Критика превенции суицида в антипсихиатрии

Одно из следствий, к которым приводит превращение самоубийства в медицинскую проблему, является положение о необходимости медицинского вмешательства для предотвращения суицида. В современной суицидологии существует комплекс подобных мер, и включает он не только действия по предотвращению самоубийств (превенция), но также непосредственное вмешательство (интервенция) и терапию после неудавшейся попытки убить себя (по-ственция). Данные термины вводятся в употребление Шнейдманом в связи с его деятельностью по созданию Центра превенции суицидов в Лос-Анджелесе

• [1 ]. Однако практика психиатрического вмешательства и деятельности по предотвращению самоубийств существовала и до непосредственного появления суицидологической терминологии.

Интервенция зачастую понимается как часть превенции суицида: «Программа по предупреждению суицида – программа, в которой делается попытка выявить людей, которые могут попытаться покончить с собой, и этим людям предлагают кризисное вмешательство» [2]. Важным положением в этом высказывании является термин «предлагают», который отсылает к возможности отвергнуть предоставляемую возможность. Однако, насколько можно судить, подобные предложения не предполагают отказа, потому что, по данным того же источника, от 60 до 75% госпитализированных пациентов оказались в психиатрической больнице «из-за того, что окружающие боялись, что они причинят себе вред» [2]. Кроме того, «в большинстве случаев этих больных [ людей с суицидальными мыслями или совершившими попытку самоубийства ] нельзя лечить амбулаторно, и в то же время они сопротивляются госпитализации, потому что являются субъектами, у которых имеют место повторные кризисы» [3].

Предупреждение самоубийства или, как предлагает называть её Т. Сас, «принудительная психиатрическая превенция суицида» [4] является прямым следствием медикализации самоубийства и превращения его из действия в событие. Объяснение смысла превенции самоубийства строится на том, что самоубийство есть проявление душевной болезни, наличие которой делает человека безумным. Главная характеристика безумия, как считает Т. Сас, состоит в том, что человек лишается свободной воли и более не способен действовать согласно положениям своего разума. Из этой предпосылки вытекают два важных следствия. Во-первых, суицид перестает быть «самоубийством» в прямом смысле этого слова (свободным действием, посредством которого отдается предпочтение смерти перед жизнью), а становится следствием неизлечен-ной болезни, поражающей разум и способность действовать свободно. Во-вторых, в систему «больной – болезнь» необходимо введение третьего члена – психиатра, роль которого состоит в защите пациента от губительных действий по отношению к самому себе и в освобождении пациента от ответственности за свои действия и свое существование. Исполнение этой роли производится за счет ограничения свободы через заключение в психиатрическую лечебницу [5]. «С политической и психиатрической точек зрения подобная процедура – это медицинское лечение, спасающее жизнь. С точки зрения субъекта подобная процедура – нелегальное и несправедливое заточение» [5].

В критике Т. Сасом представленной модели, на основании которой происходит превенция суицида, может быть выделено четыре основных направления.

• А)    Превенция суицида является не лечением, а лишением прав. Как уже было показано, главной задачей психиатра при работе с суицидальным пациентом является предотвращение нанесения вреда, который последний способен себе причинить. Этим оправдывается заключение в психиатрическую больницу и ограничение личной свободы пациента. Принуждение, лежащее в основе подобного подхода, оправдывается как меньшее зло, которое помогает предотвратить зло намного большее – самоубийство. В данном случае главной ценностью объявляется жизнь сама по себе, без отсылок к конкретным характеристикам, а сохранение жизни – любой, даже самой несносной – является долгом. В противовес этому утверждению в «Нравственных письмах к Луцилию» Сенека утверждает: «А я желаю тебе распоряжаться самим собой, чтобы твой дух, волнуемый смутными мыслями, противился им, обрел уверенность и довольство собою, чтобы, поняв, в чем истинное благо, он не нуждался в продлении жизни» [6], – тем самым постулируя приоритет свободного и разумного распоряжения жизнью перед жизнью как данностью.

