Контролируемые малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении пациентов с доброкачественными объемными образованиями щитовидной железы (Обзор литературы часть II)

Contribution of the authors: All authors have made an equal contribution.

Радиочастотная абляция (РЧА) в настоящее время широко применяется как малоинвазивная альтернатива хирургическому лечению доброкачественных узловых образований щитовидной железы. Для генерации высокочастотного переменного тока (200–1200 кГц) используется электрод, подключенный к внешнему радиочастотному генератору, что вызывает движение ионов в тканях (фрикционное или резистивное) и приводит к выделению тепла (локальная температура от 60 до 100 °C). Это тепло передается по тканям, вызывая абляцию и коагуляционный некроз. РЧА работает с помощью монопо-лярных или биполярных систем. Средняя мощность составляет от 36 до 60 Вт. Используются (17–19 G) зонды длиной 7–10 мм с активным наконечником 5–15 мм. В биполярных системах предпочтение отдается зондам 16-G с активным наконечником длиной от 9 до 40 мм. Для предотвращения нагрева активного конца электродов в него может быть встроена внутренняя система охлаждения. Используется местная анестезия, игла вводится через перешеек (доступ – трансистмический). Для абляции используются «метод фиксированной абляции» и «метод движущейся стрелы». Для уменьшения процента клинических осложнений применяется гидродиссекция между узловым образованием и окружающими его анатомическими структурами. Снижение эффективности связано с обугливанием ткани, а также с теплоотводом, осуществляемым за счёт кровотока и кистозного компонента узлового образования.

В многочисленных исследованиях за последние годы продемонстрирована ее высокая эффективность, безопасность и устойчивые клинические результаты [1, 2].

В долгосрочном исследовании M.K. Lee и соавт. [3] с участием 287 пациентов показана высокая эффективность РЧА при лечении доброкачественных узлов ЩЖ: через 6 месяцев среднее уменьшение объема составило 75,2 ± 23,8 %, а через 5 лет – 91,9 ± 14,8 %. Частота осложнений составила 5,2 % (15/287). Инъекционная ларингопластика была выполнена трем пациентам с параличом голосовых связок [3].

E. Kandili и соавт. [4] в проспективном многоинституциональном когортном исследовании 233 узлов продемонстрировали последовательное увеличение КУО от 54 % через 1 месяц до 76 % через 12 месяцев. Все пациенты сохраняли эутиреоз. У двух пациентов наблюдалась транзиторная охриплость голоса. Других осложнений зарегистрировано не было. Исследование также выявило зависимость эффективности РЧА от структуры узлов: плотные и смешанные узлы демонстрировали статистически значимо худшие результаты по сравнению с мягкими (P < 0,05) [4]. Аналогично в исследовании Z. Motaghed и соавт. [35] на 250 пациентах КУО через 1, 3, 6 и 12 месяцев составил 38,7; 53,6; 59,3 и 59,9% соответственно. Авторы отметили, что небольшие, изоэхогенные, гиперваскулярные и смешанные узлы лучше реагируют на РЧА, что подчеркивает важность предварительной ультразвуковой оценки [5].

M.H. Chen и соавт. [6] провели двухлетний ретроспективный анализ 135 пациентам со 153 доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ, которым была выполнена РЧА под ультразвуковым контролем. Узловые образования были разделены по объему на три группы: малые (< 10 мл), средние (10–30 мл) и большие (> 30 мл). Исходный коэффициент абляции (ИКА) составил 99,67 %, а средний КУО – 85,53 % через 2 года. Частота увеличения остаточного объема составила 4,58 %, а частота повторного роста узловых образований – 3,92 %, со средним сроком повторного роста – 16,71 месяца. Новый рост был зафиксирован у 18,95% пациентов. Частота незначительных осложнений составила 5,23 % (8/153). В большинстве случаев повторное лечение не потребовалось. РЧА продемонстрировала долгосрочную эффективность, предотвращая необходимость повторных вмешательств и обеспечивая стабильное уменьшение объема узловых образований в течение 2 лет [6].

