Консервативное лечение амблиопии (обзор)

¹Введение. Амблиопия в последние годы является одной из наиболее частых причин значительного снижения максимально корригированной остроты зрения у детей дошкольного и школьного возрастов [1, 2].

Патогенетически амблиопия — это функциональная патология нервной системы, а в основе механизма ее возникновения лежит торможение центрального зрения с коррекцией в корковых отделах головного мозга, причем возникшее в результате сенсорной депривации в раннем детском возрасте от одного года. Основываясь на большом количестве клинических и нейрофизиологических исследований, выявлено, что формирование амблиопии связано с процессами нарушения сложных взаимодействий между нейронами на различных уровнях системы зрения — от сенсорной части сетчатки до затылочной доли коры головного мозга [3–5].

При лечении амблиопии самое главное — это достижение высокой максимально корригированной

Corresponding author — Alexandra E. Voronina

Тел.: +7 (919) 8673294

остроты зрения для восстановления бинокулярности более 0,4 [1, 6].

По данным некоторых авторов, амблиопия — это адаптационная функция зрительной системы к детскому сенсорному опыту, который был аномальным [6]. Амблиопия, являясь заболеванием всей системы зрения, связанным с определенным нарушением процесса ее постнатального развития, проявляется как в моно-, так и билатеральной недостаточности зрительного аппарата, при этом степень недостаточности не соответствует визуализируемой морфологической аномалии глазного яблока [1, 7]. Вследствие нарушений возникает выраженное снижение зрения, а также данные изменения приводят к явным проблемам в психологической и социальной жизни у детей, которые возникают при взаимодействии с одноклассниками в повседневной жизни, и с коллегами в профессиональной сфере [8, 9].

Наиболее распространенной в клинической практике врачей-офтальмологов детских отделений является классификация амблиопии, разработанная в 1968 г. Э. С. Аветисовым, в соответствии с которой различают амблиопию:

• 1)    по степени (в зависимости от максимально корригированной остроты зрения) амблиопия бывает

слабой, средней, высокой и очень высокой степеней соответственно (максимальная острота зрения с коррекцией от 0,8 до 0,4; от 0,3 до 0,2; от 0,1 до 0,05; от 0,04 и ниже);

• 2)    по оценке зрительной фиксации, которую выявляют при осмотре, амблиопия бывает с центральной фиксацией, нецентральной фиксацией (устойчивой нецентральной фиксацией, неустойчивой нецентральной фиксацией), перемежающейся фиксацией, полным отсутствием зрительной фиксации; неправильную зрительную фиксацию подразделяют на парафовеолярную, макулярную, парамаку-лярную и периферическую;

• 3)    по причине возникновения амблиопия может быть рефракционная (наиболее распространенная), дисбинокулярная, анизометропическая, обскураци-онная, истерическая [10, 11].

Успехи физиков и исследователей, достигнутые в ХХ в., позволили создать клинически эффективные методы лечения пациентов с амблиопией, которые имеют патогенетические основания к их применению и осуществляют растормаживание связей между головным мозгом и центральной зоной сетчатки [12].

Для консервативного лечения амблиопии используют традиционные методы, отдавая предпочтение в зависимости от степени амблиопии таким как коррекция очками или контактными линзами (оптическая коррекция), временное снижение зрения лучше видящего глаза (окклюзия и пенализация), нейро-протекторное или антиоксидантное (медикаментозное), аппаратное лечение, специальные программы для компьютера [13].

Каждый из представленных методов обладает как положительными, так и отрицательными факторами, но обращая внимание на то, что принцип работы зрительной системы до конца не изучен и постоянно пересматривается, есть необходимость в разработке новых подходов к лечению амблиопии.

Цель — анализ существующих методов консервативного лечения амблиопии для выявления наиболее эффективного подхода к ее лечению.

Проведен обзор русской и англоязычной научно-медицинской литературы с использованием баз данных медицинских и биологических публикаций PubMed, Scopus, Академии Google, российских научных электронных библиотек eLibrary и CyberLeninka, а также электронной библиотеки диссертаций и авторефератов disserCat. Проведен анализ 74 источников литературы по теме амблиопии за период не более 15 лет, отобраны для литературного обзора 48 наиболее содержательных публикаций, отвечающих цели данной работы.

Воздействие светом. Детскими офтальмологами активно применяется поли- и монохроматический свет, основываясь на том, что нарушение цветоощущения является компонентом амблиопии, при этом активное воздействие на него чаще применяется в комплексном воздействии [14, 15].

