Лапароскопическая хирургия опухолей паренхимы подковообразной почки

Введение и обзор

Первые упоминания об аномалиях развития почки относятся к XVI веку нашей эры, когда в 1522 году di Capri впервые описал вариант их сращение. Тем не менее, сведения о клинических проявлениях, обусловленных подковообразной почкой, появились значительно позже. Лишь в 1761 г. вышел в свет фундаментальный труд «De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis», где Giovanni Battista Morgnani впервые связал обнаруженные на вскрытии изменения внутренних органов с прижизненными симптомами у больных людей [1, 2].

По данным Э.И. Гимпельсона, этот порок развития составляет 8,8% от общего числа аномалий почек [3]. Частота встречаемости - 1:1000, причем у мужчин в два раза чаще. Как правило, подковообразная почка является следствием хромосомных анеуплоидий: в 60% случаев это синдром Тернера, в 20% - трисомии [4, 5]. Патологическая физиология объясняет развитие подковообразной почки неожиданным слиянием нижних порций метанефрогенных бластем. Этот процесс, возникающий на 2-6 неделе внутриутробного развития, приводит к формированию перешейка. Последний в 90% случаев объединяет нижние сегменты почки кпереди от аорты и нижней полой вены. Таким образом, во время эмбрионального восхождения почек возникает конфликт перешейка с нижней брыжеечной артерией. За счет чего и развиваются анатомические и позиционные отклонения, характерные для подковообразной почки. С другой стороны, особенности строения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) у таких пациентов предрасполагают к формированию конкрементов и гидронефроза, определяющих наиболее распространенную симптоматику обсуждаемой аномалии. Тем не менее, около 30% пациентов не предъявляют каких-либо жалоб [6, 7].

В свою очередь почечно-клеточный рак (ПКР) в подковообразной почке развивается чрезвычайно редко. Так, до 2012 года в медицинской литературе были описаны лишь 200 подобных случаев [8]. Как известно, наиболее эффективным методом лечения ПКР остается оперативный, а органосохраняющее вмешательство считается приоритетным. Эволюция лапароскопических технологий привела к практически полному отказу от «открытых» операций при локализованных опухолях паренхимы почки. Так, лапароскопические радикальная нефрэктомия и резекция давно признаны Европейской ассоциацией урологов методами выбора в лечении ПКР в стадиях Т1-Т2 [9]. Тем не менее, в библиотеке PubMed, нам удалось найти лишь три упоминания о лапароскопических резекциях и несколько «клинических наблюдений», посвященных геминефрэктомии при ПКР одной из половин подковообразной почки [10–12]. Поиск в русскоязычных источниках успехом не увенчался. Кроме статьи О.Э. Луцевича и соавт. о лапароскопической геминефруретерэктомии с резекцией мочевого пузыря при уротелиальном раке подковообразной почки, мы обнаружили лишь одну статью по теме исследования [13]. Однако это клиническое наблюдение было посвящено традиционному, «открытому» вмешательству [14]. Более того, какие-либо данные об операциях на сращенных почках через трансмезентериальный доступ отсутствуют. Все вышеперечисленное побудило поделиться первым коллективным опытом лапароскопической хирургии опухолей паренхимы подковообразной почки.

Материалы и методы

Проведен мультицентровой ретроспективный анализ результатов лечения больных, подвергнутых лапароскопическим резекции или геминефрэктомии с 2013 по 2015 г. г. Критерии включения: пациенты с опухолями паренхимы одной из половин подковообразной почки. Критерии исключения отсутствовали. Оценивали частоту развития и структуру интра- и послеоперационных осложнений, особенности истмотомии, причины конверсии доступа, а также продолжительность операции и стационарного лечения больных.

Критериям включения соответствовали 11 пациентов в возрасте от 27 до 62 лет, причем мужчин было семь, женщин – 4. Индекс массы тела варьировал от 27 до 36 кг/м2. У пяти пациентов опухоль локализовалась в левой половине подковообразной почки, у 6 - справа.

Все операции произведены в положении больного «на боку», за исключением трансмезентериальных, выполненных «на спине, с поворотом операционного стола». Для доступа в забрюшинное пространство, дважды (сегментарная резекция и геминефрэктомия) использован доступ через «окно» в брыжейке ободочной кишки. Остальные вмешательства реализованы со стандартной мобилизацией последней. Геминефрэктомия выполнена у 9 больных: у четырех – слева, и пяти – справа. Двум больным произведена резекция левой половины почки. В первом случае иссечение экзофитного образования, расположенного по ребру почки, не потребовало широкой мобилизации и обработки перешейка. По сути, удалось исполнить стандартную резекцию, вне зависимости от особенностей строения органа. Во втором наблюдении осуществлена ампутация нижнего сегмента левой половины подковы вместе с перешейком и нижней группой чашечек, компримированных опухолью. Причем шейки «уходящих» чашечек были мобилизованы в воротах и отсечены от лоханки на клипсах «Hem-o-lok МL» до этапа непосредственной резекции, выполнявшейся на фоне тепловой ишемии (видеопротокол операции доступен по ссылке http://youtu.be/XQQFZgZEBXs ).

