Концепция центрального соотношения в стоматологии: современный взгляд на проблему (обзор литературы)

Понятие центрального соотношения в стоматологии было и остается одним из главных компонентов окклюзионной теории. Если коротко, термин центральное соотношение (ЦС) обозначает клинически воспроизводимую позицию нижней челюсти, включающую взаимо-положение мыщелков нижней челюсти с суставной ямкой височной кости, не зависящую от окклюзии. Hanau в 1929 давал следующее определение ЦС: «положение нижней челюсти, при которой головки мыщелковых отростков опираются на мениски в суставной впадине, независимо от открывания челюстей» [19]. Отечественные ученые, занимавшиеся данным вопросом: В.Н. Копейкин, И.С. Рубинов, А.И. Дойников, В.И. Гаврилов, А.И. Бетельман, среди факторов, влияющих на исходное положение нижней челюсти, выделяли относительный физиологический покой жевательной мускулатуры, расстояние между режущими краями резцов 2–4 мм, центральное положение суставной головки в суставной впадине [1]. Сегодня существует 26 определений ЦС, и стоматологи не могут прийти к единому мнению по данной концепции.

Термин ЦС и методы его определения прошли значительную эволюцию, и на ее протяжении часто отмечалось намерение провозгласить ЦС единственной биологически обоснованной позицией нижней челюсти. Если ЦС не соответствует определению, или же нижняя челюсть просто не имеет определенного положения в суставной ямке, необходимо поставить вопрос о дальнейшем использовании ЦС как референтной позиции при реабилитации пациентов с адентией.

Целью данной статьи является обзор того, как рост челюстно-лицевой области (ЧЛО) влияет на ВНЧС и окклюзию, обсуждение обоснованности применения концепции ЦС и процедур для его определения в современной клинической практике, а также предполагаемые взаимоотношения между окклюзией, позицией челюстей и заболеваниями ВНЧС.

Рост и развитие структур ВНЧС. Мыщелки нижней челюсти младенцев имеют округлую форму, а суставные ямки неглубокие [44]. По мере развития скелета ЧЛО и прорезывания молочных зубов, окклюзионные контакты определяют, где будут располагаться мыщелки внутри суставной ямки [13]. После формирования постоянного прикуса положение мыщелков и суставной ямки меняется до тех пор, пока не закончится рост ЧЛО [4, 7, 37]. Таким образом, процесс установления соотношения суставная головка-ямка у здорового человека во многом зависит от окклюзионных взаимоотношений зубов верхней и нижней челюстей [35]. У взрослых даже при отсутствии окклюзионных интерференций данное соотношение изменяется постоянно в результате физиологического стирания зубов и ремоделирования тканей ВНЧС и изменений активности и морфологии мимических и жевательных мышц [20]. Ремоделирование тканей ВНЧС приводит к формированию индивидуального физиологического соотношения нижней челюсти с черепом, при этом, данное соотношение почти всегда находится в более передней позиции по сравнению с любым определением ЦС [21].

У людей с физиологической окклюзией и без значимых соматических патологий соотношение суставной головки с суставной ямкой может долго оставаться в неизмененном состоянии. Однако при сильном стирании, вторичной адентии или артрозе ВНЧС изменяется соотношение суставная головка-суставная ямка [33]. Дегенеративные изменения происходят в основном в костных структурах ВНЧС, а именно в суставной головке и суставном бугорке. Из-за физиологических процессов роста и старения структур ЧЛО нельзя ожидать, что суставные головки будут оставаться в одной позиции в течение всей жизни. Таким образом, у каждого человека в течение жизни физиологическая норма соотношения суставная головка-суставная ямка может меняться много раз.

Надежность и обоснованность положения ЦС. Необходимость определения ЦС обосновывают тем, что оно представляет собой идеальное соотношение нижней челюсти и черепа. Для определения ЦС существует множество методов с использованием и без использования специальных аппаратов для депрограммации. Однако регистрируют ли данные методы заданное положение ЦС, и является ли оно терапевтическим?

Последние исследования показывают, что положение мыщелков, зарегистрированное с помощью различных методов, не соответствует тем позициям, которые описывают стоматологи, а также оно не влияет на развитие симптомов заболеваний ВНЧС [11, 17, 34, 38].