Из приборов для стимуляции цветом и светом наиболее распространены следующие: аппарат пат-терн-стимуляции «ПС-1» («Медоптика»), где эффект достигается путем воздействия на сетчатку светом, сконцентрированным в узком диапазоне спектра, образующем паттерн; комплект стимуляции цветом (с формированием паттерна) «Мозаика ПС-2» (производства «Медоптика»), включающий трубу как калейдоскоп и цветные мозаичные рисунки, собранные в альбом; приборы для цветоимпульсной терапии «АСО-1» (производство «Социнновация «СИ»»),

«Визулон», «Очки Сидоренко», очки-тренажеры «АСИСТ», стимулирующие ретинальное воздействие, результат достигается за счет ритмического, направленного стимула в виде интенсивных световых волн из лампочек разных цветов, которые находятся в очковой оправе; аппараты цветовой стимуляции и терапии «АСИР», «Визулон АПК-01У» и «Меллон-2 АПК-01У М2», приставка «КАСКАД» в комплекте с аппаратом «АМО-АТОС», амблиостимулятор «АИСТ-01ЛК» для ритмической фототерапии излучением в диапазоне видимого света; приборы КЭМ-стимуляции — макулостимуляторы «КЭМ-ЦТ» и «Иллюзион», работающие по принципу стимуляции глаз при амблиопии, их работа заключается в активации всех уровней зрительного пути за счет стимуляции частотно-контрастными стимулами; приборы «Панорама», «Амблиопанорама», «Стимул», «Плеоптока-лейдоскоп», в которых влияние на глаз с амблиопией осуществляется путем засветов центрального отдела сетчатки фигурными «слепящими» полями, также применяют и разноцветные стимулы, сочетая с последовательными зрительными образами, которые появляются после засветов [16–23].

Селективная фотостимуляция — это поочередная фотостимуляция и цветоимпульсная терапия глаз, стимуляция происходит именно в макулярной зоне за счет цветотерапии. Механизм действия заключается в следующем: действуя на макулярную зону сетчатки, свет попадает на колбочки, тем самым стимулируя некоторые фотохимические процессы, которые улучшают работу органа зрения на всем зрительном пути. Эффективность селективной фотостимуляции влияет на повышение остроты зрения в 77,8% случаев, при том что методика физиологична, проста и может применяться в любом возрасте [8, 24].

Оптическая коррекция. Коррекция зрения с помощью оптики при лечении амблиопичного глаза обоснована необходимостью формирования максимально четкого изображения в центральной зоне сетчатки каждого глаза. Применение коррекции эффективно в преобладающем количестве случаев, особенно при рефракционной амблиопии и анизометропии. Выбор в пользу очковой и контактной коррекции имеет свои преимущества и недостатки. Очки хороши тем, что возможно их применение в любом возрасте, а также они способствуют защите глазного яблока от травм за счет своих механических свойств [1, 24].

Однако контактная коррекция линзами уменьшает эффект анизейконии при анизометропии, они очень удобны и незаметны окружающим, при применении контактной коррекции разница между глазами и силой линз не имеет никакого значения [25, 26].

Кроме того, одним из актуальных способов лечения дисбинокулярной амблиопии является применение призматических очков. При амблиопии призму апплицируют на очковую линзу лучше видящего глаза. При этом остроту зрения, рефракцию до и после проведения циклоплегии, правильность подбора призм Френеля оценивают на рефрактометре Plusoptix. Об эффективности призматической коррекции судят по появлению у ребенка бинокулярного и стереозрения с помощью Stereo Fly-теста, предложенная авторами методика позволяет осуществлять подбор призматических очков у детей с 1 года [27].

Окклюзия. Заклейка глаза, или окклюзия, предложена более ста лет назад и в современных условиях актуальна и применима при лечении пациентов с амблиопией. Окклюзия является золотым стандартом в лечении данной патологии. Различают несколько вариантов выполнения окклюзии: прямая окклюзия представляет собой закрытие лучше видящего глаза; при обратной окклюзии необходимо закрывать хуже видящий глаз, а поочередная или альтернирующая предусматривает поочередное закрытие то правого, то левого глаза [28]. По времени различают постоянную, частичную и минимальную окклюзию [1, 13, 24].

Если у пациента нецентральная фиксация, то окклюзия не проводится в связи с тем, что эффекта от этого лечения не будет. По сути, проблемой, снижающей эффективность окклюзии, часто является низкая приверженность к лечению у детей. Много исследований показали, что при трехчасовом ношении заклейки комплаенс составляет более 55%, а при шестичасовом — уже менее 50% [6, 13].