Истмотомия произведена в десяти операциях из 11. В двух случаях использовались сшивающие аппараты. Поэтапное порционное пересечение генератором «LigaSure» –

дважды. Интракорпоральное лигирование с прошиванием и пересечение перешейка монополяром – трижды. В остальных - применялась комбинация биполярной коагуляции и ультразвука. Во всех ситуациях, предполагавших пересечение почечных сосудов, артерии и вены обрабатывались раздельно клипсами «Hem-o-lok XL».

Результаты. Конверсий доступа и летальности не было. Максимальное время тепловой ишемии почки при ее резекции достигло 19 минут. Интра- и послеоперационных осложнений удалось избежать. Продолжительность операции колебалась от 130 до 270 минут, а сроки послеоперационного стационарного пребывания больных не превысили 7 дней. Минимальный срок динамического наблюдения за больными после хирургического лечения составил 7 месяцев, при этом данных за рецидив или прогрессирование заболевания не выявлено.

Обсуждение

Даже в традиционном «открытом» исполнении хирургическое лечение опухолей подковообразной почки считается непростой задачей. Проблема заключается не только в анатомических особенностях кровоснабжения и строения ЧЛС, но и в наличии перешейка, который резко ограничивает мобильность органа, затрудняя доступ к задней поверхности почки [14]. При анализе работ, посвященных лапароскопической геминефрэктомии при различных заболеваниях подковообразной почки, A. Khan отметил, что чаще всего для истмотомии применялся сшивающий аппарат, реже - комбинация биполярной коагуляции и ультразвуковой диссекции. Бóльшая часть вмешательств выполнялась трансперитонеально, со стандартной мобилизацией ободочной кишки. Внебрюшинный и мануально-ассистированный доступы использовались гораздо реже [15]. В нашей серии, все операции были выполнены лапароскопически чрезбрюшинно, причем в 2 случаях поражения левой половины - трансмезентериально. Следует отметить, что размеры «окна» в брыжейке ободочной кишки обеспечивали оптимальную эргономику на всех этапах вмешательства. Более того, на наш взгляд, при обработке перешейка трансмезентериальный доступ выгодно отличается от стандартного, предоставляя бóльшую свободу действий. Быстрый, через минимальную толщину тканей, прямой выход на перешеек и абдоминальную аорту гарантировал возможность безопасной прецизионной диссекции, лимфаденэктомии и истмотомии. Обсуждая варианты последней, мы не увидели преимуществ использования сшивающих аппаратов. Более того, в случае, когда толщина перешейка немногим отличалась от паренхимы собственно почки, применение механического шва приводит к размозжению тканей между браншами аппарата. Последнее обычно требовало дополнительного интракорпорального ушивания, что ставит под сомнение саму целесообразность подоб- ного маневра. В свою очередь, пересечение перешейка генератором «LigaSure» также не показалось нам удобным: раздавливаемые ткани пересекались мелкими порциями, а коагуляция не всегда приводила к адекватному гемостазу, требуя повторной коагуляции. Комбинация биполярного коагулятора и ультразвука «Harmonik» зарекомендовала себя как удобный и надежный вариант. Шаг за шагом, рассекая ультразвуком и коагулируя стандартным биполярным пинцетом, нам удалось добиться уверенного гемостаза в большинстве случаев. Лишь однажды при выполнении истмотомии в непосредственной близости от сохраненной артерии перешейка, нам пришлось дополнительно воспользоваться гемостатической пластиной «Тахокомб». Впрочем, наиболее эффективным оказался лигатурный способ. Проведя вокруг перешейка толстую хирургическую нить, его удавливали в петле самозатягивающегося узла. Повторив прием дважды для «остающейся» части, ткани пересекали монополярным крючком с последующей обработкой раневой поверхности в режиме «спрей». Для профилактики соскальзывания петли использовали лигирование с прошиванием. Таким образом, для проведения истмотомии нет необходимости в применении дорогостоящих сшивающих аппаратов и «умных» генераторов.

Заключение

Лапароскопическая хирургия является отражением традиционной в призме радикальности хирургического вмешательства, но позволяет снизить травматичность, уменьшить количество осложнений и значительно сократить сроки реабилитации больных. Количество лапароскопических операций, выполненных по поводу опухолей паренхимы подковообразной почки, пока не позволяет провести адекватный статистический анализ и сделать окончательные выводы. Тем не менее, результаты нашей первой серии операций продемонстрировали не только возможность их выполнения, но и высокую эффективность подобных вмешательств.

осковский фургический урнал