Липофилинг и возможности его применения для лечения постлучевых повреждений прямой кишки

Липофилинг представляет собой процедуру, в процессе которой происходит улучшение косметических результатов за счет нормализации объемов тканей, коррекции симметрии, регенерации тканей [13, 14, 15]. Также липофилинг обеспечивает нормализацию иммунного статуса, существенно повышает регенераторный потенциал организма [16]. Достигается это, в первую очередь, за счет введения мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани, которые обладают противовоспалительным, иммуномоделирующим, регенераторным действием [8, 17, 18].

Целью исследования является анализ возможностей применения липофилинга для лечения постлучевых повреждений прямой кишки.

Материалы и методы

Объектом исследования выступают пациентки — женщины в возрасте от 28 до 83 лет включительно с осложнениями лучевой терапии (ректовагинальные свищи, лучевые проктиты, лучевые язвы).

Используемые методы: анализ литературных источников, публикаций, обзор применяемых методов лечения, анализ статистических данных, анализ анамнеза и результатов лечения, обобщение, систематизация, классификация литературных данных.

Результаты исследования

Липофилинг широко используется в различных сферах медицины, в том числе, в лучевой терапии, колопроктологии [7]. За счет липофилинга можно нормализовать структуру мягких тканей, достичь заживления раневых поверхностей, устранить рубцовые деформации [10].

Лучевые повреждения прямой кишки — поражения, вызванные воздействием ионизирующего излучения, возникающие как осложнение лучевой терапии злокачественных опухолей органов малого таза: простаты, шейки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки [9].

Лечение постлучевых повреждений прямой кишки — сложная медицинская проблема. Зачастую медикаментозные методы лечения оказываются неэффективными. Поэтому проводится хирургическое лечение [6, 12].

Показаниями к оперативному лечению являются выраженные стенозы прямой кишки и ректосигмоидного отдела кишки, перфорации, свищи; рецидивирующие профузные кишечные кровотечения, неподдающиеся консервативной терапии [1]. Хирургическое лечение требуют до 10–15% больных, но при этом отмечается высокий уровень сложности операций и высокий риск осложнений (15–80%) и смертности до 3–25% [2]. Кроме того, любое хирургическое вмешательство в условиях пониженного иммунитета и нарушенных репарационных способностей организма, ассоциировано с высоким риском развития осложнений [3]. В связи с этим, актуальным является поиск новых методов лечения данной категории больных, основанный на современных достижениях регенеративной хирургии [20].

В связи с этим нами была проведена оценка эффективности методики липофилинга, основанного на введении стромально-васкулярной фракции жировой ткани (СВФ жт) с целью лечения поздних лучевых повреждений прямой кишки (проктиты, язвы, ректовагинальные свищи) [4, 5, 19].

Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» и МАУЗ ОЗП ГКБ № 8. В исследовании приняло участие 66 пациентов — женщины в возрасте от 28 до 83 лет, включительно с осложнениями лучевой терапии (ректовагинальные свищи, лучевые проктиты, лучевые язвы). Все пациентки получали лечение по поводу основного заболевания — рака шейки матки (в виде лучевой терапии). Эффективность методики оценивали клиническими и гистологическими методами, а также путем оценки качества жизни пациенток до и после проведенного лечения.

Обсуждение результатов

Оценка эффективности липофилинга при помощи клинических и гистологических методов. Процесс заживления оценивали клиническими и гистологическими методами [11]. Сначала нами были изучены основные исходные иммуногистохимические показатели у пациенток с постлучевыми повреждениями прямой кишки. У пациентов с постлучевыми повреждениями прямой кишки, отмечаются морфологические признаки микроангиопатии в виде мукоидного набухания, плазматического пропитывания сосудистой стенки, утолщения интимы, склероза и редукции сосудов, что выявлено во всех исследуемых препаратах.

Признаки васкулопатии сосудов микроциркуляторного русла определялись в 52% препаратов. В них преобладали продуктивные капилляриты. Тромбозы капилляров и венул обнаружены в 36% препаратов. Поражение сосудистого русла было генерализованным и носило продуктивный характер. Продуктивный васкулит был выявлен в 58% случаев, тромбо-васкулит — в 40% случаев, панваскулит — в 2%. Стенки кровеносных сосудов отёчны, разрыхлены, гомогенезированы, с явлениями плазморагии и участками фибриноидного некроза.

По ходу сосудов в тканях располагаются клеточные инфильтраты, проникавшие в стенки сосудов и состоящие из нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, гистиоцитов, реже веретенообразных, эпителиоидных и плазматических клеток. Местами инфильтраты окружали сосуды широким кольцом в виде муфт. Среди воспалительного инфильтрата часто обнаруживались разрушенные клетки и распад ядер лейкоцитов (феномен «лейкоплазии»). В некоторых срезах обнаруживались полнокровие сосудов и явления фибриноидного некроза.

Эндотелий отечный набухший, что приводит к облитерации просвета сосуда. В стенке сосудов и окружающих тканях выявлены участки фибриноидного некроза. Воспалительная реакция характеризуется клеточной инфильтрацией, захватывающей не только область некроза, но и неповрежденную зону. Клеточный состав инфильтрата представлен в основном полиморфноядерными лейкоцитами, ядра которых либо без изменений, либо в состоянии пикноза. Иногда встречаются «голые» ядра и хроматиновый пылевидный распад.

