Консервативное лечение межпозвоночных грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника: обзор современных подходов

EDN:

Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела выступает одной из наиболее распространенных причин боли в спине и радикулопатии, внося существенный вклад в структуру временной нетрудоспособности и инвалидизации населения во всем мире [1]. По данным эпидемиологических исследований, от 50 до 90 % населения в той или иной степени сталкиваются с эпизодами боли в пояснице, причем у 5–10 % из них развивается корешковая симптоматика, ассоциированная с грыжей диска [2; 3]. Патогенез заболевания связан с дегенерацией фиброзного кольца, смещением пульпозного ядра и последующей компрессией или воспалительной реакцией со стороны спинномозговых корешков, что клинически проявляется болью, парестезиями, двигательными и рефлекторными нарушениями [4–6]1.

Грыжи межпозвонковых дисков классифицируются по локализации (центральные, парамедианные, фораминальные), степени смещения (протрузия, экструзия, секвестрация) и наличию клинических проявлений. Основными методами диагностики являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), позволяющие оценить степень компрессии нервных структур и морфологические особенности грыжи [3].

Естественное течение заболевания в большинстве случаев благоприятно: у значительной части пациентов симптомы регрессируют в течение нескольких недель или месяцев без оперативного вмешательства [6].

Современная концепция лечения грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела предполагает этапный подход: в отсутствие неврологического дефицита и синдрома конского хвоста применяется консервативная терапия [7]. Данные методы включают медикаментозную терапию (нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты), физиотерапию, лечебную физкультуру (ЛФК), тракционную терапию, методы нейромоторного контроля и др. [8; 9].

По данным исследований, консервативная тактика не уступает хирургическому методу в восстановлении функциональной активности пациентов [10].

Основным механизмом, определяющим эффективность консервативного лечения, является феномен спонтанной резорбции грыжи диска. Согласно современным данным, резорбция происходит за счет воспалительной реакции, неоваскуляризации и фагоцитарной активности макрофагов, а также дегидратации тканей грыжи. Наиболее выраженная резорбция наблюдается при секвестрированных грыжах, а также грыжах с высоким содержанием гидратированной ткани [6; 11].

Тракционная терапия, или лечебное вытяжение позвоночника, представляет собой метод механического воздействия, при котором один конец позвоночного столба фиксируется, а к другому прикладывается контролируемая вытягивающая сила. При грыже поясничного отдела фиксируется верхняя часть тела, а усилие прикладывается в направлении от поясницы вниз. Это приводит к увеличению межпозвонкового пространства и временной декомпрессии нервных корешков, что ассоциировано с уменьшением болевого синдрома и улучшением состояния пациента [12]. Основной терапевтический эффект достигается за счет декомпрессии и увеличения расстояния между позвонками, что снижает давление, оказываемое грыжей диска на нервные окончания. Происходит растяжение тканей, способствующее улучшению кровотока и поступлению питательных веществ к межпозвонковым дискам. Расслабление спазмированных мышц спины является существенным фактором уменьшения болевого синдрома [13]. Декомпрессия осуществляется с помощью сухого вытяжения горизонтально, на специальных тракционных столах, либо вертикально, например, с использованием петли Глиссона. Современные аппараты с компьютерным контролем позволяют дозировать нагрузку. Подводное вытяжение выполняется в теплой воде, которая дополнительно расслабляет мышцы и снижает болевые ощущения, делая процедуру более щадящей.

Тренировка моторного контроля (ТМК) – это специализированная форма лечебной физкультуры, направленная на восстановление координированной работы глубоких мышц спины, отвечающих за стабилизацию позвоночника [14].

В отличие от традиционных упражнений, нацеленных на силу или выносливость поверхностных мышц, рассматриваемая методика ориентирована на сегментарную активацию мышц. В основе метода лежит представление о том, что хроническая боль в спине связана с нарушением или дисфункцией естественного паттерна активации глубоких мышц, таких как поперечная мышца живота и многораздельные мышцы. Цель ТМК – восстановить эту функцию, научив пациента произвольно активировать эти мышцы в правильной последовательности, в первую очередь в статичных, а затем и в динамичных движениях. Особенностью подобных упражнений является фокус на качестве выполнения, а не на количестве повторений [15].

