Комплексное лечение больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии

В.И. Шевцов, А.Т. Худяев, С.В. Люлин, М.А. Корытников

Complex treatment of patients with the vertebrogenic syndrome of the vertebral artery

V.I. Shevtsov, A.T. Khudiayev, S.V. Liulin, M.A. Korytnikov

Государственное учреждение

Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган

(генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)

Проблема предупреждения и лечения остеохондроза позвоночника приобретает все большую значимость в связи с ростом числа больных во всех странах мира, значительным удельным весом его в структуре заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности населения.

По данным Г.С. Юмашева и М.Е. Фурмана [62], каждый пятый человек старше тридцати лет страдает дискогенным радикулитом, который является одним из проявлений остеохондроза.

Согласно статистике многих стран, его клинические проявления наблюдаются у 15-25% работающих [3, 4, 23]. По данным некоторых зарубежных авторов, в Англии ежегодно регистрируется 750 тыс. таких больных, трудопоте-ри составляют свыше 19 млн. трудодней, при этом 10 тыс. человек болеют более 6 мес. [59].

Одним из основных клинических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника является синдром позвоночной артерии, который может иметь множество патогенетических механизмов развития [5, 26].

Некоторые исследователи объясняют клинические проявления патологии позвоночной артерии при шейном остеохондрозе механическим сдавлением артерии костными разрастаниями позвоночника. Указанная концепция была основана на многочисленных случаях травматического поражения позвоночных артерий или их перевязки, после которых наступали тяжелые нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне [26].

Однако последующими экспериментальными и клиническими исследованиями было доказано, что сдавление одной позвоночной артерии не может вызвать вертебробазилярную недостаточность. Только при врожденной или приобретенной неполноценности другой позвоночной артерии (аплазии, аномальной узости, поражении атеросклерозом, сдавлении костными разрастаниями и т.д.) может проявиться значимая сосудистая недостаточность сдавленной позвоночной артерии [7, 26].

Симпатическое сплетение позвоночной артерии является вазоконстриктором для артерии и ее ветвей. Патологическое раздражение этого сплетения при шейном остеохондрозе вызывает спазм сосудов системы позвоночной артерии, что клинически проявляется дисфункцией кровоснабжаемых ими отделов головного мозга [24, 44].

По данным различных исследователей, на позвоночную артерию могут оказывать механическое воздействие:

• 1)    костные разрастания унковертебрального сочленения [32, 36];

• 2)    костные разрастания суставных отростков при вторичном спондилоартрозе [6, 36];

• 3)    передне-верхний угол суставного отростка при разгибательных подвывихах шейных позвонков [36, 37, 60];

• 4)    передняя лестничная мышца при сочетании скаленус-синдрома с латеральным отхождением устья позвоночной артерии [13, 36];

• 5)    боковая грыжа диска, выпавшая через унко-вертебральную щель [26];

• 6)    рефлекторный ангиопатический синдром позвоночной артерии [26].

По данным А.А. Луцика [26], костнохрящевые разрастания унко-вертебральных сочленений встречаются в 48,4%, подвывих по Ковачу - в 33,9%, боковые грыжи межпозвонковых дисков - в 8%, краевые костные разрастания суставных отростков – в 4,8% и рефлекторно напряженная передняя лестничная мышца с аномальным латеральным отхождением позвоночной артерии от подключичной – в 4,8% случаев.

В литературе мы не нашли подробного опи- сания синдрома позвоночной артерии на фоне врожденного одно- или двухстороннего стеноза канала позвоночной артерии, хотя среди поступивших в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова эти пациенты встречались.

Среди клинических проявлений синдрома позвоночной артерии различают две стадии: функциональную (вазомоторную) и органическую (ишемическую) [26]. Функциональная стадия характеризуется преимущественно вегета-тивно-ирритативными проявлениями, а ишемическая – неврологическим дефицитом в вертебробазилярном бассейне.

По данным А.А. Луцика [26], вынужденное положение головы отмечено в 45,2% случаев, ограничение движений и болезненность в шейном отделе позвоночника в 89%, тоническое напряжение и трофические изменения мышц шеи – в 66,2%, болезненность при пальпации остистых отростков – в 95,2%, зависимость клинических проявлений от определенных положений головы и шеи – в 100% и болезненность при пальпации пораженного диска спереди – в 77,4% случаев.