Медикаментозное лечение. Из медикаментозного лечения амблиопии детские офтальмологи наиболее часто применяют такие препараты, как Кор-тексин^®, Фезам^®, Семакс^®, Ретиналамин^®, причем первые три из них — это ноотропные препараты, а четвертый — стимулятор репарации тканей. В последние годы широкое распространение получила биорегулирующая терапия. Применение у пациентов с амблиопией препаратов группы пептидов влияет на некоторые регуляторные механизмы взаимодействия между клетками, что повышает биоэлектрическую активность затылочных отделов головного мозга, отвечающих за зрение. Современные физиотерапевтические методы лечения, применяемые комплексно или комбинированно, например, с различными способами применения препарата Кортек-син, приводили к повышению максимально корригированной остроты зрения в 71,8% случаев [28-30].

Несколько авторов говорят о повышении нейротрансмиссии в клетках ганглия, зафиксировано ускорение проведения импульсов по всем отделам зрительного пути при применении такого препарата, как Глиатилин. При этом сочетая препарат Глиатилин с традиционным лечением амблиопии, авторы получают улучшение максимально корригируемой остроты зрения более чем в 85% глаз [3].

Используя патогенетические данные о том, что при амблиопии нарушается микроциркуляция амблиопичного глазного яблока и зрительных отделов головного мозга, по мнению некоторых авторов, клинически обоснованным может быть применение в комплексном лечении препаратов ноотропного действия, таких как Милдронат®, Пикамилон®, Фе-зам®, Семакс® [13].

Воздействие на аккомодацию. Некоторые авторы применяют тренировки аккомодации в комплексном лечении амблиопичных глаз. Считается, что эффект от такой тренировки заключается в уменьшении сроков лечения и достаточно эффективен в отношении повышения максимально корригированной остроты зрения глаза с амблиопией — до 76% случаев [31].

Тренировка аккомодации, как правило, применяется в комплексном воздействии: аппарат «Ручеек» сочетает в себе цветостимуляцию с тренировкой аккомодации, тренировка глазодвигательных мышц осуществляется на аппарате «Фотомиостимулятор» (ООО «Фосфен») [17]. Для тренировки мышц глаза используется мускултренер офтальмологический периметрический «Саккада», для тренировки аккомо-дационно-вергенционного аппарата глаз — офтальмомиотренажер-релаксатор «Визотроник М3» [32].

Биологическая обратная связь. В современных тенденциях по лечению амблиопии также применяются методы биологической обратной связи. Данные методики лечения подразумевают тренировку некоторых функций с одновременным контролем и подачей зрительных сигналов о выполняемых ими действиях [1, 13, 33].

Зависимость между выявленным уровнем альфа-ритма и значимым повышением максимально корригированной остроты зрения получена в некоторых исследованиях. Метод позволяет научить ребенка с амблиопией в некоторой степени управлять альфа-активностью зрительного отдела головного мозга, но за счет формирования некоторого контроля при помощи сигналов внешней обратной связи. Как заявляют некоторые исследователи, данные методики имеют неоспоримые преимущества: практически отсутствуют противопоказания, не выявлено ни одного осложнения при применении данной методики, высокая клиническая эффективность, что видно по показателям повышения максимально корригированной остроты зрения более чем в 70% случаев, также стабильность высоких полученных результатов, относительно короткие сроки применения, ком-плаентность и спортивный интерес пациента [1, 3].

Для тренировки координации движения «глаз — рука» используют аппарат «ТВО-1» (Световое перо) [34], который состоит из блока управления с манипулятором, внешне похожим на шариковую ручку, и альбома с рисунками. Лечебный эффект обеспечивается в процессе контролируемого обведения манипулятором наблюдаемого графического изображения [1].

Лазерное лечение. Лазерная стимуляция — это часто применяемый способ светового воздействия на сетчатку глаза пациента с амблиопией. При стимуляции низкоинтенсивным лазерным излучением в макуле образуется спекл-структура, которая и является стимулирующим агентом. Одномоментно лазерная стимуляция повышает гемодинамику в сосудах, питающих сетчатку, мобилизует метаболические процессы, нормализует трофические процессы, реализует энергетические возможности клеток, что приводит к повышению качества жизни пациентов [33].

Гелий-неоновый лазер, по данным некоторых авторов, повышает остроту зрения почти в половине случаев. Монохроматический источник света, используемый в гелиево-неоновом лазере, имеет 620– 650 нм, к которому более чувствителен колбочковый аппарат глазного яблока. Но учитывая, что когерентный пучок лазерных лучей практически не диверги-рует, формируется четкое локальное раздражение центральной зоны сетчатки и исключается рассеивание света внутри глаза. Спекл-структура формируется на сетчатке независимо от наличия нарушений рефракции и помутнений в центре оптической системы глаза или нарушения диафрагмальной функции зрачка [31, 35].

