Лазеротерапия в коррекции липидного обмена при хроническом пародонтите

В последние годы заболевания пародонта являются одной из наиболее распространенных и сложных патологий в стоматологии как в России, так и за рубежом [1]. Воспалительная патология пародонта занимает лидирующее место по частоте и распространенности в структуре стоматологических забо- леваний, являясь основной причиной потери зубов. Заболевания пародонта также негативно влияют на показатели здоровья и качества жизни человека [2].

Обзор литературы

Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) представляет собой самую тяжелую и широко распространенную патологию пародонта.

Данное заболевание сопровождается значительным нарушением функций зубочелюстной системы, приводящим к неизбежной гибели удерживающего аппарата зубов и, в итоге, их выпадением [3].

Воспалительную патологию пародонта целесообразно рассматривать в рамках системного процесса, который протекает на фоне как местных, так и общих нарушений со стороны иммунной защиты и сопровождается формированием иммунопатологий [4– 5]. Полиэтиологичность и множество факторов риска, характерных для воспалительных заболеваний пародонта, приводят к существенным трудностям в плане диагностики, прогноза течения и выбора тактики лечения данной патологии [6].

Важнейшим направлением изучения патогенетических основ многих заболеваний, в том числе ХГП, выступает исследование мембранодестабилизирующих явлений, оцениваемых степенью нарушений липидного состава клеточных структур. Известно, что структурные и функциональные изменения мембран клеток являются неотъемлемым компонентом различных патологий, напрямую определяемых модификациями метаболизма липидов. Важно отметить, что в регуляции данного метаболизма принимают участие такие патологические процессы как перекисное окисление липидов (ПОЛ) и активизация фосфолипазных систем [7].

Комплексный подход, подразумевающий участие специалистов различного профиля, является основой современного лечения воспалительных заболеваний пародонта. Имеющееся в настоящее время огромное количество схем и методов лечения воспалительных заболеваний пародонта не обеспечивает достаточность проводимой терапии [1]. Несмотря на активное изучение болезней пародонта, они остаются недостаточно исследованны- ми до настоящего времени, а вопрос диагностики и, соответственно, оптимизации лечения хронических воспалительных заболеваний пародонта продолжает быть актуальным [8–12]. В связи с этим целью работы является изучение эффективности комбинированной (традиционная + лазерная) терапии при ХГП.

Материалы и методы

Работа основана на клинико-лабораторных исследованиях 24 больных хроническим пародонтитом (группа сравнения), получавших традиционное комплексное противовоспалительное лечение. Пациентам проводилась профессиональная гигиена (снятие зубных отложений) с последующим закладыванием в патологические зубодесневые карманы взвеси хлоргексидина с метро-гилом; назначались ротовые ванночки с димексидом или диоксидином. В процессе лечения использовались повязки с противовоспалительными мазями (метрогил дента, бутадионо-вая мазь, лингезин, холисал). Противовоспалительная терапия включала антимикробные препараты (клиостом, флагил, метрогил), нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин), десенсибилизирующие средства (диазолин), витаминотерапию (А, С, Р). В дальнейшем при наличии показаний проводился кюретаж и избирательное пришлифовывание зубов.

В основной группе, состоящей из 28 пациентов, кроме базисной терапии, в течение 10 дней проводилась ежедневная лазеротерапия аппаратом «Матрикс» (регистрационное удостоверение № ФСР 2007/00589, сертификат соответствия РОСС RU.АВ35.Д00082) с использованием головки КЛО3 (длина волны – 635 нм, мощность – 2 мВт). Транскутанное лазерное облучение крови осуществлялось в проекции кубитальной вены в течение 15 мин, затем – в проекции сонных (синокаротидная зона) и позвоночных артерий (субокципитальная зона, на уровне CI–

CII) по 5 мин на каждую область с двух сторон.

Рандомизацию пациентов в исследованных группах проводили с учетом возрастного и полового состава, причин возникновения, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и других критериев. Исследования были одобрены локальным этическим комитетом Медицинского института ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва».

Эффективность терапии оценивали по динамике клинического состояния больного, результатов лабораторных методов исследования на 5-е и 10-е сут. лечения.

Оценку изменения тканей пародонта проводили по ряду клинических индексов: папиллярно-маргинальноальвеолярный индекс (РМА) использовали для оценки степени воспаления десны; индекс гигиены апроксималь-ных (контактных) поверхностей зубов (API) определяли для изучения состояния гигиены полости рта и динамики образования налета и зубного камня; индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) использовали для оценки выраженности воспаления десны. Также проводили оценку функционального состояния сосудов пародонта, стойкости капилляров десны методом дозированного вакуума; оценивали упрощенный гигиенический индекс OHI-s; проводили определение числового значения пробы Шиллера-Писарева, пародонтального индекса (ПИ) [13].