В последние годы опубликован ряд исследований, изменивших представление об эффективности различных немедикаментозных методов лечения. Однако сохраняется высокая гетерогенность как в самих подходах к лечению, так и в понимании критериев их эффективности. В связи с этим целью обзора выступает обобщение современных данных о консервативном лечении грыж поясничного отдела позвоночника с акцентом на физиотерапевтические методы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В качестве метода анализа использован нарративный обзор литературы. Поиск научных публикаций осуществлялся в электронных библиотеках eLibrary, CyberLeninka и PubMed. Временной диапазон поиска охватывал период с 2015 по 2026 гг., включены 23 публикации. Из них 9 исследований содержат данные о динамике болевого синдрома и функционального статуса по индексу Освестри (ODI).

Поиск публикаций осуществлялся с использованием следующих ключевых слов: «lumbar disc herniation», «physiotherapy», «traction therapy», «motor control training», «disc resorption», «physical therapy», «лечебная физкультура», «тракционная терапия», «грыжа межпозвонкового диска». Приоритет отдавался исследованиям с высоким уровнем доказательности: рандомизированным контролируемым исследованиям (РКИ), систематическим обзорам и метаанализам. Также проводился ручной поиск по спискам литературы отобранных публикаций. Для систематизации результатов по каждому из рассматриваемых методов (тракционная терапия, тренировка моторного контроля, комплексная физиотерапия) составлена таблица, где приведены показатели субъективной оценки интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), функционального статуса по индексу Освестри и частота нежелательных явлений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рандомизированные клинические исследования, а также данные вторичных исследований (систематических обзоров, метаанализов) показывают, что консервативное лечение значительно улучшает показатели боли и функционального статуса пациентов. Согласно выводам, полученным по итогам РКИ, где сравнивались результаты консервативного лечения и длительной физиотерапии с результатами раннего хирургического вмешательства, длительная программа физиотерапии и реабилитации является полезным методом для пациентов с недавно диагностированной грыжей поясничного диска. Массаж мягких тканей, электротерапия, статические упражнения для мышц живота, спины и разгибателей бедра, упражнения на растяжку подколенных сухожилий, а также упражнения на подвижность в сочетании с медикаментозным лечением способствуют повышению функциональных возможностей и возвращению трудоспособности. К концу исследования 62 % пациентов из группы, получавшей консервативную терапию, вернулись на прежнюю работу, в то время как во второй группе пациентов, перенесших раннюю хирургическую дискэктомию, таких было всего 41 %. У большинства пациентов в обеих группах наблюдалось постепенное улучшение состояния в ходе исследования. При первичной оценке средний показатель по шкале ODI составлял 60,66 ± 9,7 в первой группе и 62,2 ± 15,8 во второй группе; через 6 месяцев после завершения исследования показатели ODI составили 29,1 ± 15,4 и 32,9 ± 15,5 соответственно [16].

В метаанализе результатов исследования эффективности различных методов физиотерапии (в частности, лазерной, тракционной, электротерапии, мобилизации позвоночника, мягкотканной мануальной терапии, тренажерной терапии) подтверждена высокая эффективность физиотерапевтических вмешательств. Анализ показал статистически значимое снижение интенсивности болевого синдрома на 0,91 мм по шкале ВАШ (p < 0,001) и 5,76 балла по шкале ODI (p < 0,0001) в пользу физиотерапии [17].

Применение иглорефлексотерапии и лазерной MLS-терапии, а также габапентина, позволяющего сохранить естественный воспалительный процесс, способствовало резорбции грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника и снижению боли. По данным исследования с участием 101 пациента с острым болевым синдромом (6,1 ± 2,7 балла по ВАШ) в ноге, после двух курсов указанной терапии критериям прекращения лечения удовлетворяло большинство пациентов – 72,2 %. Средняя продолжительность резорбции грыжи составила 4,4 месяца [18].