Lindauer и др. изучали движения суставной головки и центр ротации при опускании нижней челюсти у 8 здоровых пациентов без симптомов заболеваний ВНЧС с помощью Dolphin Sonic Digitizing System. Они обнаружили, что у всех пациентов происходит одновременно ротация и трансляция суставных головок при открывании рта, и ни у одного пациента не был обнаружен постоянный центр ротации суставной головки. Данные этого исследования подтверждают теорию о том, что в ВНЧС существует постоянно двигающийся центр ротации при открывании рта, отличающийся у каждого пациента. То есть ротация суставной головки происходит относительно нижнего отдела суставного диска, а трансляционное движение сустава происходит между верхней поверхностью суставного диска и суставной поверхностью височной кости (комплекс головка-диск двигается относительно височной кости). Эти два движения одновременны и происходят при малейшем движении нижней челюсти. Авторы сделали вывод, что использование артикуляторов для симуляции движений нижней челюсти с целью обнаружения окклюзионных интерференций не обосновано. Они добавляют, что непредсказуемость нижнечелюстной ротации для пациента должна приниматься в расчет при планировании ортогнатических операций и изготовления ортодонтических аппаратов [28].

Alexander и др. сравнивали и оценивали МРТ суставных головок у 28 пациентов без симптомов заболеваний ВНЧС. Различимая позиция головок при центральной окклюзии была обнаружена у всех пациентов. Данное положение сравнивали с ретрузионной позицией головок и передне-верхней позицией. Положение головок при центральной окклюзии было более передним и низким по сравнению с положением центрального соотношения и ретру-зионным положением. Позиция центральной окклюзии не совпадала с центральным соотношением (передне-верхнее положение) ни у одного пациента. Различий между ретрузионным положением и положением центрального соотношения найдено не было. Авторы сделали вывод, что лечение, имеющее своей целью установление головок в центральное соотношение, не обосновано [3].

В литературном обзоре Mcnamanra и др. обнаружили, что при артропатии ВНЧС имеется разница между положением центральной окклюзии и центрального соотношения более 4 мм. Однако на основе имеющихся исследований нельзя сделать однозначный вывод, что является причиной, а что следствием. Они добавили, что недостижение определенных гнатологиче-ских идеалов не приводит к заболеваниям ВНЧС [32].

В систематическом обзоре Jiménez-Silva и др., посвященном вопросу о связи различий между положениями суставных головок в ЦС и ЦО и симптомами заболеваний ВНЧС, проанализировали 20 исследований. В большинстве из них у пациентов с мышечными и суставными расстройствами наблюдалось несовпадение ЦС и ЦО. Однако дизайн исследований (случай-контроль) не позволяет установить, что является причиной, а что следствием. Для этого необходимы качественные когортные и долгосрочные исследования с правильно сформированными группами пациентов [22].

Mobilio и др. [36] обнаружили, что вызывая мышечную боль введением 5% соляного раствора, распределение окклюзионных контактов изменится с большей их концентрацией на боковых зубах. Это может быть вызвано изменением паттерна движения нижней челюсти в ответ на возникновение боли, что в свою очередь объясняется в рамках адаптационной мо- дели боли [29], при которой боль вызывает изменение моторных функций в защитных и адаптационных целях [55].

Hamata и др. показали, что лечение пациентов с заболеваниями ВНЧС миогенной природы и бруксизмом на каппах, изготовленных в центральном соотношении и центральной окклюзии, одинаково эффективно. В обеих группах симптомы отсутствовали после лечения, а также не было различий между показаниями электромиографии [18].

Kandasamy и др. исследовали положение суставных головок после определения центральной окклюзии, центрального соотношения (передне-верхнего положения головок) с помощью техники Рота (Roth power centric) и ретрузионной позиции головок, определенной путем надавливания на подбородок дистально, с помощью МРТ. Они обнаружили, что врачам не удавалось достичь той позиции, о которой они заявляли при определении центрального соотношения и ретрузионной позиции [23].

Депрограммация. Гнатологи считают, что при наличии окклюзионных интерференций измененные проприоцептивные сигналы от мышц приводят к формированию неправильных паттернов движения нижней челюсти [52]. По этой причине, суставные головки располагаются в суставной ямке нефизиологично [50]. Считается, что депрограммирующие сплинты и ЧЭНС способствуют правильному функционированию жевательных мышц, формируя в них физиологичные паттерны движения путем временной нейтрализации негативной проприоцептивной информации [8, 48, 49, 50, 51, 52]. Многие стоматологи считают, что даже пациенты без симптомов заболеваний ВНЧС нуждаются в депрограммировании мышц [8, 10, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 54]. Однако использование депрограмматоров не имеет под собой прочной физиологической и научной основы.

De Bragança и др. исследовали влияние низковолнового ЧЭНС на определение центрального соотношения с помощью электронного анализатора положения нижней челюсти. ЧЭНС не повлиял на положение суставной головки при определении центрального соотношения методами Доусона, листового калибратора и нитями R.O.C.A [6].

