Коррекция тиреоидного статуса в эффективности периоперационного периода больных с тиреопатиями

Введение

Темпы роста тиреоидной патологии, трудно корригируемые формы “микст” заболеваний щитовидной железы и неуклонно растущая онкологическая трансформация подчеркивают актуальность проблемы адекватной коррекции функциональных нарушений щитовидной железы, в том числе и на этапах хирургического лечения. Существующие различия в патогенезе формирования тиреопатий предопределяют различные подходы в лечебной тактике консервативной и хирургической направленности [1–6]. В связи с этим целью исследования являлся анализ структуры тиреопатий у пациентов, направленных на хирургическое лечение, и определение эффективности предоперационной корригирующей гормональной терапии.

Материал и методы

В клинике общей хирургии СибГМУ в 1997–2008 гг. обследовано 1309 пациентов с различной патологией щитовидной железы (ЩЖ) после традиционно выполненных операций (тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия, резекция ШЖ). Больные госпитализировались по направлениям эндокринологов амбулаторной сети и клиники эндокринологии СибГМУ. Пациенты разделены на группы в зависимости от исходного функционального состояния щитовидной железы (ЩЖ). Группа больных с исходным гипертиреозом состояла из подгрупп пациентов с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) – 70 (5,35%) человек, диффузным токсическим зобом в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом (ДТЗ+АИТ) – 45 человек (3,44%), токсической аденомой (ТА) – 20 человек (1,53%), диффузно-узловым токсическим зобом (ДУТЗ) – 65 человек (4,96%). Группа пациентов с исходным гипотиреозом представлена больными аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) – 59 больных (4,51%), диффузно-узловым коллоидным зобом в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом (ДУЗ+АИТ) – 23 человека (1,76%), рецидивным зобом (РЗ, после ранее выполненных операций разного объема по поводу ДУЗ) – 8 человек (0,61%). В группу с эутиреоидным состоянием включались пациенты с узловым коллоидным зобом (УЗ) – 316 человек (24,14%), диффузно-узловым или многоузловым коллоидным зобом (ДУЗ+МУЗ) – 498 человек (38,04%), диффузным зобом (ДЗ) – 12 пациентов (0,91%), кистой щитовидной железы (КЩЖ) – 22 человека (1,68%) и аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) – 171 человек (13,07%). Оценивались ТТГ, Т4, Т4св, Т3, Тзсв, показатели основного обмена, пульса, артериального давления, температуры, веса, клинические симптомы, данные инструментальных и лабораторных методов обследования на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде через 30 сут. В результате предоперационной коррекции у 96% пациентов достигнуто клинически значимое эутиреоидное состояние. Пациенты с ДТЗ, ДУТЗ, ДТЗ+АИТ, ТА при тиреотоксикозе I степени принимали мерказолил в дозе 30 мг, а при выраженных степенях тиреотоксикоза 40–60 мг 4 раза в сутки в течение 6–12 мес., с последующим снижением дозировки препарата до 5– 10 мг/сут при достижении эутиреоидного состояния. При необходимости для исключения ТТГ-стимулирующего эффекта назначали прием L-тироксина в необходимой дозировке с учетом значений ТТГ. Применение препаратов йода за 2 недели до операции пациентами указанной группы (раствор Люголя по 10–15 капель / в 5 каплях содержится 180–200 мг йодитов / 3 раза в день в течение 10 дней) было целесообразно вследствие блокирования биосинтеза тиреоидных гормонов. На фоне приема йода отмечено достоверное уменьшение размеров щитовидной железы и ее кровоточивости, что являлось благоприятным фактором во время проведения операции. При рецидивирующем, продолжительном и плохо поддающемся коррекции течении тиреотоксикоза пациентам назначались плазмаферез, УФО-крови, непрямая электрохимическая детоксикация плазмы гипохлоридом натрия и иммуномодулирующая терапия 0,01% раствором Т-акти-вина по 1 мл 5 раз через двое суток. Назначение нами β-блокаторов (атенолол) пациентам данной группы проводилось в сочетании с седативными препаратами. У пациентов с гипотиреоидным состоянием в рамках базисной терапии назначались L-тироксин или эутирокс в дозировке 50–125 мкг/сут. Пациентам с эутиреоидным состоянием для поддержания устойчивого эутиреоза базисная терапия включала прием тиреоидных препаратов в дозировке 50 мкг/сут. При этом 402 пациентам с исходным эутиреозом проведения поддерживающей гормональной терапии не требовалось. В послеоперационном периоде с 6–7 сут. всем пациентам, включая больных с исходным гипертиреозом, назначалась заместительная гормональная терапия в дозировке 50 мкг/сут.