Кроме рутинных лабораторных показателей, исследовали интенсивность свободнорадикальных реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ). Содержание диеновых (ДК) и триеновых коньюгатов (ТК) в плазме крови оценивали спектрофотометрическим методом по наличию максимумов поглощения при λ = 232 и λ = 275 нм, уровень ТБК-активных продуктов (МДА) – по реакции с 2-ти- обарбитуровой кислотой. Активность фосфолипазы А2 (Фл А2) определяли потенциометрическим методом в среде, содержащей 10 ммоль трис-HCl-буфер (рH 8,0), 150 ммоль тритон Х-100, 10 ммоль CaCl2 и 1,2 ммоль фосфатидилхолина. Активность су-пероксиддисмутазы (СОД) оценивали по способности фермента тормозить аэробное восстановление нитросине-го тетразолия до формазана.

Экстрагирование липидов из плазмы крови проводили хлороформмета-ноловой смесью, фракционирование осуществлялось методом тонкослойной хроматографии. Для молекулярного анализа липидов был использован денситометр «Model GS-670» («BIORAD», США) с соответствующим программным обеспечением («Phosphor Analyst/PS Sowtware»).

Статистический анализ полученных данных осуществляли методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Вычисления, отражающие динамику изученных показателей, производили с помощью программы «MS Excel»; также был использован текстовый процессор «MS Office Word».

Результаты исследования

Оценка состояния тканей пародонта показала, что у больных ХГП отмечалось значительное увеличение PMA – на 2 449 % (p < 0,05), API – на 1 548 % (p < 0,05), SBI – на 1 530 % (p < 0,05). При этом наблюдалось достоверное уменьшение стойкости капилляров десны, определяемой пробой Кулажен-ко и рост показателей OHI-s, пробы Шиллера-Писарева и пародонтального индекса (табл. 1).

В группе сравнения, получавшей традиционное лечение, к 5–10-м сут. наблюдалось снижение показателей РМА, API, SBI, OHI-s, пробы Шиллера-Писарева и пародонтального индекса с увеличением стойкости капилляров десны. При проведении комбинированной терапии в группе сравнения была отмечена значимая положительная динамика всех исследуемых показателей к 10-м сут. лечения. Наиболее существенные изменения определялись в отношении пародонтального индекса, который у пациентов основ- ной группы был ниже, чем в группе сравнения, на 54,5 % (p < 0,05) на конечном этапе наблюдения, но выше нормы в 18 раз. Данный показатель в группе сравнения превышал нормальное значение более чем в 40 раз.

Т а б л и ц а 1

T a b l e 1

Индексальная оценка состояния тканей пародонта при ХГП на фоне применения комбинированной терапии в динамике (M ± m, n = 24 и n = 28)

Indexical assessment of periodontal tissues in chronic periodontitis on the background of the use of combination therapy in the dynamics (M ± m, n = 24 and n = 28)

Показатель / Indicator	S' g о сЗ	Норма / Norm	До лечения / Before treatment	Сроки наблюдения / Term of monitoring
				5-е сут. / 5th day	10-е сут. / 10th day
PMA, %	I	1,35 ± 0,02	34,47 ± 1,93#	30,62 ± 1,36#	18,76 ± 1,13#
	II			14,49 ± 0,67 #	10,98 ± 0,60 #
SBI, %	I	4,02 ± 0,07	65,61 ± 4,23#	59,31 ± 2,64#	27,86 ± 1,69#
	II			16,44 ± 0,97 #	13,50 ± 0,67 #
API, %	I	4,14 ± 0,07	68,19 ± 3,86#	55,81 ± 2,28#	25,03 ± 1,32#
	II			21,97 ± 1,21 #	17,58 ± 0,94 #
Проба Кулаженко, с / Kulazhenko's test, sec	I	63,67 ± 2,97	15,79 ± 0,94#	19,80 ± 0,98#	33,15 ± 1,15#
	II			40,51 ± 1,77 #	43,81 ± 2,31 #
Проба Шиллера– Писарева, баллы / Schiller's test, point	I	1,88 ± 0,34	5,06 ± 0,23#	4,45 ± 0,15#	2,96 ± 0,15#
	II			2,71 ± 0,10 #	2,62 ± 0,14#
OHI-s, %	I	1,09 ± 0,23	2,78 ± 0,09#	2,31 ± 0,07#	2,00 ± 0,05#
	II			1,73 ± 0,06 #	1,64 ± 0,03 #
ПИ, баллы / PI, point	I	0,07 ± 0,03	4,18 ± 0,19#	3,83 ± 0,16#	2,88 ± 0,12#
	II			1,55 ± 0,08 #	1,31 ± 0,06 #