В крупном исследовании J.O. Russell и соавт. [7], включавшем 620 узлов, отмечено среднее уменьшение объема на 70,9 % через 12 месяцев. Уменьшение объема ≥50 % достигнуто в 78,4 % случаев. При этом крупные узлы (> 20 мл) демонстрировали худшие результаты по сравнению с малыми и средними (64,5 % против 81,4 и 87,2% соответственно). Частота осложнений составила 3,2 % (транзиторные нарушения голоса (n=14), вазовагальные эпизоды (n=5), разрыв узла (n=3), головокружение (n=2)) [7].

Долгосрочную эффективность РЧА также подтвердили данные ретроспективного исследования J.H. Shin и соавт. [8], в которое были включены 237 пациентов с 267 узловыми образованиями. Односеансовая РЧА обеспечила медиану КУО 95,7 % через 5 лет и 98,8 – через 10 лет. Многосеансовая терапия показала схожие результаты: 97,4 и 96,9 % соответственно. Это подтверждает устойчивость метода в течение длительного периода [8].

Многоцентровое ретроспективное исследование, проведенное S. Bernardi и соавт. [9] в течение 5 лет, оценивало РЧА и ЛА у 406 пациентов с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ. Оба метода показали значительное уменьшение объема узлов, однако радиочастотная абляция продемонстрировала более низкий риск повторного роста узлов и необходимость повторного лечения. В группе РЧА техническая эффективность (уменьшение объема ≥ 50 % через год) составила 85 %, а в группе ЛА – 63 %. Повторный рост наблюдался у 20 % пациентов после РЧА и у 38 % – после ЛА. Повторное лечение потребовалось только 12 % пациентов после РЧА и 24 % – после ЛА. Эти результаты показывают, что радиочастотная абляция обеспечивает более стабильные результаты в долгосрочной перспективе, с меньшим риском повторного роста и повторных вмешательств [9].

Воздействие высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (ВВСУ) представляет собой перспективную методику лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы. Эта неинвазивная технология позволяет воздействовать на ткани щитовидной железы с использованием ультразвуковых волн, не требуя хирургического вмешательства. Принцип работы – генерация механической и тепловой энергии с помощью высокочастотных звуковых волн, воздействующих на определенные ткани. Низкочастотные звуковые волны используются в физиотерапии. Устройство для ВВСУ состоит из двух независимых систем: одна система предназначена для ультразвуковой навигации, а другая соединена с датчиком, генерирующим сфокусированный ультразвук. Высокочастотные звуковые волны доставляют достаточно энергии, чтобы вызвать коагуляционный некроз посредством термического и механического повреждения. Внутри целевой области гибель клеток происходит за счет высокой температуры, которая достигает 55–60 °C. В этом тепловом диапазоне образуются микропузырьки и испарение воды, содержащейся в тканях. В результате расширения и сжатия этих микропузырьков происходит механическое повреждение и кровоизлияние в соседние клетки посредством кавитации. Ключевым компонентом ВВСУ является способность точно доставить энергию в небольшую область, защищая ткани вокруг этой области. Это происходит путем концентрации волн высокой интенсивности от нескольких внешних источников в одной точке, что предотвращает чрезмерное накопление энергии вдоль пути распространения. Основным преимуществом метода является его малая инвазивность, так как он не требует применения иглы для транспортировки энергии к узлу. Используется местная анестезия. Но рекомендации по ВВСУ пока не доработаны [10].

В последние годы было проведено несколько исследований, оценивающих как эффективность, так и безопасность применения ВВСУ для лечения узлов щитовидной железы. Представленные ниже результаты обобщают достижения последних лет в этой области.

В исследовании B.H.H. Lang. и соавт. [11] была проведена оценка эффективности однократного применения ВВСУ для лечения доброкачественных узловых образований ЩЖ в течение более 12 месяцев. КУО через 3, 4, 12, 18 и 24 месяца составил 51,32 ± 20,71 %, 62,99 ± 22,05 %, 68,66 ± 18,48 %, 69,76 ± 17,88 % и 70,41 ± 17,39 % соответственно. Визуальная аналоговая шкала боли снижалась с 4,0 (2,0) до 1,0 (2,0) через 24 месяца. Однако у 20,4 % узлов было зафиксировано увеличение объема более чем на 4,5 % в период с 12 по 24 месяца, что подчеркивает необходимость длительного наблюдения после процедуры. Эти данные свидетельствуют о высоком уровне эффективности метода, но также отмечают случаи, требующие более тщательного контроля [11].