Количественные показатели выражались в виде M±m, где M – среднее значение, m – стандартная ошибка среднего. Внутри- и межгрупповые различия показателей оценивались с использованием непараметрического U-критерия Манна–Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Динамика тиреоидного статуса в предоперационном периоде до начала проведения корригирующей терапии показывает, что в каждой функциональной группе тирео-патий имеются свои характерные особенности. Так, в группе пациентов с гипертиреозом отмечены низкие показатели ТТГ – от 0,12 до 0,29 мкМЕ/мл. Равнозначные и минимальные значения данного показателя зафиксированы у больных с ДТЗ и ДУТЗ (0,12±0,03 и 0,14±0,05 мкМЕ/мл), у пациентов с ДТЗ+АИТ уровень ТТГ составил 0,28±0,04 мкМЕ /мл, а с ТА – 0,29±0,07 мкМЕ/мл. Изменения концентрации тиреоидных гормонов в указанной группе, по принципу обратной связи, имеют тенденцию к увеличе- нию концентрации общего и свободного Т3 и Т4. Так, на фоне общего увеличения данного показателя в группах с тиреотоксикозом максимальные значения Т4об зарегистрированы у пациентов с ДТЗ (211,3±23,1 нмоль/л), минимальный показатель Т4об зарегистрирован у больных с ТА (156,4±15,6 нмоль/л), ДТЗ+АИТ и ДУТЗ, минимальное значение Т4св отмечено у больных с ТА (30,4±3,1 нмоль/л). Показатели Т3об у больных ДТЗ превышали норму практически в 1,5–2 раза с максимумом значения 6,9±2,3 нмоль/л. С учетом верхней границы нормы Т3св 8,6 нмоль/л в исследуемых группах на фоне общего повышения данного показателя у пациентов с ДТЗ и ДУТЗ зафиксировано его увеличение в 2 раза. У больных тиреопатиями с гипотиреозом отмечена обратная тенденция. Значения ТТГ в группе были либо на верхней границе нормы (больные с ДУЗ+АИТ – 4,55±0,02 мкМЕ/ мл), либо вдвое превышали ее с максимумом значения у пациентов с АИТ (10,92±0,02 мкМЕ/мл). У пациентов с тиреопатиями без гормональных нарушений все исследуемые гормональные гомеостаты находились в середине границы нормы. На этапе подготовки к операции при начатой консервативной терапии (тиреостатическая и заместительная терапия, за исключением 402 пациентов с предоперационным эутиреозом) в гормональном гомеостазе в исследуемых и различающихся по функциональному состоянию группах отмечены изменения. Так, в группе с предоперационным гипертиреозом на фоне лечения показатели ТТГ выросли по сравнению с исходным периодом и находились в пределах 0,63± ±0,03 (минимум при ДТЗ) – 1,05±0,02 мкМЕ /мл (максимум при ТА). Также отмечена тенденция снижения Т4об, значения которого вернулись в верхние границы нормы (52–155 нмоль/л) по сравнению с исходным периодом (где данный показатель превышал норму, достигая максимума при ДТЗ), с минимальным значением при ТА (117,8±12,4 нмоль/л) и максимальным (152,7± ±15,1 нмоль/л) при ДТЗ. Показатели Т4св вернулись к уровню верхней границы нормы, исключение составили только группы больных с ДТЗ (максимальный показатель 27,8±3,4 нмоль/л) и ДТЗ+АИТ (25,6±3,3 нмоль/л), где данные константы превысили норму максимум на 2 пункта (ДТЗ). Изначально до назначения лечения или его коррекции на этапе предоперационной подготовки превышения от нормы колебались от 5 пунктов (ТА) до 14 (ДТЗ). Такая же картина выявлена и при мониторинге показателей Т3об и Т3св – нами установлено 50% снижение этих показателей до границ нормы по сравнению с исходным периодом. В группе больных с тиреопатиями, характеризующимися гипотиреозом в гормональном статусе, отмечены следующие закономерности. Отмечено снижение уровня ТТГ более чем в 2 раза (исключение – больные с ДУЗ+АИТ, где изначально уровень ТТГ превышал норму всего на 0,55мМЕ/л) и достижение им пределов верхней границы нормы на этапе предоперационной подготовки в условиях назначения или коррекции гормональной терапии в сравнении с исходным периодом. Показатели Т4об хотя и соответствовали норме в сравниваемых периодах, но все же увеличились и соответствовали средним значениям нормы, а показатели Т4св фактически удвоились, достигнув нижних значений нормы. Показа- тели Т3об также увеличились почти вдвое по сравнению с исходным периодом, за исключением группы с РЗ, где данный показатель (1,1±0,05 нмоль/л) был близок к нижней границе нормы (норма 1,2–3,0 нмоль/л) и достиг значения 1,9±0,09 нмоль/л перед операцией. Значения Т3св увеличились как минимум на единицу измерения по сравнению с исходным периодом, достигнув границы нормы (норма 4,0–8,6 нмоль/л), за исключением группы с АИТ, где уровень Т3св перед операцией составил 3,8±1,1 нмоль/л. У 617 больных тиреопатиями, характеризующимися эутиреозом, значения гормонального статуса в исходном периоде и на фоне проведения “поддерживающей” терапии имели сопоставимые значения.