Среди диагностических методов в настоящее время широко используются рентгенологическое исследование, ультразвуковая допплерография, ЭЭГ, РЭГ и, конечно же, ангиография.

В литературе мы не нашли описания широкого применения КТ и МРТ в диагностике синдрома позвоночной артерии, хотя иногда только этот метод может дать исчерпывающую информацию. Очень важным является применение КТ в динамике после операции, в ближайшем и отдаленном периодах.

Комплексное консервативное лечение включает в себя ортопедические воздействия на источник патологии (вытяжение шейного отдела позвоночника, иммобилизация шеи, мануальная терапия и др.); новокаиновые блокады спастически сокращенных и болезненных мышц шеи; медикаментозное лечение (сосудорасширяющие, десенсибилизирующие, антигистаминные, анальгезирующие средства, витамины, биостимуляторы и т.д.); физиотерапевтические и бальнеологические методы [37, 38].

Новокаиновая блокада симпатического сплетения позвоночной артерии является как диагностической, так и лечебной. Эту блокаду включают в лечебный процесс у всех больных, направленных для оперативного лечения в клинику [26]. Курс состоит из четырех - пяти блокад через день. У 1/3 больных наступила ремиссия в результате такого лечения, что позволило отказаться от операции. Однако у большого количества пациентов ремиссия была нестойкой, и им пришлось неоднократно повторять курсы указанных блокад в амбулаторных условиях.

Техника блокады проста: больного укладывали на спину с валиком под плечи. Указатель- ным пальцем левой руки отодвигали сонную артерию латерально, проникая между ней и срединными органами шеи. Находили сонный бугорок поперечного отростка шестого шейного позвонка. После прокалывания кожи иглой упирались в указанный бугорок, затем, соскальзывая с него, проваливались иглой через межпоперечную мышцу, т.е. в канал позвоночной артерии. Обратным движением поршня шприца убеждались в отсутствии повреждения сосуда. Затем вводили 3 – 5 мл 2% раствора новокаина. После проведения блокады больной должен 20 минут лежать на спине, чтобы анестетик не распространился по периневральным пространствам до звездчатого узла. Через три-пять минут больные отмечают уменьшение звона в ухе и головной боли [26, 46].

Е.О. Старшинова [46] предложила для лечения указанной патологии периартериальную алкоголизацию позвоночной артерии, которая была произведена 75 пациентам. Показанием к ее выполнению являлось безуспешное длительное консервативное лечение, отсутствие эффекта от дерецепции или недостаточная ее эффективность, положительный, но кратковременный эффект от периартериальной блокады новокаином. Использовали 30% раствор спирта на 2% новокаине. Получен более стойкий клинический эффект по сравнению с обычной блокадой позвоночной артерии раствором новокаина.

Применение методов малоинвазивной хирургии позвоночника позволило проводить доступы, минуя позвоночный канал, что привело к уменьшению процента развития локального послеоперационного эпидурального фиброза, который не позволял достичь полного регресса неврологической симптоматики.

Первыми малоинвазивными методами стали хемонуклеолиз, дерецепция межпозвонкового диска и перкутанная нуклеотомия. Впервые термин хемонуклеолиза ввел L. Smith в 1964 году. Н.А. Чудновский в 1965 году [56] сообщает о первых экспериментальных исследованиях действия фермента папаина на межпозвонковые диски. В основе действия этого фермента лежит растворение пульпозного ядра, особенно дегене-рированного, и развитие в дальнейшем хрящевой и фиброзно-хрящевой перестройки диска.

Хемонуклеолиз и дерецепция межпозвонковых дисков приводят к развитию фиброза пуль-позного ядра диска с созданием условий для анкилозирования позвоночно-двигательного сегмента на различных стадиях его дистрофического поражения [35, 42, 43].

Развитие фиброза межпозвонкового диска ограничивает амплитуду движений в оперированном сегменте, при этом не исключается тот минимальный объем движений, который не приводит к возникновению локальной перегрузки расположенных рядом позвоночно- двигательных сегментов. Процесс перестройки диска после хемонуклеолиза длителен и занимает 1,5-2 года, что может привести к развитию рецидива заболевания [20].

