Курение и злоупотребление алкоголем как факторы риска низкоэнергетических переломов при первичном остеопорозе у мужчин

Кривова Алла Владимировна – доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии (e-mail: ; тел.: 8 (905) 600-33-09; ORCID: .

му у женщин в 1990 г., а к 2050 г. вероятностно вырастет по сравнению с 1990 г. на 310 %, тогда как у женщин прирост составит 240 % [5]. Рост числа переломов с экономической точки зрения означает, что социальные расходы на лечение, госпитализацию, реабилитацию и затраты, вызванные временной или постоянной нетрудоспособностью больных с переломами на фоне остеопороза, будут постоянно расти. В связи с этим изучение факторов риска остеопороза и переломов на его фоне является важным элементом профилактических мероприятий, направленных на сокращение моральных и экономических затрат как пациентом, так и обществом в целом.

Особое место в ряду факторов риска остеопороза и переломов на его фоне занимают такие вредные привычки, как курение и злоупотребление алкоголем, поскольку они относятся к модифицирующим факторам, негативное влияние которых на костную ткань можно уменьшить [6]. Однако роль этих факторов, как правило, обсуждается у пациентов с вторичным остеопорозом, в то время как работ, посвященных оценке их роли в развитии патологических переломов у мужчин с первичным остеопорозом, практически нет.

Цель исследования – оценить роль курения и злоупотребления алкоголем в формировании дефицита минеральной плотности костной ткани (МПК) и связь этих вредных привычек с риском развития переломов – маркеров первичного остеопороза у мужчин.

Материалы и методы. Проводилось открытое сравнительное контролируемое исследование, в котором участвовали мужчины с первичными формами ОП. Работа выполнялась в соответствии с этическими принципами и правилами качественной клинической практики Хельсинкской декларации. У всех пациентов получено информированное согласие на обследование и обработку данных. В исследование включен 231 пациент с первичным остеопорозом в возрасте от 17 до 92 лет, которые наблюдались в Центре остеопороза Национального медицинского исследовательского центра травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова с 2008 по 2018 г. Так как исследование касалось только первичных форм остеопороза, то исключались пациенты с патологией, которая могла бы стать причиной вторичного остеопороза (проводился сбор анамнеза на предмет выявления заболеваний или указаний на прием препаратов, которые могли бы оказать влияние на костную ткань); также из исследования были исключены мужчины с гипогонадизмом (у всех пациентов оценивались половые гормоны, уточнялся семейный анамнез, проводился клинический осмотр, консультация эндокринолога). Остеомаляция исключалась на основании особенностей клинико-рентгенологии-ческой картины и оценки показателей гомеостаза кальция, фосфора и кальцийрегулирующих гормо- нов, гипофосфатезия – по уровню щелочной фосфатазы и генетическому обследованию.

Основанием для диагноза первичного остеопороза являлось наличие низкоэнергетических переломов тел позвонков или периферических костей скелета, включая переломы проксимального отдела бедренной кости, или потеря минеральной плотности костей (МПК), соответствующая <-2,5 SD по Т -кри-терию для лиц старше 50 лет или <-2,0 SD по Z -критерию для лиц моложе 50 лет [7].

У лиц, включенных в исследование только на основании соответствующего снижения МПК, имелись указания на низкоэнергетические переломы у родственников первой линии. Что касается пациентов возрастной группы 17–20 лет, из 26 человек у 7 переломов не было, тем не менее, учитывая выраженность снижения МПК (превышающего -2,0SD по Z -критерию) и наличие остеопороза с низкоэнергетическими переломами у родственников первой линии (отец или мать), они были включены в исследование. Включение в анализ пациентов в возрасте 17–19 лет основывалось и на том факте, что в популяции здоровых мужчин России формирование пиковой массы костной ткани в поясничном отделе позвоночника и шейке бедренной кости завершается к 15 годам: МПК этих локализаций у 16–19-летних юношей достоверно не отличается, в то время как были выявлены достоверные отличия от МПК 15-летних юношей¹. На основании этих данных в возрастной группе 17–20 лет исключалась возможность дальнейшего изменения МПК за счет роста скелета, а выявленное снижение МПК относительно возрастной нормы расценивалось как результат нарушения формирования пиковой массы кости вследствие остеопороза.