В трехлетнем ретроспективном исследовании H. Monpeyssen и соавт. [12] изучалась долгосрочная эффективность ВВСУ. Уменьшение объема узлов через 12 и 36 месяцев составило 31,5 и 31,9 % соответственно, что подтверждает стабильность эффекта. При этом частота осложнений оставалась низкой:

синдром Горнера был зафиксирован в 1,5 % случаев. Тем не менее улучшение компрессионных симптомов и косметического эффекта уменьшилось в 15 % случаев, что также свидетельствует о необходимости длительного наблюдения за пациентами после лечения [12].

C. Vorländer и соавт. [13] в своем исследовании отметили, что уменьшение объема узлов через 3 месяца составило 38,98 %, через 6 – 37,2 %, через 9 – 61,54 %, а через 12 – 60,66 %. Для солидных узловых образований уменьшение объема было более выраженным – 52,08 % через 3 месяца, в то время как сложные узлы уменьшались на 32,57 %. Исследование также показало, что лечение было более эффективным при использовании общей анестезии. Это подчеркивает важность точного выбора методики анестезии в зависимости от структуры узлового образования [13].

Исследование A. Fischer и соавт. [14] подтвердило высокую эффективность ВВСУ для солидных узлов ЩЖ. Уменьшение объема солидных узлов через 3 месяца составило 49,98 %, через 6 – 46,40 %, через 9 – 65,77 % и через 12 – 63,88 %. Уменьшение объема для сложных узлов через 3 месяца составил 35,2 %, через 6 – 36,89 %, через 12 – 63,64 %. Частота осложнений в данном исследовании составила 5,2 % ( у 3 пациентов – паралич возвратного гортанного нерва, у 1 пациента – слабость голосовой связки через 3 месяца после терапии), все осложнения были связаны с солидными узловыми образованиями, что может свидетельствовать о большей сложности лечения этого типа узлов [14].

В систематическом обзоре и метаанализе E.H. Benaim и соавт. [15], охватывающем 8 исследований с участием 297 пациентов (с 2000-го по 2021 год), была оценена эффективность процедуры в период от 1 до 24 месяцев после терапии. Подтверждено, что ВВСУ является эффективным методом, обеспечивающим значительное уменьшение объема узлов – в среднем на 50 %. Среднее снижение объема составило 47,68 % (отношение рисков [ОР] – 1,49; 95 % доверительный интервал [ДИ]: 1,15–1,84; p < 0,001) [15].

K.Y. Fan и соавт. [16] также провели метаанализ, в котором использовали 14 исследований. Средний КУО узлов ЩЖ через 3, 6 и 12 месяцев составил 39,02; 48,55 и 55,02 % соответственно. Частота пареза голосовых связок и синдрома Горнера после абляции составила 2,1 и 0,7 %. Данные этого исследования подтверждают, что ВВСУ является безопасным и эффективным методом лечения с низким уровнем осложнений [16].

Микроволновая абляция (МВА) в последние годы получила широкое распространение как малоинвазивный метод лечения доброкачественных узлов щитовидной железы. С помощью микроволнового генератора создаются электромагнитные поля частотой от 900 до 2450 МГц, которые излучаются игольчатой антенной. Происходит выделение тепла при трении за счет колебания полярных молекул воды, что приводит к некрозу ткани. Для абляции используется антенна длиной 10 см, 16-го калибра, с диаметром активного нако- нечника 3 мм. Также может быть система охлаждения, как при РЧА. Для начала лечения делается разрез кожи размером 1–2 мм, чтобы ввести антенну в перешеек, а затем поместить ее внутри узла вдоль его самой длинной оси. Используется метод движущегося выстрела для лечения узла небольшими блоками. Мощность абляции колеблется от 20 до 50 Вт. У МВА есть преимущества: возможность получить большую зону абляции за более короткое время и обеспечить более однородную абляцию, благодаря физическому принципу работы. Поэтому этот метод предпочтителен для лечения крупных узлов. Более однородная и предсказуемая зона абляции обеспечивает преимущество при лечении узлов, расположенных рядом с критическими структурами. Применяются местная анестезия и гидродиссекция [17, 18].

Появление охлаждаемых и неохлаждаемых систем, а также накапливающийся клинический опыт позволили более точно определить показания и оценить отдаленные результаты лечения.