На основании многих исследований, проведенных различными авторами [9, 16, 17, 18, 19, 20, 54, 55, 56], отмечено, что хемонуклеолиз в среднем дает 60-70% положительных результатов. Частота осложнений этого метода довольно высока. Процент осложнений, в том числе тяжелых, достигает 0,5%, среди них – 0,27% случаев дисцита, легких осложнений – 2,8%. По данным других авторов, частота анафилактического шока может доходить до 1%, а в литературе описаны случаи тяжелейшего поперечного миелита [62].

Другим малоинвазивным методом является дерецепция межпозвонкового диска [1, 14, 19]. В.А. Овсянников применил дерецепцию на шейном уровне у 198 пациентов, им было получено 62,8% положительных результатов [28].

Чрескожная фенестрация шейных дисков была выполнена Т.В.Чижиковой у 10 больных с болевыми и рефлекторными синдромами шейного остеохондроза. Фибротизация диска была достигнута только у 5 пациентов [51]. Другие авторы получили положительный результат после фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков у 87% пациентов [45, 63].

Существует различное множество методов перкутанной нуклеотомии. Техническое оснащение подобных вмешательств позволяет хорошо визуализировать все этапы операции, дифференцированно производить удаление патологически измененной ткани диска с минимальным повреждением прилегающих структур [51].

Для лечения неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника в настоящее время также широко применяется и лазерное излучение. Проблема поиска новых, перспективных типов лазера окончательно не решена. Применение новых типов лазера может минимизировать зону перифокального воспаления и отека, создать область некроза с заранее заданными параметрами. Однако приобрести это очень дорогостоящее оборудование непосильно даже крупным научным центрам нашей страны [12, 14].

Поэтому возникновение новых менее и малоинвазивных способов оперативных вмешательств явилось новым этапом в хирургическом лечении неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника.

В шестидесятые годы возник пункционный метод лечения неврологических проявлений шейного остеохондроза, включая синдром позвоночной артерии [8, 15, 28, 41], являющийся как бы промежуточным между консервативным и оперативным методами. Блокада, дерецепция диска, папаинизация являются методами пунк- ционного воздействия на первопричину синдрома позвоночной артерии. Несомненно, пункционные методы могут быть расширены за счет лечебных мероприятий, направленных на лечение синдрома позвоночной артерии. Периартериальная алкоголизация позвоночных артерий может быть отнесена к такому виду лечения. Она устраняет патологическую ирритацию периартериального сплетения, нормализует гемодинамику в системе позвоночных артерий. Однако этот простой метод лечения не нашел широкого применения, что объясняется недостаточным изучением механизмов его воздействия.

Нельзя забывать и о том, что в ряде случаев все виды консервативного и дископункционного лечения при синдроме позвоночной артерии неэффективны. Это связано с механическим сдавлением позвоночной артерии различными факторами, верифицировать которые возможно с помощью вертебральной ангиографии и КТ. В этой ситуации единственным эффективным способом лечения является декомпрессия позвоночной артерии в ее канале.

Процесс поражения шейного межпозвонкового диска в 95% случаев ограничивается выпячиванием (протрузией) [40, 48] и лишь 5% поражений шейных межпозвонковых дисков сразу протекают по типу пролапсов. В этом случае применение дископункционных и консервативных методов лечения не дает желаемого эффекта.

Таким образом, для определения показаний к оперативному лечению важным является выделение двух стадий в вышеописанном процессе – стадии выпячивания диска, когда еще показаны дископункционные методы лечения, и стадии выпадения (пролапса) диска, когда может быть эффективно только открытое оперативное вмешательство.

Весь путь развития хирургического лечения синдрома позвоночной артерии можно разделить на 5 этапов [22, 26, 39, 64]:

• 1)    хирургическое лечение отдельных патологических состояний, которые в настоящее время относят к клиническим проявлениям синдрома позвоночной артерии;

• 2)    разработка методов удаления межпозвонковых дисков из переднего доступа и межтелового спондилодеза для лечения шейного остеохондроза;

• 3)    оперативные вмешательства, направленные на устранение сдавления позвоночной артерии костными разрастаниями унко-вертебрального сочленения (без воздействия на основной очаг заболевания – шейный остеохондроз);

• 4)    разработка операций, устраняющих кмпрессию или травматизацию позвоночной артерии и ее нервного сплетения, ликвидирующих очаг поражения позвоночника остеохондрозом и стабилизирующих пораженный позвоночный сегмент;

• 5)    использование комбинированного оперативного лечения, направленного на ликвидацию как дискогенных патогенетических ситуаций синдрома позвоночной артерии, так и недискогенных причин вертебробазилярной сосудистой недостаточности.