После выполненных оперативных вмешательств проводился мониторинг тиреоидного статуса через 1 месяц. Проведение данного исследования в более ранние сроки считалось нами нерациональным в достижении достоверных данных по оценке состояния тиреоидной системы. Для сравнения мы брали показатели тиреоидного статуса, полученные непосредственно перед операцией на фоне проводимой комплексной предоперационной подготовки, включающей и специфическую тиреоидную терапию. При анализе показателей тиреоидного статуса в послеоперационном периоде обращает на себя внимание то, что в группах пациентов с изначально разным функциональным состоянием через месяц после операции на фоне начала проведения заместительной терапии прослеживается схожая динамика показателей, свидетельствующая о развитии в указанных группах как минимум субклинического гипотиреоза. Так, в группе с исходным тиреотоксикозом значения ТТГ находились у верхней границы нормы и превышали ее (4,08±0,11 мкМЕ/мл) при ДТЗ+АИТ. Значения Т4об, Т4св, Т3об, Т3св в данной группе фиксировались в нижней части границы нормы с минимальными показателями при ДТЗ+АИТ и ТА. При тиреопатиях с исходным гипотиреозом зарегистрированы с наибольшим превышением нормы показатели ТТГ с максимальным значением при ти-реопатии – АИТ (4,65±0,12 мкМЕ/мл). В группе тиреопа-тий с предоперационным эутиреозом показатели ТТГ находились у верхней границы нормы с максимальным значением 3,75±0,08 мкМЕ/мл при ДЗ и несколько превышали норму при АИТ (4,02±0,09 мкМЕ/мл). Значения Т4об при всех тиреопатиях имели средние значения нормы с минимальным показателем при АИТ (94,2±8,5 нмоль/мл), а значения Т4св, также находящиеся в границах нормы, минимальные значения имели при УЗ и АИТ (12,8±2,6 и 11,2±2,9 нмоль/л соответственно). Показатели Т3об и Т3св в указанной группе находились у нижнего края нормы, а минимальные значения имели при ДЗ и АИТ.

Заключение

Проводимая специфическая терапия (тиреостатики, заместительная или поддерживающая тиреоидная терапия) в комплексе предоперационных мероприятий является обязательной, позволяющей адекватно подготовить организм к оперативному вмешательству и в послеоперационном периоде минимизировать проявления гипотиреоза, способствуя более быстрой реализации стратегии долговременной адаптации.