При рентгеновской денситометрии (LUNAR Prodigy) оценивали МПК в L1–L4 и шейке бедренной кости (использовали базу данных прибора, полученную в исследовании NHANES) Для выявления бессимптомных переломов тел позвонков всем включенным в исследование выполнялась рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника.

Больные были разделены на три возрастные группы (табл. 1), которые соответствовали следующим формам первичного ОП: группа 17–20 лет – ювенильная форма ОП; группа 21–50 лет – идиопатическая; группа 51 год и старше включала пациентов с идиопатической и сенильной формой первичного ОП.

Таблица 1

Распределения пациентов по возрастным группам

Группа	Возраст, лет	Число пациентов	Средний возраст, лет
1	17–20	26	18,02+1,43
2	21–50	103	33,68+9,3
3	51 и старше	102	63,5+8,1

У всех больных при включении в исследование оценивались такие вредные привычки, как злоупотребление алкоголем и курение.

Злоупотреблением алкоголем считали ежедневный прием 30 г спирта в день в или суммарно 200 г в неделю [8].

Учитывались указания на курение при длительности более трех месяцев (это был минимальный срок существования вредной привычки у наблюдаемых пациентов).

Для оценки влияния вредной привычки на МПК сравнивались ее абсолютные значения (в г/см2) группы пациентов, имеющих одну из вредных привычек, с соответствующими данными группы без таковой.

Для изучения влияния этих же факторов на риск развития переломов включенных в исследование пациентов разделили на пять групп: четыре группы по локализации переломов и группу без переломов, которая была обозначена как группа «0». В группу 1 объединены пациенты с низкоэнергетическими переломами костей стопы и кисти; в группу 2 – с переломами проксимального отдела плечевой кости, костей голени, костей предплечья, ребер; в группу 3 – с переломами проксимального отдела бедренной кости; в группу 4 – с переломами тел позвонков. Последовательно оценивались вредные привычки в этих группах, которые могли стать причиной патологического перелома у пациентов с различными формами первичного ОП.

Статистический анализ. Для анализа интервальных переменных применялись таблицы сопряженности. Наличие связи между исследуемыми показателями оценивали с помощью точного критерия Фишера. Критические значения оценивались при уровне значимости 0,05 [9, 10].

Результаты и их обсуждение. Результаты влияния вредных привычек на величину МПК представлены в табл. 2, 3.

Проведенный анализ не выявил достоверных различий дефицита МПК в сравниваемых группах курящих и некурящих пациентов.

Также не обнаружено влияния злоупотреблением алкоголем на величину дефицита МПК.

Таким образом, мы не отметили связи абсолютных значений МПК (г/см²) с такими вредными привычками, как злоупотребление алкоголем и курение. В табл. 4 представлены данные о влиянии курения на риск переломов. Установлено, что среди курящих чаще встречались переломы проксимального отдела бедренной кости: 20,2 против 8,8 % соответственно, и перелом тел позвонков: 44,1 против 27,3 % соответственно. Среди некурящих у 31,9 % пациентов переломов не было, в то время как среди курящих таких насчитывалось 9,5 %. Различия между курящими и некурящими были достоверными ( р ˂ 0,001).

Для уточнения связи локализации перелома с курением больных распределили на три группы последовательно для каждой локализации следующим образом: группа 1 – больные без переломов; группа 2 – все переломы, кроме той локализации, которая в этой таблице сопряженности оценивается; группа 3 – та локализация перелома, которая оценивается.