Б) Самоубийство должно быть делом частных медицинских услуг, а не здравоохранения в целом. Ранее было отмечено, что процесс медикализации самоубийства происходит в рамках более общего события – появления государственного здравоохранения (public health), которое противоположно по направленности частным медицинским услугам (private health), предполагающим непосредственное и согласованное взаимодействие врача и пациента. Изначально задача здравоохранения в целом состоит в использовании власти и средств государства для защиты различных групп населения от болезней, которые могут быть вызваны окружающей средой [4]. В том, что самоубийство переходит из сферы частной медицины в сферу государственного здравоохранения, Т. Сас видит еще одно доказательство существования Терапевтического Государства, в котором власть принадлежит врачам, и именно они определяют, какое поведения допустимо, а какое – нет. Государство отбирает у человека свободу, которую, в данном случае, Т. Сас понимает как «возможность действовать мудро или глупо, помогать или вредить себе». Более того, он не может согласиться с интерпретацией самоубийства как проблемы здравоохранения, потому что «все то, что мы вкладываем в наши тела, составляет важность для частной медицины, а не для здравоохранения» [4].

Рассмотрение самоубийства с точки зрения здравоохранения чревато универсализацией: подобно тому, как социологи выделяют общие причины и факторы самоубийств, общее здравоохранение работает с универсальными причинами болезней (возбудители холеры в источниках воды и т.д.), а особой характеристикой выступает огромный масштаб. Но выглядит сомнительным предположение, что по- средством выделения универсальных характеристик можно объяснить уникальную ситуацию отдельного человека, например, Отто Вейнингера, который «двадцатитрехлетним написал эту книгу - “Пол и характер” - и вслед за тем покончил с собой» [7].

• В)    Превенция самоубийства является предупреждением возможного поведения. Этот аргумент является самым важным для этического рассмотрения. Т. Сас апеллирует к абсурдности, которая появляется при использовании концепции предупреждения суицида: «С точки зрения гражданских прав, лишение человека свободы, потому что он мог бы совершить преступление в будущем, является грубым нарушением и недопустимо. Делать нечто, чтобы помешать человеку совершить действие, которое даже не является преступлением, — возмутительная несправедливость» [8]. Таким образом, превенция суицида осуществляется по отношению к тому действию, которое еще только может произойти, однако всегда существует возможность, что оно не произойдет, потому что человек изменит свое решение. Этот аргумент указывает не просто на абсурдность складывающейся ситуации, но на сам корень концепции превенции самоубийств: предотвратить самоубийство можно только исходя из уверенности в том, что принятое решение убить себя не изменится, и такая ситуация возможна только в одном случае: если постулируется, что самоубийца движим разумом, который поражен безумием. Предположение, что человек свободно и сознательно может принять такое решение - не допускается медикализированным сознанием. С его точки зрения, превенция суицида является неоспоримым благом для человека, но потенциальный самоубийца может быть с этим не согласен.

Г) Эффективность превенции самоубийств не является доказанной. Этот аргумент является наиболее распространенным при оценке деятельности центров по превенции самоубийств: «Действительно ли центры по предотвращению суицида снижают число самоубийств в обществе? Исследователи-клиницисты в этом не уверены» [2]. Т. Сас связывает неоднозначную оценку в эффективности превенции самоубийств с основанием, на котором выстраивается система предотвращения суицидов: «на угрозах и терроре психиатрического заключения» [4]. А угроза попасть в такое заключение может только усилить тягу к самоубийству, как это произошло в случае с Э. Хемингуэем. Трудно судить однозначно, что послужило причиной его самоубийства, но опыт нахождения в психиатрической больнице и пройденный курс электрошоковой терапии непосредственно предшествуют непоправимому концу писателя [9].

Положительный ответ на вопрос о том, имеет ли кто-то право вторгаться в процесс осуществления самоубийства, влечёт за собой не только право вмешиваться в жизнь и действия того, кто решил оставить жизнь, но и лишение человека права на самостоятельное определение границ собственного существования. Однако эвристика психопатологической модели объяснения самоубийства допускает обе части этого ответа, взваливая вину не на конкретного автономного субъекта, а на сумасшествие, безликую болезнь и психиатра.