Примечание: I – группа сравнения, II – основная группа; # – достоверные изменения по отношению к норме при р < 0,05; полужирный шрифт – достоверные изменения относительно группы сравнения при р < 0,05 (здесь и далее) / Note: I – control group, II – main group; # – authentic changes in relation to normal at p < 0,05; bold – significant changes relative to the reference group at p < 0,05 (hereafter)

Известно, что при различных патологиях, в том числе ХГП, отмечается значительная интенсификация свободнорадикальных процессов ПОЛ на фоне угнетения антиоксидантной системы. Нами была изучена динамика показателей ПОЛ и активности Фл А2 в плазме крови больных с генерализованным пародонтитом.

В ходе исследования было отмечено, что при хроническом пародонтите наблюдается активация процессов ПОЛ, что подтверждалось ростом содержания ДК и ТК, уровня МДА, фосфолипазной активности, а также снижением антиоксидантного потенциала плазмы крови, оцененного показателем СОД (табл. 2).

Т а б л и ц а 2

T a b l e 2

Показатели перекисного окисления липидов и активность Фл А2 у больных ХГП на фоне применения комбинированной терапии (M ± m, n = 24 и n = 28)

Indicators of lipid peroxidation and activity of phospholipase A2, in patients with chronic periodontitis on the background of combined therapy (M ± m, n = 24 and n = 28)

Показатель / Indicator	С 5 С Р ^и	Норма / Norm	До лечения / Before treatment	Сроки наблюдения / Term of monitoring
				5-е сут. / 5th day	10-е сут. / 10th day
ДК, усл.ед./мг липидов / DK, unit/mg of lipids	I	0,25 ± 0,01	0,39 ± 0,03#	0,36 ± 0,02#	0,31 ± 0,02#
	II			0,30 ± 0,02#	0,27 ± 0,01
ТК, усл.ед./мг липидов / TK, unit/mg of lipids	I	0,22 ± 0,01	0,37 ± 0,02#	0,38 ± 0,02#	0,35 ± 0,02#
	II			0,32 ± 0,02#	0,29 ± 0,01#
МДА, нМоль/г белка / MDA, nMol/g of protein	I	2,47 ± 0,12	3,26 ± 0,16#	3,29 ± 0,13#	3,15 ± 0,12#
	II			2,95 ± 0,09#	2,83 ± 0,08#
Фл А2, мкМоль/с/г белка / FL A2, mol/sec/g of protein	I	0,076 ± 0,003	0,142 ± 0,012#	0,119 ± 0,007#	0,111 ± 0,009#
	II			0,102 ± 0,008#	0,090 ± 0,005#
СОД (усл.ед./мг белка) / SOD, units/mg of protein	I	3,24 ± 0,11	2,57 ± 0,12#	2,70 ± 0,14#	2,66 ± 0,13#
	II			2,93 ± 0,13	3,09 ± 0,15

До лечения ХГП у пациентов группы сравнения показатели ДК, ТК, МДА превосходили норму на 58,3, 71,4 и 32,2 % (р < 0,05) соответственно. Активность Фл А2 была выше исхода на 88 % (р < 0,05); показатель супероксиддисмутазной активности – на 20,7 % (р < 0,05) был ниже нормального значения.

После начала традиционной терапии количество первичных и вторичных продуктов ПОЛ в плазме крови на 5-е сут. существенно не изменилось. Содержание ДК, ТК и МДА при этом продолжало превышать норму на 45,8, 76,2 и 33,5 % (р < 0,05) соответственно. Достоверных изменений данных показателей относительно уровня до лечения обнаружено не было. Активность Фл А2 незначительно снижалась. Уровень СОД несколько увеличивался, но оставался ниже нормального показателя на 16,7 % (р < 0,05).

К 10-м сут. терапии ХГП показатели ДК, ТК и МДА продолжали превосходить первоначальные данные на 25, 61,9 и 27,8 % (р < 0,05) соответственно; уровень ДК достоверно снизился на 21,1 % (р < 0,05). Два других показателя статистически значимых отличий от первоначального уровня не имели. Активность Фл А2 превышала норму на 46,7 % (р < 0,05); супероксиддисмутазная активность от исхода практически не отличалась и была ниже нормы на 18 % (р < 0,05).