К первому этапу относятся пересечение VIII нерва, разрушение рефлекторных приборов лабиринта, дренирование полукружных каналов, удаление верхнего шейного симпатического узла, пересечение шейного пограничного симпатического ствола и др.

На втором этапе развития хирургического лечения синдрома позвоночной артерии было предложено множество различных методик переднего спондилодеза, который оказался достаточным для ликвидации лишь некоторых форм синдрома позвоночной артерии [38, 50, 60]. Помимо применения аутокости, поиск материалов для межтелового спондилодеза продолжается. Некоторые хирурги используют для этих целей метилметакрилаты [25], пластины и другие металлические конструкции [11, 47].

В Новокузнецкой нейрохирургической клинике разработан ряд стабилизирующих операций на шейном отделе позвоночника: пункционный межтеловой спондилодез [8], фенестрация межпозвонковых дисков [51], аутодермопластика межпозвонковых дисков [21]. В этой и других клиниках широко используются пористые и беспористые имплантаты из никелида титана.

Оперативные вмешательства третьего этапа направлены только на декомпрессию позвоночной артерии, не устраняя основного патологического очага, что может привести к рецидиву.

К сожалению, в литературе недостаточно описан врожденный стеноз канала позвоночной артерии, когда, как правило в зрелом возрасте, с присоединением дегеративно-дистрофических изменений возникает декомпенсация нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне, мало описано оперативных вмешательств, необходимых конкретно в этой ситуации.

На четвертом этапе были предложены ста-билизирующе-декомпресирующие операции [32, 34]. Наряду с радикальной декомпрессией позвоночной артерии, сдавленной костными разрастаниями, производилось полное удаление дистрофически измененного диска с последующим анкилозированием пораженного позвоночного сегмента.

Показания к операции [26, 64] должны опре- деляться строго индивидуально в каждом конкретном случае с учетом стадии заболевания и механизма развития синдрома. Частые рецидивы заболевания, ведущие к длительной нетрудоспособности больного, так же являютя одним из основных критериев для определения показаний к оперативному лечению. Ориентировочный срок потери трудоспособности, который служит показанием к операции, можно ограничить полугодием.

По данным А.А. Луцика [26], в отдаленном периоде после оперативного лечения пациентов с синдромом позвоночной артерии отличный результат получен у 29,1%, хороший результат – у 37%, удовлетворительный – у 21,8%, незначительное улучшение – у 7,6%, без изменений – у 4,5% пациентов. Ухудшения ни у одного из них не было. Рецидив заболевания составил 5,5%.

Среди ошибок и осложнений в литературе встречаются следующие :

травматизация корешков, спинного мозга, перфорация глотки, повреждение возвратного нерва гортани, ошибка в уровне дискэктомии и межтелового спондилодеза, несращение тел позвонков после спондилодеза, образование кифоза в оперированном сегменте позвоночника, инфекционные послеоперационные осложнения [47, 52].

Открытые оперативные вмешательства на позвоночнике могут иметь успех в 50-75% случаев, но долговременный успех этих операций соответствует нижней границе этого интервала из-за возможности рецидива грыжевых выпячиваний, развития дегенеративных изменений со стороны смежных межпозвонковых дисков, развития локального фиброза, что приводит к необходимости повторного оперативного вмешательства [52].

Таким образом, исходя из представленных данных литературы, не создается впечатление о полном разрешении проблемы как консервативноного, так и оперативного лечения больных с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника в виде синдрома позвоночной артерии. При обследовании пациентов уделяется мало внимания современным методам диагностики, таким как КТ и МРТ. Мало уделено внимания и изучению врожденного стеноза канала позвоночной артерии. Оставляют желать лучшего и результаты лечения данной категории пациентов. Достоточно высоким остается процент выхода на инвалидность.