Kulbersh и др. сравнивали 3 группы пациентов, проходивших ортодонтические лечение:

• 1)    1 группу лечили по гнатологической концепции Рота, с определением центрального соотношения и гипсовкой диагностических моделей в артикулятор, и последующей 3-недельной депрограммацией, после чего определяли разницу между центральной окклюзией и центральным соотношением

• 2)    2 группу лечили традиционным методом, модели не гипсовались в артикулятор, де-программации не проводилось.

• 3)    3 группу лечили по гнатологической концепции, но депрограммации не проводилось.

Между гнатологическими группами и негнатологической значимая разница была найдена только в положении суставных головок по вертикали. По сагиттали и транзверзали различий не было. Депрограммация не повлияла на определение центрального соотношения, то есть разница между центральной окклюзией и центральным соотношением осталась в 3-х группах [25].

Обоснование применения ЦС в клинической стоматологии.

Применение ЦС у пациентов с полной адентией. Стоматологи, представившие миру концепцию ЦС, были в первую очередь сосредоточены на изготовлении полных съемных протезов. При полной адентии врачам необходимо было установить горизонтальное и вертикальное соотношение челюстей для изготовления протезов, отвечающих требованиям функциональности и эстетики [5]. Для определения положения челюсти в горизонтальной плос- кости применялся ряд методов, включающих мануальные манипуляции нижней челюстью и различные приемы для правильного закрывания рта. Данные методики применяются до сих пор при протезировании пациентов с полной адентией.

Применение ЦС у пациентов с наличием зубов-антагонистов. Начало применения ЦС при лечении пациентов с наличием зубов-антагонистов является важной вехой в развитии концепции ЦС [30]. Первые гнатологи предположили, что ЦС является единственным физиологическим положением нижней челюсти. Поэтому множественный окклюзионнобугорковый контакт зубов (центральная окклюзия, ЦО) должен соответствовать положению нижней челюсти в ЦС. Если положение мыщелков в ЦО и ЦС не совпадает, нужно изменить окклюзию таким образом, чтобы это исправить. По данной концепции пациентам без каких-либо жалоб с интактными зубами проводилось полное изменение прикуса ортопедическими, ортодонтическими и хирургическими методами [31].

В то же время, в исследованиях 1960-х годов [2, 14, 40, 41] было выявлено, что даже после полного изменения прикуса по положению ЦС, многие пациенты продолжали закрывать рот в привычное положение, которое у них было до лечения. Это говорит о том, что стоматологическое лечение нужно проводить в физиологических границах конкретного пациента.

Использование ЦС для лечения и профилактики заболеваний ВНЧС. Во второй половине 20 века окклюзионные теории занимали основное место в области лечения и исследования ВНЧС [16, 39]. Так как ЦС является их неотъемлемой частью, обследование и лечение пациентов с заболеваниями ВНЧС включало в себя определение ЦС. За этим следовала оценка соответствия ЦО и ЦС, после чего проводилось лечение с целью устранения несоответствия ЦО и ЦС [8, 9, 13, 25, 26, 27, 42, 53].

Данный подход является ошибочным по нескольким причинам. Во-первых, как было показано выше, установление суставных головок в определенное положение в суставных ямках не является обоснованной процедурой в смысле постоянства и точности результатов. К тому же, при использовании артикуляторов, аксиографов и MPI может возникнуть большое количество ошибок. Например, при регистрации и переносе положения лицевой дуги, усадка и термическое расширение гипса, использование стандартных настроек артикулятора [24, 28, 44, 45, 46]. Данные факторы делают невозможным точное определение и перенос положения ЦС.

В то же время, большое количество исследований доказывает, что положение суставных головок и несоответствие ЦО и ЦС не играют значимой роли в этиологии заболеваний ВНЧС. Вместо этого мы наблюдаем развитие биопсихосоциальной модели диагностики и лечения заболеваний ВНЧС [15]. Можно сделать вывод, что для изменения положения суставной головки в суставной ямке как метода лечения заболеваний ВНЧС нет научного обоснования.

Современное применение концепции ЦС в клинической практике. Несмотря на недостатки концепции ЦС, которые были освещены в данной статье, в практической стоматологии существуют ситуации, при которых необходимо найти приемлемое соотношение челюстей. Например, при протезировании пациентов с полной адентией, при ортогнатических операциях и операциях на ВНЧС необходимо заканчивать лечение при стабильном соотношении челюстей.

В итоге, основываясь на сегодняшнем состоянии науки в данной области, авторы рекомендуют использовать исходное соотношение верхней и нижней челюстей пациента в положении привычной окклюзии как приемлемый физиологический ориентир при протезировании пациентов с наличием пар зубов антагонистов.