В масштабном систематическом обзоре, обобщающем данные 43 исследований, лечебная физкультура, мануальная и тракционная терапия доказали свою эффективность в снижении боли и улучшении функционального статуса. Суммарный показатель стандартизированного среднего изменения для всех методов лечения составил 2,28 (95 % доверительный интервал (ДИ): 1,51– 3,05). Наиболее выраженный эффект показан для тракционной терапии: стандартизированное среднее изменение – 2,52 (95 % ДИ: 1,57–3,37) [13].

Методу тракционной терапии принадлежит наиболее обширная доказательная база. По данным РКИ, использование тракционной терапии повышает эффективность медикаментозного лечения (препараты и эпидуральные инъекции) пациентов с корешковой болью на фоне грыжи поясничного диска. Через 1 месяц доля пациентов, отметивших снижение боли в ноге (по шкале ВАШ более чем на 25 %), составила 62 % в группе использования тракционной терапии против 51 % в группе без нее ( p = 0,024). В группе пациентов, получавших тракционную терапию, отмечалась большая удовлетворенность лечением и сокращение периода нетрудоспособности [12].

Эффективность общей тракционной терапии и схожей с ней по принципам воздействия декомпрессионной терапии позвоночника подтверждена в исследовании с участием 30 пациентов с хронической болью в пояснице. Пациенты были разделены на две подгруппы, каждая из которых получала соответствующую терапию 3 раза в неделю в течение 4 недель. Обе группы продемонстрировали статистически значимое улучшение по шкалам ВАШ и ODI (p < 0,05) [4].

Метаанализ результатов РКИ, в которых сравнивалась эффективность механической тракции и методов традиционной физиотерапии (конкретные методы не уточняются) при грыжах межпозвоночного диска поясничного отдела, выявил более низкий показатель ВАШ у пациентов, получающих тракционную терапию. Было показано, что при ее использовании снижается интенсивность боли по ВАШ на 1,39 балла ( p < 0,00001) и улучшается функциональный статус по индексу Освестри на 6,34 ( p < 0,002) [19].

Оптимальная сила тракционного вытяжения позвоночника выявлялась в рамках РКИ с участием 45 пациентов с поясничным межпозвоночным стенозом. Сравнивалось влияние вытяжения с силой, составляющей одну пятую, одну треть и половину веса тела, на амплитуду сгибания и разгибания в поясничном отделе позвоночника и боль в пояснице. Для исследования выбрана поза Фаулера. Результаты показали эффективность тракционной терапии, поскольку значительно улучшилась амплитуда сгибания и разгибания в поясничном отделе позвоночника [20].

Эффективность ТМК достаточно хорошо изучена в исследованиях неспецифической боли в пояснице. В систематическом обзоре, оценивающем эффективность ТМК у пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице длительностью более 12 недель, показано, что в краткосрочном периоде (менее 3 месяцев) применение этого метода приводило к клинически значимому снижению интенсивности боли: по ВАШ оно составило 10,01 мм в пользу группы ТМК по сравнению с группой сравнения. В среднесрочной перспективе (от 3 до 12 месяцев) эта разница сохранялась на уровне 12,61 мм [14].

Сетевой метаанализ эффективности таких методик, как тренировка стабильности корпуса, контролируемая и неконтролируемая лечебная физкультура, традиционный китайский комплекс упражнений Бадуаньцзинь, комплекс статических упражнений Ицзинь цзин, тренировка моторного контроля на базе 30 РКИ, выявил, что значительные преимущества в лечении грыж поясничного отдела позвоночника принадлежат тренировке моторного контроля [15].

Преимущество ТМК обосновано в РКИ, где ее эффективность сравнивалась с результативностью чрескожной электронейростимуляции. В исследовании принимали участие 40 пациентов с диагнозом «грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела», которые с помощью случайного отбора были разделены на две равные группы и получали соответствующие виды терапии. Различия между группами наблюдались через 8 недель. Тренировка моторного контроля показала большую эффективность в облегчении боли и снижении функциональной нетрудоспособности [21].

На основе систематического обзора публикаций, посвященных радикулярной боли в ногах у взрослых, вызванной подтвержденной грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела, выявлены прогностические факторы успешного консервативного лечения. Так, признаки экструзии диска на МРТ связаны со статистически значимым улучшением исхода, тяжелые исходные симптомы связаны со статистически значимым ухудшением исхода, а высокая интенсивность боли в ногах на исходном этапе является прогностическим фактором, указывающим на необходимость хирургического вмешательства [22].