Таблица 2

Сравнение величины МПК (г/см²) в L1–L4 и шейке бедренной кости у курящих и некурящих (критерий Манна – Уитни)

Группа пациентов	Число пациентов	МПК L1–L4, г/см²	МПК Neck, г/см²
Курящие	82	0,93 ± 0,16	0,80 ± 0,13
Процентили, %	25	0,84	0,72
	50	0,94	0,79
	75	1,01	0,88
Некурящие	149	0,93 ± 0,16	0,84 ± 0,15
Процентили, %	25	0,82	0,75
	50	0,90	0,80
	75	1,00	0,92

Таблица 3

Влияние употребления алкоголя на величину МПК (г/см²) в L1–L4 и шейке бедренной кости (критерий Манна – Уитни)

Группа пациентов	Число пациентов	МПК L1–L4, г/см²	МПК Neck, г/см²
Злоупотребляющие алкоголем	91	0,93 ± 0,16	0,93 ± 0,16
Процентили, %	25	0,84	0,72
	50	0,93	0,81
	75	1,02	0,89
Не злоупотребляющие алкоголем	140	0,81 ± 0,15	0,83 ± 0,15
Процентили, %	25	0,82	0,74
	50	0,90	0,80
	75	1,00	0,90

Таблица 4

Оценка связи переломов с курением (точный критерий Фишера, р ˂ 0,001)

Группа пациентов		Разделение на группы по переломом					Итого
		0	1	2	3	4
Курящие	абс.	8	9	13	17	37	84
	%	9,5	10,7	15,5	20,2	44,1	100
Некурящие	абс.	47	17	30	13	40	147
	%	31,9	11,5	20,5	8,8	27,3	100

Последовательный анализ показал, что достоверные различия касаются пациентов без переломов (их достоверно больше ( р ˂ 0,001) в группе некурящих) и больных, имевших переломы тел позвонков (их достоверно больше среди курящих ( р ˂ 0,001)). Эти данные представлены в табл. 5.

Связи переломов другой локализации связи с курением не выявлено.

В табл. 6 представлены данные о связи переломов с злоупотреблением алкоголем.

Таблица 5

Сопряженность переломов тел позвонков с курением (точный критерий Фишера, р ˂ 0,001)

Группа пациентов в зависимости от отношения к курению		Разделение на группы по переломам			Итого
		1	2	3
Курящие	абс.	8	39	37	84
	%	9,5	46,4	44,1	100
Некурящие	абс.	47	60	40	147
	%	31,9	40,8	27,3	100

Таблица 6

Оценка связи переломов с злоупотреблением алкоголем (точный критерий Фишера, р ˂ 0,001)

Группа пациентов		Разделение на группы по переломом					Итого
		0	1	2	3	4
Злоупотребляющие алкоголем	абс.	10	14	16	15	43	98
	%	10,2	14,3	16,3	15,3	43,9	100
Незлоупотребляющие алкоголем	абс.	45	12	27	15	34	133
	%	33,8	9,0	20,3	11,3	25,6	100

Оценка связи переломов с злоупотреблением алкоголем показала, что переломы достоверно чаще встречаются среди лиц, злоупотребляющих алкоголем ( р ˂ 0,001). Среди тех, кто злоупотреблял алкоголем, только 10,2 % пациентов не имели переломов, в то время как среди 33,8 % не употребляющих алкоголь переломов не было.

Следующим этапом стало уточнение связи локализации перелома с злоупотреблением алкоголем. Так же, как при оценке влияния курения, пациентов распределили на три группы: группа 1 – без переломов; группа 2 – все переломы, кроме переломов той локализации, которая оценивается; группа 3 – переломы той локализации, которая оценивается.

Последовательно оценивались все локализации переломов. Выявлены достоверные различия только для переломов тел позвонков (табл. 7): частота переломов тел позвонков среди употреблявших алкоголь была достоверно выше – 43,9 % против 23,6 % среди тех, кто не злоупотреблял алкоголем ( р ˂ 0,001).