В метаанализе, проведенном B.W. Zheng и соавт. [19], сравнивалась эффективность охлаждаемой и неохлажда-емой микроволновой абляции. При наблюдении через 3, 6 и 12 месяцев достигнуты значительные показатели объемного регресса узлов КУО: 54,3; 73,5 и 88,6 % соответственно. Частота серьезных осложнений оказалась ниже при использовании охлаждаемой системы (4,9 % против 5,0 %, p = 0,49). По результатам исследований микроволновая абляция является эффективным методом для лечения доброкачественных узловых образований ЩЖ [19].

В трехлетнем ретроспективном исследовании J. Zhao и соавт. [20], в которое были включены 53 пациента с узловыми образованиями более 2 см, показано устойчивое уменьшение объема узлов до 84,64 ± 18,11 % и значительное улучшение симптоматической и косметической оценки (p < 0,05). Частота осложнений составила – 1,89 % (охриплость голоса) [20].

В другом крупном исследовании F. Luo и соавт. [21] с участием 171 пациента со 180 узловыми образованиями было проанализировано влияние эхоструктуры на эффективность МВА. Наиболее высокие показатели КУО (до 93,2 % через 36 месяцев) достигались у узлов с кистозным компонентом. Солидные узловые образования демонстрировали более медленный регресс, особенно в первые 6 месяцев. Авторы подчеркивают значимость эхоструктуры как прогностического критерия в раннем периоде после абляции [21].

В работе L.H. Liu и соавт. [22] представлены данные трехлетнего наблюдения за 173 узлами. Почти у половины пациентов (49,7 %) узлы были полностью абсорбированы. У остальных средние показатели КУО составили 97,1 % к концу периода наблюдения, что подтверждает высокую эффективность метода в долгосрочной перспективе [22].

J.R. Du и соавт. [23] в своем исследовании показали, что к 48 месяцам средний объем узлов уменьшился с 15,6 ± 9,4 см³ до 0,6 ± 0,6 см³, а КУО составил 96,9%. Частота рецидивов составила 1,35 %, а осложнений – 3,38 %. Серьезные осложнения наблюдались у 1 пациента (0,68 %) в виде охриплости голоса с восстановлением через 3 месяца. Незначительные осложнения (2,70 %) включали 2 случая кровотечения, а также по 2 случая боли в ухе и зубной боли. Функция ЩЖ до и после процедуры не изменилась. Данное исследование подтвердило безопасность метода при длительном наблюдении [23].

В исследовании Y. Zhang и соавт. [24] сравнивались эффективность и безопасность ЧИЭ и МВА при лечении кистозных или преимущественно кистозных узлов ЩЖ. В исследование был включен 61 пациент, из которых 30 получили ЧИЭ, а 31 – МВА. Результаты показали, что медиана скорости уменьшения объема КУО и эффективность лечения были значительно выше в группе с ЧИЭ через 3 месяца (81,30% против 75,76 %, P = 0,011; 76,67 % против 51,61 %, P = 0,040). Однако через 12 месяцев различия между группами исчезли (93,39 % против 88,78 %, P = 0,141; 86,67 % против 87,10 %, P = 0,960). Серьёзные осложнения зарегистрированы не были. Среди незначительных осложнений отмечалась лёгкая боль в месте инъекции: после МВА — у 6 пациентов (19,35 %), после ЧЭИ — у 8 пациентов (26,67 %). ЧЭИ показала лучшие результаты для небольших узлов, но требовала больше времени на проведение процедуры и была связана с более высоким риском послеоперационной боли. МВА, в свою очередь, продемонстрировала меньшую частоту болевых ощущений, что делает её более комфортным методом для пациентов [24].

Фотодинамическое терапия (ФДТ) – это современный малоинвазивный метод лечения, который включает использование фотосенсибилизаторов для лечения неопухолевых заболеваний и различных видов рака как локально, так и системно. Основные компоненты фотодинамической терапии включают фотосенсибилизатор, источник света и кислород. Взаимодействие этих трех компонентов приводит к фотохимическим реакциям I и II типов. При активации фотосенсибилизатора лазерным светом в диапазоне 620–850 нм образуются локализованные цитотоксические реактивные формы кислорода (РФК). Основной формой РФК является синглетный кислород (1O₂). В случае реакции I типа процесс протекает за счет взаимодействия фотосенсибилизатора с клеточными субстратами, что приводит к генерации радикалов анион супероксида и гидроксильный, посредством переноса атома водорода или электрона. Эти радикалы обладают высокой реакционной активностью. В реакции II типа энергия передается от фотосенсибилизатора к молекулярному кислороду, что приводит к образованию высокореактивной формы – синглетного кислорода (1O₂).