Наибольшую популярность в современной плеоптике приобрела лазерная стимуляция, которая в настоящее время занимает ведущее место среди других методов плеоптического лечения. Низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает высокое стимулирующее воздействие. Улучшая микроциркуляцию в тканях, оно способствует улучшению гемодинамики, метаболических процессов, повышению активности ДНК, РНК, каталазы, оптимизирует трофические процессы, повышает энергетические возможности клеток и тканей, следствием чего является повышение зрительных функций. Большинство авторов считают свет лазера красного диапазона наиболее эффективным стимулом для макулы. Тем не менее в последнее время появились публикации об использовании зеленого лазера в лечении амблиопии [35–37].

Учитывая то, что никем не доказано отсутствие повреждающего действия на сетчатку лазерного воздействия, у некоторых исследователей имеются данные о том, что лазерное воздействие нефизиологично при воздействии на макулу, и данное раздражение является неадекватным по световому стимулу [30, 35].

Среди аппаратов, применяемых для лечения амблиопии с помощью лазера, наиболее известны следующие группы.

• 1.    Установка стимуляции сетчатки «ЛАСТ-1» (МНППО «Нейрон»). Данный аппарат оказывает импульсное воздействие на сетчатку низкоинтенсивным лазером за счет расфокусированного красного пятна, что приводит к формированию микроструктуры чередующихся светлых и темных пятен.

• 2.    Приборы «ЛАР», «МАКДЕЛ», «Амблиоспекл РЛ-1» и аппарат «Спекл-М», формирующие спекл-структуру на сетчатке наблюдателя. В аппарате «Спекл-М» влияние спекл-структуры лазерного излучения комбинируется с импульсными засветами на частотах, которые соответствуют критической частоте слияния мельканий во всех частях спектра, что значительно повышает эффективность стимуляции.

• 3.    Приборы «АЗОР-2К» («ВИТОЗОР»), аппарат, сканирующий «СМ-4», аппарат лазеростимуляции и лазеротерапии «ЛОТ-01», лазерный стимулятор «Сокол» [1, 17, 18, 21, 36–39].

Компьютерные программы. Для лечения амблиопии широко применяется разработанный ряд специальных компьютерных программ. Наилучшие результаты получены при применении системы видеокомпьютерной коррекции зрения «Амблиотрон» (фирма AYT Inс., США) и его аналог — «Амблиокор» (фирма «Ин Витро», Санкт-Петербург) [40, 41]. Метод работает за счет условно-рефлекторной системы, позволяющей восстановить или повысить контроль со стороны нервной системы за зрительными процессами, происходящими в зрительном пути. Практически в то время, когда пациент смотрит фильм, снимается информация о работе глазных яблок и одномоментно фиксируется энцефалограмма. Вместе с тем картинка на экране сохраняется только на время относительно четкого зрения и выключается, как только оно перестает быть четким. Аппарат подталкивает головной мозг сокращать периоды нечеткого зрения. Американские ученые для лечения амблиопии разработали экспериментальную игру в виде приложения для мобильных устройств iPad [42–45].

По мнению руководителя исследования Э. Берч, полученные данные показывают то, что в отличие от традиционного подхода, при котором страдающий амблиопией глаз должен стремиться работать лучше, необходимо заставить оба глаза работать вместе. В разработанной игре нужно укладывать разноцветные блоки. Детям надевают специальные очки, стекла которых имеют разный цвет. Варьируя цвет линз и настройки для игры, исследователи добивались, чтобы оба глаза фокусировались на складываемых блоках [1, 33, 42, 43].

За счет возможностей компьютерных программ врач имеет возможность настраивать стимулы персонально для каждого пациента, усложнять или упрощать их, с целью адекватного раздражения зрительного анализатора. Возможности компьютерной графики позволяют разрабатывать различные стимулы, которые могут работать автономно и управления данный процесс не требует, кроме того, есть возможность автоматической регистрации результатов такого лечения. Компьютерные программы позволяют стимулировать сетчатку в виде интересных детям игр, с их активным участием, что приводит к повышению приверженности к лечению и за счет этого повышает его эффективность [44, 46].

Детские офтальмологи при лечении амблиопии чаще всего применяют такие программы, как «Цветок», который как часть лечебно-диагностического комплекса «Академик» и программа «Плеоптика 2+» имеет достаточно хороший эффект и включает четыре программы («Тир», «Льдинка», «Крестики», «Галактика»). Однако наиболее эффективен этот вид лечения именно при рефракционной амблиопии, по данным некоторых авторов, после комплексного курса плеоптического лечения, включающего традиционные методы и программу «Крестики», выявлено повышение максимально корригированной остроты зрения более чем в 65% случаев [42, 43].

