Лапароскопические резекции печени

Резекция печени является одним из последних барьеров на пути повсеместного применения лапароскопической хирургии [1]. Первые сообщения о лапароскопической резекции печени были даны Reich и соавт. и Gagner и соавт. в начале 1990-х годов. С тех пор достижения в лапароскопической технике и инструментальном оснащении значительно расширили возможности хирургических вмешательств и их безопасность. Все это, вместе с накопленным опытом и многочисленными сообщениями в литературе, расширили показания к лапароскопической хирургии печени. Тем не менее, лапароскопические резекции печени в полном объеме выполняются лишь в крупных научных центрах по всему миру [3, 4].

В настоящее время показания к лапароскопическим резекциям печени практически соответствуют классическим показаниям к открытым резекциям печени. Они включают: добро-качественые (аденома, симптоматическая узловая гиперплазия, менингиомы или гигант- ские кисты печени) и злокачественные (первичные и метастатические) поражения печени. В первые годы применения лапароскопических резекций печени в большинстве случаев заболевания были представлены доброкачественными опухолями, тогда как в последние годы значительно возросла доля вмешательств при злокачественных поражениях печени. Значительные размеры опухолей и необходимость желчной или сосудистой реконструкции остаются единственными абсолютными противопоказаниями к лапароскопическим резекциям печени. Однако, определенные реконструкции желчных и сосудистых путей в принципе выполнимы.

Малое количество опытных специалистов в области лапароскопической хирургии печени и недостаточный потенциал лечебных учреждений существенно влияют на объем фактического использования лапароскопического доступа. В то время как крупные медицинские центры предоставляют вариант лапароскопического вмешательства половине своих пациентов, лишь небольшая часть отделений хирургии печени по всему миру применяют лапароскопические методы для хирургического лечения заболеваний печени [5-8].

Обучение опытных специалистов в области лапароскопической хирургии печени – гораздо более сложный и трудоемкий процесс, чем в других узких областях хирургии. В среднем, специалистом должно быть выполнено около 60 вмешательств для преодоления кривой обучения и достижения необходимого результата. Не только количество, но и регулярная практика, и стандартизация лапароскопических операций являются ключевыми факторами в правильном развитии программы лапароскопической хирургии печени [9]. Для лапароскопической хирургии печени необходимы специальные знания в двух областях: передовые технические лапароскопические навыки и детальное знание анатомии и хирургии печени. Мировая хирургическая практика в течение последних двух десятилетий доказала возможность получения адекватных знаний хирургической анатомии и освоения ряда передовых лапароскопических операций без большого опыта в аналогичных открытых процедурах. Хотя, следует подчеркнуть, что процесс принятия решений является междисциплинарной работой команды и лапароскопическая хирургия печени должна начинаться в центрах, име- ющих опыт как в лапароскопической хирургии, так и в хирургии печени [10-15]. С другой стороны, многие опытные хирурги-гепатологи находят чрезвычайно сложным изучение передовых лапароскопических техник, таких как лапароскопическая резекция печени. Это подчеркивает необходимость систематической подготовки специалистов для внедрения лапароскопической хирургии печени [16].

Лапароскопические резекции печени, ману-ально-ассистированные резекции и лапароскопически ассистированные открытые резекции печени

Большинство центров применяют главным образом полностью лапароскопические резекции печени, в то время как в повседневной практике в остальных учреждениях используют мануально-ассистированные лапароскопические резекции и лапароскопически ассистированные открытые резекции печени (гибридные резекции). Мануально-ассистированные лапароскопические резекции подразумевают размещение газонепроницаемого "hand"-порта. Гибридные резекции печени состоят из лапароскопической мобилизации печени с последующей работой с паренхимой через открытый доступ. В настоящее время не достигнуто согласие в отношении показаний к мануально-ассистированным и гибридным резекциям печени. Первые широко применяются в одних центрах, тогда как в других их использование ограниченно [17, 18].