Таблица 7

Оценка связи переломов тел позвонков с употреблением алкоголя (точный критерий Фишера, р ˂ 0,001)

Группа пациентов		Разделение на группы по переломом			Итого
		1	2	3
Злоупотребляющие алкоголем	абс.	10	45	43	98
	%	10,2	45,9	43,9	100
Незлоупотребляющие алкоголем	абс.	45	54	34	133
	%	33,8	40,6	25,6	100

Остеопороз в настоящее время занимает особое место среди неинфекционных заболеваний ввиду распространенности и высокого риска переломов, до появления которых заболевание имеет невыразительную клинику. Переломы часто становятся не только фактом выявления остеопороза, но и причиной серьезных проблем со здоровьем или даже смерти [11]. На протяжении многих лет заболевание рассматривалось как сугубо женская проблема. Однако в последние 20 лет выяснилось, что у мужчин 30 % низкоэнергетических переломов бедренной кости происходят на фоне остеопороза, распространенность которого у лиц старше 50 лет колеблется от 2 до 8 %, еще от 33 до 47 % мужчин этой возрастной группы соответствуют диагностическим критериям «сниженная минеральная плотность костной ткани», что также повышает вероятность низкоэнергетического перелома [12, 13]. У мужчин переломы, связанные с ОП, встречаются у одного из 5 пациентов [14]. При анализе факторов риска переломов чаще всего обсуждаются пациенты с вторичным остеопорозом без выделения влияния этих факторов на риск переломов при первичном остеопорозе [15–17]. В то же время по некоторым данным [18], 80 % случаев остеопороза у мужчин старше 50 лет относится именно к первичному остеопорозу. Это те случаи заболевания, когда не удается выявить соматической патологии или указаний на прием лекарственных препаратов, способных вызвать метаболические изменения в костной ткани [19]. Первичный ОП у мужчин в зависимости от возраста выявления делят на ювенильный, идиопатический и сенильный [20]. В наше исследование включен 231 пациент с различными формами первичного остеопороза, часть из которых имела переломы той или иной локализации. Во всех случаях переломы возникали спонтанно или при низкоэнергетической травме и расценивались как патологические переломы на фоне остеопороза.

Связанные с ОП переломы у мужчин хотя и проявляются на 10 лет позже, чем у женщин, имеют значительно худшие исходы [21]. По имеющимся данным их риск у лиц старше 60 лет и смертность выше, чем у женщин этого возраста [22, 23]. Так, при переломах шейки бедренной кости уровень смертности в течение первого года среди мужчин вдвое выше, чем у женщин [24–26]. С увеличением продолжительности жизни как мужчин, так и женщин растет количество переломов, и это увеличение связывают не только с влиянием возраста, но и с вредными привычками. Так, в исследовании Mariola Janiszewska [27], касающегося факторов риска остеопороза, 71,25 % респондентов указали на злоупотребление алкоголем, 56,6 % – на курение табака. В другом исследовании [28], которое также касалось остеопороза у мужчин, курение табака как фактор риска остеопороза отмечено у 38 % пациентов, более трети опрошенных еще одним фактором риска считали злоупотребление алкоголем. Нега- тивное влияние курения на величину дефицита МПК обсуждается в том числе в связи с ИМТ и физической активностью [6]. Так, у мужчин в возрасте 40–80 лет снижение МПК варьировалось от 14 % (некурящие физические активные мужчины с ИМТ 30 кг/м2) до 30 % (курящие физически неактивные мужчины с ИМТ от 18 кг/м2). При отдельном анализе МПК в группе мужчин старше 80 лет отмечено, что у некурящих и физически активных (4 ч физической активности в неделю) МПК была на 1–2,0 SD стандартных отклонения выше, чем у курящих и физически неактивных ровесников. Однако среди модифицируемых причин остеопороза курение уже давно признали фактором, который, независимо от других причин, оказывает негативное влияние на баланс процессов резорбции и костеобразования, что приводит к увеличению дефицита МПК [29]. Нарушение метаболизма костной ткани под влиянием курения связывают также с влиянием на кальциевый гомеостаз (снижается всасывание кальция), эндокринную ось «паратгормон – D-гормон» [30]. Точка зрения о прямом воздействии никотина на кость высказывалась ранее P.D. Broulik et al. [31]. Имеются данные, что у мужчин курение оказывает более пагубное влияние на костную ткань, чем у женщин [32]. Так, курение увеличивает риск развития перелома позвоночника на 13 % у женщин и на 32 % у мужчин, перелома бедренной кости – на 31 и 40 % соответственно.