В основе применения компьютерных программ лежит методика многоканальной стимуляции зрительного пути, при котором свет представлен в изображения и содержит интересную зрительную информацию, которая возбуждает детекторные элементы и вызывает зрительные образы.

Электростимуляция. Методику электростимуляции выполняют с помощью прибора «АйНУР-03» (Россия, Уфа), электростимуляцию проводящих зрительных путей через веки (фосфенстимуляция) — с помощью приборов типа «Фосфен»: «Фосфен-1», «Фосфен-2» и «Фосфен-мини», предназначенных, в том числе, для личного использования (ООО «Фос-фен») [17, 33, 47, 48].

Электростимуляция оказывает такие эффекты, как повышение некорригированной и максимально корригированной остроты зрения, повышая в то же время резерв аккомодации, оказывая эффект относительного расширения полей зрения, уменьшение или полное исчезновение скотом, повышение электролабильности и электрочувствительности всей системы зрения [1, 13].

Эффект от данного вида лечения достигается благодаря тому, что стимуляция происходит на уровне зрительного нерва и сетчатки, за счет одномоментного возбуждения ретинальных клеток совместно с волокнами происходит восстановление работоспособности потенциально жизнеспособных клеток, в которых нарушена передача зрительной информации; при этом в зрительных (затылочных) отделах головного мозга возникает локальный очаг возбудимости, что восстанавливает работу зрительного анализатора за счет эффективной обратной аф-ферентации [1, 13, 30, 46].

Электростимуляция растормаживает устойчивое патологическое состояние и формирует первичные новые связи, схожие с физиологичными. Существует возможность кастомизированного подбора силы электрического тока, применяемого с целью лечения амблиопии. По результатам курса электростимуляции увеличение максимально корригированной остроты зрения именно при рефракционном виде амблиопии отмечено в 84% случаев.

Для проведения рефлексотерапии (рефлексо-стимуляции) используют прибор «Фосфенэлектро-пунктура», который включает комбинированное действие, сочетающее электропунктуру и традиционную фосфенэлектростимуляцию биологически активных точек параорбитальной области (ООО «Фосфен»). В устройстве «КРОТА» (НПО «Нейрон») оказывается воздействие на биологически активные точки за счет инфракрасного луча, который проникает через кожу в ткани на глубину области расположения специальных зон акупунктуры [1, 13].

Комплексное лечение. Клинические исследования многих офтальмологов показали то, что лучшие результаты при лечении амблиопии достигаются при сочетанном применении нескольких методов стимуляции. В связи с тем, что каждый из методов оказывает действие на одну сторону патологического процесса, их сочетанное применение обеспечивает влияние на все известные этапы патогенеза амблиопии: результат — более высокий, эффект растормаживания и стимуляции функций амблиопичного глаза — более выраженный, проявляющийся в повышении максимально корригированной остроты зрения. Успешность традиционного комплексного лечения амблиопии, по данным разных авторов, составляет от 41,3 до 86,9% [24, 31,33].

Для комплексного воздействия на зрительный анализатор применяют локализатор-корректор, в котором зрительные раздражения сочетаются с акустическими, тактильными и проприоцептивными. Примером таких приборов является светомагнитный стимулятор «МС-4» («Медоптика», Москва), цветомагнитные стимуляторы «ЦМС-10» и «ЦМС-11» («Медоптика», Москва). Для электромагнитной стимуляции применяют прибор «АТОС» и приставку «АМБЛИО-1», для стимуляции бегущим магнитным полем — «БИО-МАС» (ГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»», Москва) [17, 31, 40].

Некоторые исследователи, оценивающие эффективность существующих методических подходов, резюмируют: применение сложной и громоздкой аппаратуры бывает часто неоправданно и низко результативно, в связи с тем, что близкие по эффективности результаты могут быть получены с применением доступных и относительно недорогих устройств. Но для полного восстановления зрительных функций амблиопичный глаз, как правило, реагирует на весь набор как специфических, так и неспецифических раздражителей [1, 5, 6].

Заключение. Большинство авторов указывают на максимальную эффективность комплексного и кастомизированного воздействия на зрительный анализатор пациентов с амблиопией, в том числе с уменьшением интервалов между курсами лечения, что требует разработки новых методов воздействия и пересмотра кратности применения стимулирующих курсов лечения.