Лигатурные конкременты после трансплантации почки

рансплантация почки является наиболее эффективным и радикальным методом заместительной почечной терапии, позволяет значительно увеличить продолжительность жизни пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и существенно улучшить ее качество. Cогласно Европейским и Американским Рекомендациям по трансплантации почки для восстановления мочевого тракта необходимо использовать синтетическую абсорбирующую монофиламентную нить [1]. Российские Национальные Рекомендации предлагают использовать нить ПДС 4-5/0. Наложение уре-тероцистоанастомоза с использованием абсорбирующегося, тонкого шовного материала является профилактикой камнеобразования [2,3]. В противном случае у пациента в отдаленном послеоперационном периоде после пересадки почки гарантировано образуются лигатурные конкременты. Данному вопросу посвящены единичные публикации, в основном до 2000 года. Вероятно, это обусловлено правильным выбором шовного материала при формировании уретероцистоанастомоза в ходе трансплантации почки и значительным уменьшением количества пациентов с лигатурными конкрементами. Однако, как показывает наше исследование, в настоящее время все же встречаются случаи применения нерассасывающихся нитей. Данный публикацией мы хотели бы еще раз подчеркнуть актуальность использования синтетических абсорбирующих материалов, применяющихся при выполнении уретероцистоана-стомоза, особенно при трансплантации почки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представляем клинический случай перкутанной нефролитоэкс-трации лигатурного камня и удаление лигатур из области пиелоурете-роанастомоза у пациентки с трансплантированной почкой.

Больная М., 60 лет, поступила 06.07.2017 в отделение урологии ГБУЗ ГКБ 52 ДЗ г. Москвы по направлению из поликлиники по месту жительства, где при ультразвуковом исследовании (УЗИ) почки выявлено расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и конкремент 25х10 мм в области лоханочномочеточникового сегмента трансплантированной почки, расположенной в правой подвздошной области. Жалоб активно не предъявляла, уменьшение диуреза не отмечалось.

Из анамнеза известно, что в 2010 году пациентка перенесла аллотрансплантацию трупной почки в правую подвздошную область в связи с терминальной стадией почечной недостаточности (ТХПН по классификации Ратнера), развившейся вследствие диабетической нефропатии. Спустя 4 месяца после пересадки почки выявлена протяженная облитерация мочеточника трансплантированной почки в нижней трети, в связи с чем пациентке выполнен анастомоз лоханки почечного трансплантата с собственным правым мочеточником, одномоментно проведена нефрэктомия справа.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) трансплантированной почки в области лоханочно-мочеточникого сег- мента визуализировался конкремент плотностью 500 ед HU, размерами 24х12х10 мм, также отмечено расширение лоханки до 36 мм, чашечек – до 13 мм, при этом экскреторная функция почки своевременная (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ трансплантированной почки. Конкремент в области лоханочно-мочеточникового сегмента (указан стрелкой)

В общем анализе крови при поступлении в стационар: гемоглобин – 114 г/л, эритроциты – 4,1х1012/л, тромбоциты – 195х109/л, лейкоциты – 5,6х109/л, в биохимическом анализе крови: глюкоза – 4,7 ммоль/л, мочевина – 20,2 ммоль/л, креатинин – 139,8 мкмоль/л, калий –

4,2 ммоль/л, натрий – 135 ммоль/л.

07.07.2017 под эпидуральной анестезией проведена перкутанная нефролитоэкстракция конкремента

трансплантированной почки в правой подвздошной области в положении на спине. Конкремент удален в полном объеме, без дезинтеграции, с помощью эндоскопического захвата (рис. 2).

Рис. 2. Нефролитоэкстракция с использованием эндоскопического захвата

При контрольном осмотре зоны лоханочно-мочеточникого сегмента в области анастомоза выявлены лигатуры синего цвета (рис. 3А), при тщательном осмотре конкремента визуализирована лигатура, исходящая из конкремента (рис. 3Б). Лигатуры уда-

Рис. 3. Синие лигатуры в области лоханочно-моче-точникого сегмента, указаны стрелками (А), лигатура внутри камня (Б), удаленные лигатуры (В)

лены с помощью эндоскопического захвата, всего извлечено 8 лигатур (рис. 3В). Послеоперационный период протекал без осложнений. Нефростома удалена на 5 сутки после операции. Стент мочеточника удален через 1 мес. Функция трансплантата удовлетворительная. В общем анализе крови при выписке из стационара: гемоглобин – 111 г/л, эритроциты – 4,0х1012/л, тромбоциты – 205х109/л, лейкоциты 8,6х109/л, в биохимическом анализе крови: глюкоза – 4,8 ммоль/л, мочевина – 18,1 ммоль/л, креатинин – 129,4 мкмоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 136 ммоль/л. При контрольном обследовании пациентки через 6 мес нарушений оттока мочи из трансплантированной почки не выявлено.