В нашем исследовании не отмечено влияния курения на величину МПК, но получены доказательства, что эта вредная привычка достоверно по отношению к тем, кто ее не имеет, увеличивает риск переломов: среди некурящих без переломов было 31,9 % пациентов, в то время как среди курящих – только 9,5 %, различия между курящими и некурящими были достоверными р ˂ 0,001. Среди куривших чаще встречались переломы проксимального отдела бедренной кости: 20,2 против 8,8 % соответственно, и перелом тел позвонков: 44,1 против 27,3 % соответственно, различия в частоте переломов тел позвонков были достоверными (р ˂ 0,001). Что касается такой вредной привычки, как злоупотребление алкоголем, то механизм действия алкоголя на риск развития остеопороза и переломов на его фоне связывают как с нарушением гомеостаза кальция, так и с развитием патологических изменений со стороны печени, что приводит к нарушению метаболизма D-гормона. Кроме того, употребление алкоголя увеличивает предрасположенность к падениям [33]. В нашем исследовании злоупотребление алкоголем (так же, как и курение) не оказывало влияния на величину дефицита МПК, но влияло на риск переломов. Только у 10,2 % злоупотребляющих алкоголем отсутствовали переломы, в то время как среди не употребляющих алкоголь таковых было 33,8 %, различия между груп- пами достоверные, р ˂ 0,001. И прежде всего это касалось частоты переломов тел позвонков: 43,9 против 23,6 % среди не злоупотреблявших алкоголем (р ˂ 0,001).

Таким образом, несмотря на отсутствие влияния курения и злоупотребления алкоголем на величину МПК, в нашем исследовании получены доказательства их связи с частотой переломов, в первую очередь, переломов тел позвонков, что имеет сходство с влиянием этих вредных привычек на риск переломов при вторичном остеопорозе. Полученные данные имеют значение для разработки мер профилактики переломов у пациентов с первичным остеопорозом, так как ранее в нескольких перекрестных исследованиях, включенных в метаанализ D. Kenneth et al. [32], сообщалось, что у бывших курильщиков МПК была аналогичной таковой никогда не куривших. Эти результаты, по мнению авторов, свидетельствуют о благотворном влиянии прекращения курения на МПК. И хотя механизм такого эффекта неясен, можно полагать, что пропаганда здорового образа жизни среди мужчин с первичным остеопорозом, имеющих такие вредные привычки, как курение и злоупотребление алкоголем, может снизить риск переломов проксимального отдела бедренной кости и тел позвонков. О важности этого направления профилактики свидетельствует и низкая информированность населения о роли курения и злоупотребления алкоголем в риске развития остеопороза и переломов на его фоне. Особенно это имеет значение для подростков. Так, в исследовании [27] дана ссылка на работу Wahba et al. [34], в которой приводятся результаты опроса 494 учеников в возрасте 16–24 лет из Каира, о том, что только 6 % учеников знали о курении табака как причине остеопороза. И хотя 41,7 % взрослых женщин [35] понимали, что курение табака является фактором риска остеопороза, больше половины опрошенных не видели у себя связи заболевания с этой вредной привычкой.

Так как снижение риска переломов является важной составляющей стратегии здравоохранения по улучшению качества жизни пациентов, страдающих остеопорозом, полагаем, что включение полученных данных о роли курения и злоупотребления алкоголем в образовательные программы для пациентов, страдающих остеопорозом, повлияет на снижение частоты патологических переломов тел позвонков и проксимального отдела бедренной кости – переломов, имеющих наиболее тяжелое последствие для здоровья пациента и экономических затрат.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.