Таким образом, ХГП сопровождается интенсификацией процессов липопереокисления и активизацией Фл А2 плазмы крови, что свидетельствует о развитии нарушений гомеостаза на организменном уровне. Традиционная терапия ХГП не купирует изменения со стороны процессов ПОЛ, способствуя лишь появлению незначительной тенденции к снижению уровня анализируемых показателей.

Кроме этого, было установлено, что при комбинированной терапии ХГП происходит существенное снижение интенсивности процессов ПОЛ, активности Фл А2 и повышение активности СОД. Динамика анализируемых показателей была более значимой в основной группе по отношению к группе сравнения: количество ДК и ТК во II группе было меньше по сравнению с данными пациентов I группы на 13,4–17,6 % (p < 0,05) на всем протяжении терапии.

Под влиянием комбинированной терапии уровень ТБК-реагирующих продуктов был ниже относительно группы сравнения на 5–10-е сут. на 10 % (p < 0,05). Положительная динамика была отмечена также в отношении активности Фл А2: в основной группе ее активность по сравнению с группой сравнения была ниже на 15,1–19,1 % (p < 0,05) соответственно этапам исследования.

На фоне применения комбинированной терапии активность СОД увеличивалась относительно данных I группы на 15,8 % (p < 0,05) при анализе показателя на 10-е сут. исследования.

Известно, что липиды являются основным молекулярным компонентом клеточных мембран. Функционирование клеточных структур, органа и организма в целом зависит от количественного и качественного состава липидов. В связи с этим на следующем этапе работы мы проанализировали изменения состава липидов в плазме крови при ХГП с целью совершенствования представлений о патогенезе данного заболевания и определения путей оптимизации его лечения.

Согласно результатам проведенных нами ранее исследований, течение ХГП сопряжено с развитием дестабилизации состава липидов плазмы крови [14]. У больных ХГП при поступлении (до начала традиционной терапии) наблюдались значительные модификации липидного спектра плазмы крови: содержание свободных жирных кислот (СЖК) превышало норму на 29 % (р < 0,05). Уровень эфиров холестеро-ла, суммарных фосфолипидов (СФЛ), холестерола (ХС) и триацилглицеро-лов (ТАГ) статистически значимо не отличался от нормы.

При проведении традиционной терапии ХГП содержание СЖК несколько уменьшалось. К 5-м сут. терапии показатель СЖК был выше нормы на 20 % (р < 0,05), не имея статистически значимых отличий от исходного уровня. К концу терапии содержание СЖК также не отличалось достоверно от исхода, оставаясь выше нормального показателя на 15 % (р < 0,05).

Показатели эфиров холестерола, ТАГ, ХС и СФЛ в динамике исследования как на 5-е, так и на 10-е сут. терапии на фоне рассматриваемой патологии не имели статистически значимых отличий от нормы.

Использование комбинированной терапии более существенно корригировало нарушения липидного обмена в плазме крови. Все исследуемые показатели статистически значимо не отличались от нормы к 10-м сут. терапии.

Фосфолипидный состав плазмы крови (табл. 3) при ХГП характеризовался увеличением фракций лизофос-фолипидов (ЛФЛ), сфингомиелина (СМ) и фосфатидилэтаноламина (ФЭА). Данные показатели превышали норму на 584, 8 и 14 % (р < 0,05) соответственно. Уровень фосфатидилинозита (ФИ) и фосфатидилсерина (ФС) снижался на 61 и 39 % (р < 0,05) соответственно. Только удельный вес фосфатидилхолина (ФХ) на фоне ХГП статистически значимо от нормы не отличался.

Проведение традиционной терапии ХГП способствовало изменению уровня фосфолипидов в плазме крови: удельный вес лизофосфатидилхолина (ЛФХ) на 5-е сут. лечения заметно снизился, превышая норму на 549 % (р < 0,05). При этом достоверных отличий от первоначального показателя зафиксировано не было. К 10-м сут. терапии содержание данной фракции липидов продолжало снижаться, но показатель оставался выше нормы на 515 % (р < 0,05).