За период с 2014 года по настоящее время в нашем отделении прошли лечение 6 пациентов после трансплантации трупной почки с лигатурными конкрементами в области артифициального устья мочеточника. Во всех случаях пациенты отмечали эпизодическую макрогематурию, усиливающуюся после физической нагрузки. Конкременты диагностированы при УЗИ мочевого пузыря, ни в одном случае не выявлено расширения ЧЛС трансплантированной почки на стороне конкремента и выраженной дисфункции трансплантата по результатам определения скорости клубочковой фильтрации. В среднем, период с момента трансплантации почки до выявления конкремента мочевого пузыря составил 6,5 лет. Средний размер камня равнялся 2,5 см. Во всех случаях конкременты были рентген-негативными. У 5 пациентов камни фиксировались в области устья на одиночной лигатуре, в одном наблюдении конкремент свободно располагался в полости мочевого пузыря, однако при его дезинтеграции выявлена лигатура. Всем больным проведена трансуретральная контактная пневматическая цистолитотрипсия. Лигатуры были удалены с помощью эндоскопического захвата. Во всех наблюдениях камни имели желтый цвет и были достаточно хрупкими. Оперативные вмешательства пациентам выполнены под спинальной анестезией, среднее время операции составило 25 мин.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наше исследование, как и результаты отдельных публикаций [1-3], посвященные рассматриваемой теме, позволяют заключить, что лигатурные камни мочевого пузыря у пациентов после трансплантации почки приводят к макрогематурии, способствуют поддержанию инфекции мочевых путей, снижают качество жизни больных, что обуславливает необходимость в стационарном лечении и проведении оперативного лечения. Лигатурные камни в мочеточнике создают высокий риск анурии и обструктивного пиелонефрита.

Диагностируются конкременты при УЗИ в среднем через 6,5 лет после пересадки почки. Эндоскопическое вмешательство позволяет в полном объеме избавить пациентов от лигатурных конкрементов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 18

Резюме:

В статье приводится описание клинического случая перкутанной нефролитоэкстрации лигатурного камня и удаление лигатур из области пиелоуретероанастомоза у пациентки с трансплантированной почкой. Больная в 2010 году перенесла вмешательство: анастомоз лоханки почечного трансплантата с ипсилатеральным нативным мочеточником по поводу стриктуры донорского мочеточника в нижней трети. Конкремент трансплантата был случайной находкой во время проведения ультразвукового исследования (УЗИ) в 2017 году. Несмотря на выраженную ретенцию верхних мочевых путей дисфункции трансплантированной почки не наблюдалось. Окончательно диагноз был установлен интраоперационно во время удаления конкремента, когда были визуализированы лигатуры. Нефролитоэкстракция и удаление лигатур прошло без осложнений.

Также приведен анализ результатов обследования и лечения 6 пациентов с лигатурными конкрементами мочевого пузыря в области артифициального устья мочеточника донорской почки, оперированных в урологическом отделении 52 ГКБ г. Москвы. Во всех случаях трансплантация почки проведена в одном стационаре г. Москвы Диагностированы конкременты при УЗИ в среднем через 6,5 лет после пересадки почки. Во время УЗИ выявлялось гиперэхогенное образование на боковой стенки мочевого пузыря, не смещаемое при перемене положения тела больного. Пациентов беспокоила периодически возникающая макрогематурия. С целью избавления от конкрементов и лигатур всем пациентам выполнена трансуретральная контактная пневматическая цистолитотрипсия.

Использование неабсорбирующегося шовного материала для наложения анастомозов мочевых путей гарантировано приводит к формированию лигатурных конкрементов в отдаленном послеоперационном периоде. Несмотря на то, что лигатурные конкременты мочевых путей после трансплантации почки не оказывают выраженного негативного влияния на здоровье и жизнь пациентов, тем не менее их наличие является показанием к стационарному лечении и проведению оперативного вмешательства, что крайне нежелательно для иммунокомпрометированных пациентов.