимо от ритма сердца, на все время исследования назначался варфарин (целевые значения МНО 2,5–3,5).

Статистическую обработку результатов выполняли с

Рис. 1. А – фотография задней стенки ЛП с наложенным обвивным швом; Б – фотография задней стенки ЛП после протезирования митрального клапана

применением интегрированной системы статистического анализа и обработки результатов STATISTICA 6.0. фирмы Stat Soft Inc., USA, 1984–2001. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Оценку статистической достоверности проводили с помощью непараметрического критерия – U-test Mann–Whitney и хи-квадрат ( χ ²). Результаты представляли как среднее и среднеквадратичное отклонение (M±SD).

Результаты

Как показано в таблице 2, среднее время пережатия аорты и искусственного кровообращения статистически не отличалось между группами с атриопластикой и без нее (p<0,05).

В группе с атриопластикой инфузия адреналина в раннем послеоперационном периоде проводилась у 2 человек, тогда как во второй группе у 3 человек она была проведена (p=0,032).

Исходно средний размер левого предсердия в группе с атриопластикой составил 56,6±10,4 мм, объем левого предсердия – 223,9±72,4 мл, в группе без атриопластики – 51,0±4,8 мм и 219,9±52,3 мл соответственно. Статистически группы не отличались друг от друга (p<0,05).

При выписке в сроке до 1 месяца в группе с атрио-пластикой объем левого предсердия составлял до 128,42±12,9 мл, тогда как в группе без атриопластики – до 160,8±29,5 мл (табл. 2).

Средний процент уменьшения полости ЛП составил в группе с атриопластикой 42,6%, тогда как в группе без атриопластики – только 25,5% (p<0,05).

В срок 1 год после операции средний размер левого предсердия в группе с атриопластикой составил 44,3±4,4 мм, объем левого предсердия – 118,39±22,4 мл, в группе без атриопластики – 46,7±2,7 мм и 152,6±34,2 мл соответственно (p<0,05) (табл. 3).

Для анализа сократительной способности левого предсердия определялась амплитуда пика предсердной волны А трансмитрального потока. А-волна определялась у пациентов с синусовым ритмом при каждом обращении. Ее среднее значение составило 0,79±0,18 м/с, что говорит об эффективном сокращении левого предсердия.

При выписке из стационара в группе с атриопласти-кой у 14 пациентов регистрировался синусовый ритм, у 6 пациентов регистрировалась постоянная форма фибрилляции предсердий. У этих пациентов на операции был восстановлен синусовый ритм, но фибрилляция предсердий рецидивировала на 1–2-е сутки после операции и была резистентна к купируемой терапии. При выписке из стационара в группе с атриопластикой у 7 пациентов регистрировался синусовый ритм, у 6 пациентов отмечалась постоянная форма фибрилляции предсердий.

У 2 пациентов в послеоперационном периоде в контрольной группе и у 1 в группе с атриопластикой зафиксирован СССУ, и по показаниям была произведена имплантация ЭКС. У этих 2 пациентов регистрировался ритм от стимулятора, и у 1 определялся синусовый ритм на фоне отсутствия импульсов ЭКС, работающего в режиме demand.

Таблица 3

Динамика ЭхоКГ в раннем послеоперационном периоде (1 и 12 месяцев)

Данные ЭхоКГ	Основная группа (n=20)		Контрольная группа (n=14)
	1 мес.	12 мес.	1 мес.	12 мес.
ЛП (мм)	46,7±6,3*	44,3±4,4	46,7±2,7*	46,7±2,7
КДИ (мл/м2)	60,4±14,6*	66,6±22,5	68,7±26,7*	74,4±26,2
КCИ (мл/м2)	22,6±7,5*	29,3±20,0	28,3±18,5*	31,9±19,4
Объем ЛП (мл)	150,7±65,4*	118,3±22,5#	155,8±32,8*	152,6±34,2
ФВ (%)	60,3±10,3	59,0±14,3	61,9±11,7	60,0±13,2

Примечание: * – p<0,05 при сравнении с дооперационными значениями; # – p<0,05 при сравнении с контрольной группой.

Таблица 4

Динамика сохранения синусового ритма в раннем послеоперационном периоде

Параметры	Основная группа с постоянной формой ФП	Контрольная группа
	(n=14)	(n=13)
Синусовый ритм при выписке	71% (10)	54% (7)
Синусовый ритм через 6 месяцев	80% (11)*	61,5% (8)
Синусовый ритм через 12 месяцев	85% (12)*	69% (9)

Примечание: * – p<0,05 при сравнении с контрольной группой (критерий χ ²).

В срок 1 месяц после операции 3 пациентам в основной группе и 2 в контрольной группе выполнялась элек-троимпульсная кардиоверсия в условиях стационара. В срок 6–8 месяцев после операции 2 пациентам с фибрилляцией предсердий и 2 пациентам с рецидивом фибрилляции предсердий проводилась повторная электро-импульсная кардиоверсия в условиях стационара на фоне продолжения антиаритмической терапии. Динамика сохранения синусового ритма после операции в группах представлена в таблице 4.

Таким образом, через 6 месяцев в группе с атриопла-стикой уже 11 (78%) пациентов имели синусовый ритм, и через 12 месяцев после операции количество пациентов, свободных от фибрилляции предсердий, выросло до 12 (85%), что выше по сравнению с группой без атриоп-ластики.

Заключение

В настоящее время дилатация левого предсердия считается одной из причин развития и рецидивирования фибрилляции предсердий после хирургического лечения фибрилляции предсердий. Наиболее широко распространены методики шовной пластики – «классическая пли-кация» задней стенки ЛП, заключающаяся в наложении отдельных швов или продольных непрерывных швов на задненижнюю стенку ЛП, которые приводят к сморщиванию и уменьшению площади задней стенки ЛП и, следовательно, объема ЛП. Уменьшение объема левого пред- сердия снижает диаметр полости и по закону Лапласа напряжение стенки предсердия, тем самым уменьшая основу для развития фибрилляции предсердий. Применение атриопластики позволяет повысить частоту сохранения синусового ритма у пациентов после процедуры «Лабиринт». В нашем исследовании у 71% пациентов при выписке из стационара сохранялся синусовый ритм. Полный контроль ритма в послеоперационном периоде и проведение при необходимости кардиоверсий в срок 6– 12 месяцев повышают частоту синусового ритма у этих пациентов до 85% на фоне применения антиаритмичес-кой терапии, что выше по сравнению с пациентами после процедуры «Лабиринт» без сопутствующей атриопла-стики.

Таким образом, хирургическое уменьшение полости левого предсердия совместно с устранением гемодинамических (протезирование митрального клапана) и электрофизиологических причин (процедура РЧА «Лабиринт») развития фибрилляции предсердий позволит значительно увеличить частоту послеоперационного восстановления и сохранения синусного ритма, тем самым улучшив отдаленный прогноз этих пациентов.