Большинство фотосенсибилизаторов действуют через механизм II типа. Эффективность фотосенсибилизатора зависит от способности генерировать окислительные продукты и синглетный кислород, что является решающим для успеха ФДТ [25].

Впервые ФДТ в России было использовано в клинико-экспериментальном исследовании ученых под руководством профессора

Д.Д. Долидзе. Была проведена клинико-экспериментальная работа, целью которой стало внедрение ФДТ в эндокринную хирургию как метода лечения узловых и многоузловых образований щитовидной железы. В период с 2006-го по 2011 год было проведено лечение 78 пациентов с УНЗ (узловой нетоксический зоб) и МНЗ (многоузловой нетоксический зоб) щитовидной железы. Возраст пациентов варьировался от 20 до 73 лет, и диагноз УНЗ был установлен у 69 (88,32 %) пациентов, а МНЗ – у 9 (11,52 %). Исследования показали значительные достижения в данной области, доказав, что ФДТ может стать эффективным и безопасным методом лечения заболеваний щитовидной железы, предлагая малоинвазивную альтернативу традиционным хирургическим вмешательствам. В ходе лечения применяли фотосенсибилизатор «Радахлорин», который вводился в узловые образования щитовидной железы с использованием ультразвукового контроля. Для активации фотосенсибилизатора использовали лазерный аппарат, который генерировал лазерное излучение в двух длинах волн: 662 нм (красный) и 808 нм (инфракрасный). Результаты клинического наблюдения показали положительную динамику у 70 (89,6 %) пациентов. Это выражалось в уменьшении размера узлов в 52,48 % случаев или их полном исчезновении в 37,12 % случаев [Джигкаев Т.Ж. Контролируемое фотодинамическое воздействие в хирургическом лечении больных с узловым и многоузловым нетоксическим зобом: Дис. … канд. мед. наук. М., 2013. С. 73–79].

В клинической практике публикации, посвященные лечению объемных доброкачественных узловых образований щитовидной железы с помощью ФДТ, остаются ограниченными. В России первый опыт интраоперационного применения ФДТ при раке ЩЖ с целью повышения эффективности хирургического лечения был опубликован в исследовании А.В. Гостимского и соавт. [26]. Вместе с тем имеются клинико-экспериментальные исследования, проведенные на опухолеподобных моделях щитовидной железы. N. Muhanna и соавт. [27] в рамках долгосрочных наблюдений на биологически релевантной мышиной модели папиллярного рака щитовидной железы человека (K1), а также на анатомически релевантной модели плоскоклеточной карциномы кролика (VX2) продемонстрировали, что ФДТ обладает потенциалом как альтернативный малоинвазивный метод лечения опухолеподобных образований щитовидной железы.

ФДТ как малоинвазивный метод для лечения объемных образований щитовидной железы имеет потенциал для внедрения в клиническую практику в качестве альтернативы хирургическому лечению, но требует дальнейшей оценки эффективности и безопасности, а также доработки метода.

Обсуждение

Согласно обобщенным данным литературных источников, химические способы абляции остаются методом выбора при лечении кистозных и преимущественно кистозных узловых образований щитовидной железы. Эффективность процедуры коррелирует с исходным объемом узла, плотностью содержимого кисты, наличием солидного компонента, а также количеством предшествующих аспираций. Эффективность абляции при применении этанола или полидоканола в краткосрочных исследованиях КУО колеблется от 46,5 до 98,46 % (до 12 месяцев), а при длительном наблюдении достигает 69 %, P < 0,001 (свыше 10 лет). В сравнительном исследовании ЧИЭ продемонстрировала коэффициент уменьшения объема (КУО) 83,9 %, что является конкурентоспособным результатом по сравнению с РЧА, где данный показатель составил 93,3 %. С учетом необходимости проведения многократных сеансов при РЧА для достижения стабильного эффекта ЧИЭ рассматривается как более эффективный и предпочтительный метод лечения кистозных образований щитовидной железы. При комбинированном применении химических способов абляции с другими методами КУО достигал 96–99,8 %. Частота рецидивов после ЧИЭ и ЧИП составила 3,1–18 %. Частота осложнений варьировала до 0,5 % – 37 %, а при комбинированных подходах – до 8,7 % .