Мануально-ассистированную технику в основном используют при гепатэктомиях или резекциях задне-верхних сегментов [19]. Гибридные резекции применяются в основном для правосторонних гемигепатэктомий у живых доноров, что предоставляет возможность применить обычную хирургическую технику в обработке печени вместе с минимальной инва-зивностью процедуры [20-22]. Гибридные методы также используются в качестве альтернативы лапароскопической хирургии для относительно сложных резекций, если выполнение лапароскопической резекции не является безопасным, в связи с небольшим опытом применения [23]. Тем не менее, обе техники представляют собой переходный вариант от открытых к полностью лапароскопическим резекциям печени. Эти подходы восполняют нехватку тактильных ощущений во время лапароскопии, однако требуют большего доступа, который сокращает преимущества минимально инвазивной хирургии [24]. "Hand"-порт доступ можно рассматривать как лучшую альтернативу конверсии в лапаротомию, в сложных случаях локализации опухоли, когда хирургу необходим тактильный контроль резекции для большей безопасности вмешательства [25]. Интраоперационное ультразвуковое исследование может частично заменить недостающие тактильные ощущения во время полностью лапароскопических резекций, поэтому его применение является обязательным для обеспечения адекватной идентификации опухоли и контроля линии резекции [26]. С другой стороны, эти компромиссы в минимальноинвазивных резекциях связаны с повышенной кровопотерей, расширенным доступом, следовательно, приводят к менее косметичному доступу и пролонгируют восстановление пациента [27].

Анатомические и неанатомические резекции печени

Недавние исследования показали похожие послеоперационные и долгосрочные результаты анатомических и неанатомических резекций печени, касающиеся как метастатических так и первично злокачественных опухолей печени [28]. Обширные резекции печени подразумевают значительное удаление паренхимы печени, что может привести к клиническим проявлениям печеночной недостаточности [29]. Объем резекции печени коррелирует с частотой послеоперационных осложнений, это связано с высокой частотой рецидивов опухоли по причине повышенной активации регенеративных факторов роста [30]. В большинстве случаев резекции печени широко используются у больных с множественными опухолями в пределах одной доли, большой центральной опухоли, или опухолей в непосредственной близости от крупных сосудистых структур печени. Значительные достижения в хирургическом инструментарии для вскрытия паренхимы печени и абляционные воздействия предоставили альтернативный подход, подразумевая одну или несколько сопутствующих резекций печени или сопутствующую тепловую абляцию [31]. Эти методы вызвали новую волну интереса с внедрением лапароскопической техники. В случае множественного поражения печени предпочтение отдают нескольким симультанным экономным резекциям, а не одной обширной резекции печени [32, 33]. Лапаро- скопические техники упрощают проведение сопутствующих резекций, повторных резекций из-за спаек, а также минимальноинвазивные процедуры легче переносятся пациентами. Экономные резекции печени расширяют возможности для повторных резекций и повышают вероятность поддержания достаточного функционального резерва печени. Эти условия помогают продлить жизнь пациенту [34-36].

Гемигепатэктомии, резекции задне-верхних сегментов

Гемигепатэктомии подразумевают существенное увеличение технических потребностей, что приводит к более длительному вмешательству. Недавнее многоцентровое исследование, включающее 210 пациентов, получило хорошие клинические результаты лапароскопических гемигепатэктомий со смертностью ниже 1%, что соответствует лучшим результатам при открытых вмешательствах [37].

Резекции I, VII, VIII, IVa сегментов (задневерхние сегменты), считаются технически сложными из-за плохой экспозиции. Во многих центрах лапароскопические вмешательства при таких расположениях опухолей не проводятся, другие центры склонны прибегать к ма-нуально-ассистированным вмешательствам. Тем не менее, было показано, что применение соответствующих вспомогательных хирургических методик, позиционирование пациента и специальное оборудование (гибкие лапароскопы, изогнутые инструменты) позволяет достичь результатов, аналогичных при вмешательствах на доступных сегментах печени (II, III, IVb, V, VI) [38, 39].

Интраоперационные и послеоперационные проблемы

Сложности в достижении гемостаза во время рассечения паренхимы печени – серьезная проблема для хирургов. В среднем кровопотеря по различным данным составляет в пределах 200-400 мл. Эта тенденция будет ниже в случае применения лапароскопического подхода к резекциям печени, что приводит к снижению потребности в переливании крови [40]. Даже при том, что интраоперационные кровотечения встречаются редко, они могут стать большой проблемой из-за отсутствия возможности ручного прижатия и иногда становятся причиной конверсии в лапаротомию. Массивные кровопотери и необходимость в гемот- рансфузии, в частности, повышают риск развития послеоперационных осложнений и смертности. Ультразвуковой контроль играет решающую роль в предотвращении сосудистых и желчных травм и гарантирует четкую линию резекции [41].