Здесь можно обнаружить конфликт ценностей, происходящий в связи с осмыслением самоубийства в позитивной науке. Силы новоевропейского позитивного знания брошены, в первую очередь, на то, чтобы уменьшить смертность как таковую, безотносительно к умирающему субъекту. Успехи общей медицины, становление, развитие гигиены [10], создание вакцин приводят к уменьшению смертности и увеличению детской выживаемости, а общим положением, характерным для эпохи, является борьба со смертью и любыми ее проявлениями. В это же время выстраивается культ человеческой личности, «возвеличивание достоинства человека и обоснование его суверенности как родового и в конечном счете ответственного лишь перед самим собой существа» [11]. Именно в процессе осмысления самоубийства эти положения приходят в противоречивое столкновение: человек ответственен лишь перед собой и, значит, имеет право на определение временных границ своего существования, но в тоже время борьба со смертью рассматривается как долг человека перед обществом, «преждевременная смерть и вред, наносимый здоровью, оцениваются как явление негативное, а сохранение и укрепление здоровья - как моральный долг человека перед обществом» [12].

Рассмотрение проблемы самоубийства Т. Сасом выстраивается на анализе системы психиатрических взглядов, которые видят суицид манифестацией душевной болезни. Если принимать критикуемую точку зрения и полагать основанием суицида душевную болезнь, то мы видим, что самоубийство исключается из рассмотрения с точки зрения обладания правом на самодетерминацию своей личности и свободы выбора конца своей жизни, но становится предикатом патологии, нуждающейся в исправлении. Но не больше. Круг вопросов, связанных с личностными характеристиками пожелавшего самостоятельно закончить свою жизнь, попросту зачеркивается и признается не имеющим смысла. Есть только болезнь, которая должна быть излечена, пока она не привела к трагическим последствиям. Нет здесь и ответственности: за действие, совершенное под влиянием безличных сил, не может быть никакой вины и последствий, оно совершается, и с этим приходится смириться.

Несмотря на то, что медициной и психиатрией самоубийство рассматривается с позиции анализа каждого индивидуального случая, из обсуждения полностью убирается понимание самоубийства как личностного решения, принятого человеком на определенных основаниях. Понимание этих оснований в психиатрии и медицине имеет своей целью раскрытие всеобщего закона, по которому можно было бы объяснять и предсказывать самоубийства. У человека отбирается право на определение границ своего существования как на результат взвешенного и свободного решения, здесь нет места рефлексии над ценностью жизни и смыслом смерти, над жизнью после и жизнью до. Исключается в данном случае и моральная составляющая, потому что исключен какой-либо выбор, а только в условиях «морального выбора человек сам осознает ценность своих актов, что делает его рациональным и ответственным в поступке» [13].

Главный аргумент Т. Саса против подобной системы, который состоит в утверждении метафоричности душевной болезни, имеет более общий характер и направлен против психиатрической системы в целом. Однако он позволяет подвергнуть сомнению само основание, на котором покоится рассмотрение самоубийства как патологии и нарушения, и перейти к пониманию самоубийства как области свободного выбора человека. Под свободой, в первую очередь, понимается отсутствие государственного или любого иного регулирования и влияния. Подобное понимание трансформируется Т. Сасом в отдельное понятие – право быть оставленным в покое – которое основывается на возможности человека самостоятельно принимать решения относительно необходимости внешнего вмешательства в физиологическое или психическое состояние.

Однако можно задать самый главный вопрос: может ли описанный проект быть состоятельным для модификации установившейся социальной практики? Исходя из всего вышесказанного, этот вопрос может быть трансформирован в утверждение права быть оставленным в покое в качестве определенной нормы, что означает оставить человека наедине со своей свободой и позволить ему совершать выбор без угрозы вмешательства со стороны государства или других людей. Однако этот проект выглядит незавершенным и слишком абстрактным: Т. Сас стремится разрушить старое основание, а вместе с ним и всю систему помощи и превенции самоубийств, но взамен дает только принцип, далекий от конкретных практических вопросов. И самый главный из них: можем ли мы спокойно смотреть и рационально рассуждать о свободе и ответственности, когда непосредственный выбор сосредоточен вокруг сознательного стремления к собственноручной смерти? Также как и критика психиатрии и ее теоретических основ, критика Т. Саса устоявшегося взгляда на самоубийство лишена позитивного элемента, зачастую это критика ради самой себя. Она отвечает на вопрос: «Чего нельзя делать с потенциальным самоубийцей?», но не отвечает на вопрос: «Как его убедить не уходить из жизни?» Если все самоубийцы – ра- зумные, автономные, ответственные существа, то почему они добровольно отказываются от такого статуса? Т. Сас выступает против насильственного воздействия на будущего самоубийцу, но не против возможности равного, коммуникативного воздействия на него. Но каким должно быть это воздействие – автор не уточняет.