Термическая абляция тоже демонстрирует высокую эффективность при лечении губчатых, смешанных и солидных доброкачественных узлов щитовидной железы.

При применении лазерной абляции в краткосрочных исследованиях КУО составлял 68,69–81 %, P <0,05 (до 12 месяцев), а при длительном наблюдении – 59–85 % (до 15 лет) [9]. Для узлов объемом более 30 мл снижение объема достигало 27,4–80 %. Частота повторного роста узлов варьирует от 1,7 до 38 % [4, 5, 6, 19], а частота осложнений – от 1,1 до 20 %.

При применении радиочастотной абляции в краткосрочных исследованиях КУО составлял 42,9–87,2 % (до 12 месяцев) [3, 4, 5, 6], а долгосрочных – 85–98,8 % (до 10 лет) [18, 19]. При объеме узлов более 20 мл объемное уменьшение достигало 64,5–86,31 % [6, 7]. Комбинирование РЧА с химической абляцией обеспечивал КУО 95,8–98,46 %. В сравнительном исследовании с ЧИЭ КУО при РЧА достигал 80,8% по сравнению с 70,7 % при использовании ЧИЭ. Частота осложнений при РЧА составила 3,2–12,5 % [6, 7, 9], а рецидив узлов отмечен в 3,92–12 % случаев [6, 9].

При применении воздействия высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком были показаны обнадеживающие результаты при лечении смешанных и солидных узлов. КУО в краткосрочных исследованиях составляет от 31,5 % до 68,66 % (до 12 месяцев) [11, 12, 13, 14, 16], а в долгосрочных – от 47,68 до 70,41 % (больше 10 лет) [11, 15]. Частота осложнений составляла 0,7–5,2 % [12, 14, 16], при этом рецидив может доходить до 20,42 % случаев [11].

При применении микроволновой абляции в краткосрочных исследованиях КУО достигал 88,6–88,78 % (до 12 месяцев) [19, 14], а при длительном наблюдении – 84,64–97,1 % (до 4 лет) [10, 11, 12, 13]. В сравнительном исследовании с ЧИП КУО при МВА достигал 88,9 % по сравнению с 89,4 % при использовании ЧИП [21]. Осложнения возникали в 1,89–19,35 % случаев [19, 20, 23, 24], а частота повторного роста достигала лишь 1,35 % [23].

Особое место занимает малоинвазивный смешанный способ абляции. Смешанный способ ФДТ показывает хорошие результаты при лечении пациентов с доброкачественными узловыми образованиями солидной структуры. Согласно опубликованным клиническим результатам, применение ФДТ продемонстрировало эффективность в 89,6 % случаев. Уменьшение объема или полная регрессия узлов возможны в 52,48 и 37,12 % случаев соответственно. Фотодинамическое терапия представляет собой эффективную и безопасную альтернативу, позволяющую избежать открытых хирургических вмешательств с улучшением качества жизни пациента.

По данным литературы в результате исследований можно сделать следующие выводы:

• 1.    Химические контролируемые малоинвазивные способы абляции предпочтительны при применении у пациентов с кистозными и преимущественно кистозными узловыми образованиями.

• 2.    Термические контролируемые малоинвазивные способы абляции более эффективны и могут применяться у пациентов со смешанными, губчатыми и солидными узловыми образованиями.

• 3.    Малоинвазивный метод хирургического лечения на основе ФДТ может быть использовано при солидных узловых образованиях и требует дальнейшего изучения.

Таким образом, все рассмотренные методы продемонстрировали высокую клиническую эффективность, безопасность и минимальную инвазивность. Это позволяет рассматривать их как обоснованные альтернативы хирургическим вмешательствам в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы. Выбор конкретной методики должен основываться на морфологической структуре и объеме узлов, индивидуальных предпочтениях пациента, а также опыте специалистов и технических возможностях медицинского учреждения. Перспективными направлениями дальнейшего развития являются стандартизация протоколов лечения, улучшение визуализационного и энергетического контроля, а также проведение многоцентровых рандомизированных исследований для окончательной валидации малоинвазивных подходов в клинической практике.