Теоретические предпосылки и экспериментальные исследования привели к настороженности по поводу потенциального риска газовой эмболии во время лапароскопических резекций печени, которые особенно подчеркивались в отношении задне-верхних сегментов. Этот риск был значительно переоценен [42]. Тем не менее, в отсутствие достаточных знаний в этой области, большинство хирургов считают необходимым строгое сохранение низкого внутрибрюш-ного давления во время операции, по крайней мере – ниже 12 мм рт. ст., по некоторым данным – ниже 8 мм рт. ст. в качестве верхнего порога [43]. Соответственно, центральное венозное давление должно быть ниже 50 мм вод. ст. для уменьшения кровопотери при открытых операциях на печени. Касаемо лапароскопического подхода, из-за риска возникновения газовой эмболии, при наличии пневмоперитонеума, оптимальный диапазон центрального венозного давления – 30-60 мм вод. ст. Это снижает кровопотерю во время рассечения тканей и одновременно сводит к минимуму риск газовой эмболии. Эти два параметра должны быть хорошо сбалансированы и подчеркивают важную роль анестезиологической бригады в лапароскопических резекциях печени [44].

По литературным данным частота конверсий находится в диапазоне 2-15%. Тем не менее, с опытом частота конверсий снижается и в настоящее время не превышает 5% в экспертных центрах. Основной причиной конверсий были интраоперационные кровотечения, фатальные кровоизлияния [45]. Другие, менее значимые причины конверсий: технические сложности из-за плохой экспозиции, спаечный процесс, анатомические ограничения, непосредственная близость крупных сосудистых структур, сомнения в отношении протяженности опухоли или края резекции. В любом случае, конверсию лапароскопической операции в открытую не стоит считать неудачей. Безопасность процедуры и соблюдение онкологических принципов хирургии носят первостепенную важность [46].

Отмечено, что при лапароскопических резекциях печени значительно сокращается срок стационарного лечения, применения опиоидов; также отмечено быстрое возобновление нормального питания, раннее восстановление физической активности в послеоперационном периоде. Послеоперационное стационарное лечение составляет в среднем 5-8 дней в зависимости от параметров той или иной системы здравоохраненния [47].

Послеоперационная смертность при лапароскопических резекциях печени – менее 1%, что соответствует лучшим результатам открытых резекций печени. Уровень послеоперационных осложнений составляет около 10-15%, что является равным по частоте или меньшим, чем у наблюдаемых пациентов при открытых резекциях [48].

Желчеистечение в послеоперационном периоде развивалось в среднем в 1,5% случаев, что является типичным осложнением как для лапароскопических, так и для открытых резекций печени и разрешается чрезкожным дренированием и стентированием желчного протока. Внутрибрюшные кровотечения – крайне редкое осложнение, однако, в подобных случаях выполнялись релапароскопии.

Несмотря на наличие специфических осложнений лапароскопических резекций печени, зарегистрированных в равных долях с открытыми резекциями, скорость декомпенсации функции печени среди больных циррозом ниже при применении лапароскопического доступа. Общая заболеваемость – сердечно-сосудистые осложнения, абсцессы, раневая инфекция имеют тенденцию к снижению в случаях лапароскопического вмешательства. Уровень послеоперационных грыж после лапароскопических резекций печени заметно ниже, чем после открытых операций [49].

Заключение

Лапароскопическая техника позволяет сократить хирургическую травму, уменьшить болевой синдром, сократить функциональное восстановление пациентов в послеоперационном периоде, по сравнению с традиционным открытым методом, что может быть связано с уменьшением воспалительной реакции. Лапароскопическая хирургия вызывает меньшую травму, а следовательно – пропорционально уменьшаются иммунологические изменения [50]. Лапароскопические подходы обеспечивают уменьшение интраоперационной диссеми-нации опухолей и приводят к лучшим отдаленным результатам. Помимо лучшего космети- ческого и раннего функционального восстановления, для онкологических пациентов лапароскопическая хирургия дает возможность иммунологического преимущества, которое позже отразится и на течении заболевания.

Хирургическая травма имеет большое влияние у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, особенно в иммунном ответе. Изменения иммунитета, а именно – иммунодефициты, являются результатом интенсивной воспалительной реакции, возникающей после хирургической травмы, целью которой является восстановление функции ткани и контроль за эрадикацией инфекционных агентов. Основной поражающей силой является обширная хирургическая рана при открытых операциях, затраты времени на манипуляции с тканями, которые вызывают подавление иммунных реакций.

Теоретически, преимущества лапароскопической техники (меньшая хирургическая травма, сокращение времени на осуществление доступа, пневмоперитонеум, минимальное воздействие на окружающие органы) могут быть причиной меньшего воспалительного ответа и влияния на иммунные реакции. Особенно важно это для пациентов со злокачественным поражением печени, где подавление иммунитета может привести к обострению заболевания [51]. Однако, достоверных доказательств данной гипотезы пока нет, что требует дальнейшего изучения влияния малоинвазивных методов лечения на иммунную систему человека.