Т а б л и ц а 3

T a b l e 3

Динамика фосфолипидного состава плазмы крови больных ХГП на фоне применения комбинированной терапии, % (M ± m, n = 24 и n = 28)

Dynamics of phospholipid composition (%) of blood plasma of patients chronic periodontitis on the background of combined therapy (M ± m, n = 24 and n = 28)

Показатель / Indicator	С 5 с о ^и	Норма / Norm	До лечения / Before treatment	Сроки наблюдения / Term of monitoring
				5-е сут. / 5th day	10-е сут. / 10th day
1	2	3	4	5	6
ФЭА / PEA	I	11,98 ± 0,49	13,65 ± 0,40#	14,67 ± 0,60#	15,25 ± 0,84#
	II			13,05 ± 0,34	12,09 ± 0,31
ФИ / FI	I	1,81 ± 0,11	0,71 ± 0,03#	0,77 ± 0,05#	1,26 ± 0,06#
	II			0,98 ± 0,03#	1,64 ± 0,09

Окончание табл. 3 / End of table 3

1	2	3	4	5	6
ФС / FS	I	13,97 ± 0,60	8,54 ± 0,35#	9,71 ± 0,54#	10,68 ± 0,47#
	II			11,85 ± 0,42#	13,51 ± 0,53
ФХ / CP	I	55,54 ± 3,18	51,07 ± 2,54	52,14 ± 3,18	52,04 ± 3,24
	II			53,79 ± 2,48	55,08 ± 2,91
СМ / CM	I	22,20 ± 1,16	24,04 ± 1,13#	25,08 ± 1,28#	25,09 ± 1,13#
	II			23,59 ± 1,05	22,43 ± 0,92
ЛФХ / LPC	I	0,33 ± 0,02	2,28 ± 0,18#	2,19 ± 0,19#	2,05 ± 0,17#
	II			1,46 ± 0,09#	0,85 ± 0,04#

На 5-е сут. после начала лечения уровень ФС был по-прежнему ниже исходного уровня на 30 % (р < 0,05), статистически значимо не отличаясь от показателя до начала лечения. К 10-м сут. данный показатель достоверно уменьшался относительно исходного значения на 25 % (р < 0,05) и был ниже нормы на 24 % (р < 0,05). Содержание ФИ на фоне традиционной терапии увеличивалось к 10-м сут. лечения, не достигая нормы на 30 % (р < 0,05).

Анализируя показатели ФЭА и СМ, отметим, что на 5-е сут. они превышали норму на 22 и 13 % (р < 0,05) соответственно. К 10-м сут. лечения уровень данных фосфолипидов продолжал возрастать и стал превосходить норму на 27 и 13 % (р < 0,05) соответственно.

Таким образом, на фоне применения традиционного метода лечения при ХГП не наблюдается желаемого положительного результата в отношении коррекции возникших дислипид-ных нарушений метаболизма. Исследование показало, что традиционная терапия заметно не влияет на состав липидов плазмы крови.

Использование комбинированной терапии эффективно корригировало нарушения состава фосфолипидов в плазме крови. Как видно из табл. 3, к 10-м сут. терапии практически все исследуемые показатели не имели досто- верных отличий от нормы. Только уровень ЛФХ превышал норму на 157,6 % (р < 0,05), но был достоверно ниже, чем в группе сравнения.

Обсуждение и заключения

Подводя итог проведенному исследованию, следует отметить, что для больных ХГП наряду с ухудшением клинических признаков состояния тканей пародонта характерна активация процессов ПОЛ на фоне угнетения антиоксидантного потенциала, сопровождающая провоспалительные изменения пародонта. Формирующаяся на фоне структурно-функциональных изменений тканей вторичная гипоксия приводит к интенсификации свободнорадикального окисления липидов и накоплению липоперекисей, которые, как известно, повреждают биологические мембраны. Важнейшей причиной прогрессирования патологического процесса и возникновения выраженных расстройств гомеостаза при ХГП является разбалансировка липидного метаболизма в плазме крови. Наиболее значимые нарушения при этом определяются ростом уровня ЛФЛ и СЖК. Изменения состава фосфолипидов можно расценивать как мембранодестабилизирующие процессы.

Выполненное исследование демонстрирует отсутствие желаемого положительного результата традиционной терапии по коррекции нарушений липидного метаболизма у больных ХГП.

Применение комбинированной (традиционной и лазерной) терапии у больных ХГП приводит к уменьшению воспалительного процесса и предупреждает прогрессирование заболевания по сравнению со стандартной терапией, применяемой при классической

MORDOVIA UNIVERSITY BULLETIN /I схеме лечения данной патологии. Использование комбинированной терапии при ХГП способствует существенному уменьшению расстройств гомеостаза, что подтверждается менее значимыми изменениями липидного метаболизма, обусловливая, таким образом, сравнительно лучшие клинико-лабораторные характеристики пациентов.