Количественные показатели, представленные в вышеуказанных исследованиях, обобщены в таблице.

Таким образом, клиническая эффективность немедикаментозных методов консервативного лечения подтверждается данными многочисленных исследований. Тракционная терапия и тренировка моторного контроля демонстрируют значимое снижение интенсивности болевого синдрома и улучшение функционального статуса пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный нарративный обзор подтверждает, что консервативная терапия грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела, включающая физиотерапевтические методы,

Т а б л и ц а. Эффективность различных методов консервативного лечения болевого синдрома (по данным анализа клинических исследований)

T a b l e. Effectiveness of various methods of conservative treatment of pain syndrome (based on analysis of clinical studies)

Критерий / Criterion	Численное значение / Numerical value	Метод / вмешательство / Method / Type of intervention
Снижение боли по ВАШ / Pain reduction by VAS	13,9 мм ( p < 0,00001) / 13,9 mm ( p < 0.00001)	Тракционная терапия / Traction therapy
Доля пациентов с клинически значимым снижением боли (через 1 месяц) / Proportion of patients with clinically significant pain reduction (after 1 month) Улучшение функционального статуса по ODI (тракционная терапия) / Improvement in functional status by ODI (traction therapy)	62 % (снижение боли в ноге > 25 %) / 62% (leg pain reduction >25%) 6,34 % ( p < 0.002)	Тракционная терапия / Traction therapy Тракционная терапия / Traction therapy
Снижение боли по ВАШ / Pain reduction by VAS	10,01 мм / 10.01 mm	Тренировки моторного контроля / Motor control training
Снижение боли по ВАШ (физиотерапия, объединенный анализ) / Pain reduction by VAS (physiotherapy, pooled analysis)	9,1 мм ( p < 0,001) / 9,1 mm ( p < 0.001)	Физиотерапия в целом / Physiotherapy (overall)
Снижение по ODI (физиотерапия, объединенный анализ) / Reduction by ODI (physiotherapy, pooled analysis) Стандартизированный размер эффекта (снижение боли и улучшение функции) / Standardized effect size (pain reduction and functional improvement)	5,76 % ( p < 0,0001) 2,28	Физиотерапия в целом / Physiotherapy (overall) Физиотерапия в целом / Physiotherapy (overall)

Источник: составлено авторами на основе [12; 13; 14; 17; 19].

Source: compiled by the authors based on [12; 13; 14; 17; 19].

Примечание: ВАШ – визуальная аналоговая шкала, ODI – индекс Освестри. Note: VAS – Visual Analogue Scale, ODI – Oswestry Disability Index.

является эффективной и безопасной первой линией лечения у пациентов без прогрессирующего неврологического дефицита и синдрома конского хвоста. Полученные выводы основаны на данных валидных исследований, демонстрирующих преимущество применения методов физиотерапии, в частности тракционной терапии и тренировок моторного контроля.

Эффективность рассматриваемых методов консервативного лечения основана на механическом воздействии, способствующем декомпрессии межпозвонковых дисков, спонтанной резорбции грыжи, активации противовоспалительных путей и восстановлению моторного контроля глубоких мышц позвоночника.

Однако в анализируемых исследованиях показатели эффективности варьируются в зависимости от протокола лечения, длительности наблюдения, используемых шкал оценки боли, размеров выборки испытуемых, что ограничивает возможности интерпретации представленных в статье результатов.

Тем не менее имеющиеся данные позволяют сформулировать практические рекомендации: консервативная терапия продолжительностью 4–6 недель показана пациентам с грыжей диска без нарастающего неврологического дефицита, синдрома конского хвоста и некупи-руемого болевого синдрома. Предпочтительно начинать с тракционной терапии под контролем силы вытяжения. При неэффективности или нарастании неврологической симптоматики показано оперативное лечение.

Перспективы дальнейших исследований связаны с необходимостью проведения РКИ с целью стандартизации силы вытяжения, частоты и длительности сеансов тренировок моторного контроля, а также прогнозирования ответа на разные виды физиотерапии.