При гистологическом исследовании обнаружена воспалительная реакция мелких вен и артерий. Эндотелий сосудов набухший, местами отсутствует, наблюдается утолщение стенок венозных сосудов, участки с пролиферацией эндотелия; стенки сосудов разрыхлены, густо инфильтрированы лимфоцитами с небольшим количеством нейтрофилов, гистиоцитов и фибробластов. Вне сосудов обнаруживаются эритроциты и мелкозернистый коричневый пигмент; в отдельных сосудах определяются участки фибриноидного некроза с гомогенизацией стенки и наличием пристеночных тромбов.

После проведения процедуры липофилинга, клиническая картина включала постепенное уменьшение размера свища, уменьшение воспаления и восстановление слизистой оболочки влагалища и прямой кишки (рис. 1). В промежуточной стадии дефект обычно заполнялся грануляционной тканью. Остаточное отверстие закрывалось самопроизвольно. Новообразованная рубцовая ткань прошла стадии пролиферации и ремоделирования, сопровождающиеся эпителизацией.

Рис. 1. Клиническая картина: А — свищ шириной 2 сантиметра; Б — Уменьшение диаметра свища до 0,5 см через 12 недель после процедуры; C — 24 недели после операции, до полного заживления (утечки из прямой кишки во влагалище не наблюдается); D — 24 недели после процедуры до полного заживления, эндоскопический вид (дефект заполнен грануляционной тканью); Е — 48 недель после процедуры, полное заживление (хорошее качество слизистой оболочки влагалища);

F — 48 недель после процедуры, полное заживление, эндоскопический вид (нормальная слизистая прямой кишки, минимальное рубцевание на месте свища)

Оценка качества жизни пациентов. Далее нами была проведена оценка качества жизни пациенток с постлучевыми повреждениями после проведенного лечения. Оценку качества жизни проводили спустя 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев после проведенного лечения. Результаты представлены в таблице 1.

Как можно видеть в представленных в таблице данных, показатели качества жизни пациенток после проведенного лечения существенно улучшились. Отмечается дальнейшая тенденция к улучшению качества жизни по всем основным показателям. Так, существенно возрос уровень общей удовлетворенности жизнью. Спустя 3 месяца после проведенного лечения пациентки оценивали удовлетворенность жизни в среднем в 69±11 баллов. При этом минимальный показатель составлял 50 баллов, максимальный — 90 баллов. Спустя 6 месяцев средние показатели удовлетворенности жизнью составили 77±12, спустя 12 месяцев после лечения удовлетворенность жизнью возросла до 82±15, при этом максимальный показатель в выборке составил 100 баллов.

Таблица 1

Показатели качества жизни после лечения

Исследуемый параметр	Среднее значение	Минимальный уровень	Максимальный уровень
Спустя 3 месяца после лечения
Физическое состояние	63±20	10	85
Снижение болевых ощущений	68,5±14	52	100
Репродуктивное здоровье	61,2±9,8	47	92
Удовлетворенность жизнью	69±11	50	90
Социальная активность	67,9±14,4	50	100
Эмоциональное состояние	60,4±34,8	30	100
Ментальное самочувствие	61,8±11,5	44	96
Спустя 6 месяцев после лечения
Физическое состояние	85,6±7	75	100
Снижение болевых ощущений	88,6±12,2	74	100
Репродуктивное здоровье	63,8±13,3	40	97
Удовлетворенность жизнью	77±12	50	95
Социальная активность	82,8±12,8	62,5	100
Эмоциональное состояние	91,7±22,7	33,3	100
Ментальное самочувствие	73,4±13,2	44	96
Спустя 12 месяцев после лечения
Физическое состояние	91±7,4	75	100
Снижение болевых ощущений	97,8±9	64	100
Репродуктивное здоровье	66,7±12,7	55	100
Удовлетворенность жизнью	82±15	50	100
Социальная активность	95,3±7,7	75	100
Эмоциональное состояние	87,5±34,1	60	100
Ментальное самочувствие	79,5±17,5	40	100

Соответственно, существенно повысился уровень социальной активности пациенток — от 67,9±14,4 баллов спустя 3 месяца после начала лечения до 95,3±7,7 баллов спустя 12 месяцев после начала лечения. При этом спустя 12 месяцев после начала лечения максимальный показатель в выборке составил 100 баллов.

Отмечается улучшение эмоционального состояния пациенток от 60,4±34,8 баллов спустя 3 месяца после начала лечения до 87,5±34,1 баллов спустя 12 месяцев после начала лечения. Ментальное самочувствие также улучшилось с 61,8±11,5 баллов через 3 месяца после начала лечения до 79,5±17,5 баллов через 12 месяцев после начала лечения.

Отмечается улучшение репродуктивного здоровья от 61,2±9,8 баллов спустя 3 месяца после начала лечения до 66,7±12,7 баллов спустя 12 месяцев после начала лечения. На снижение болевых ощущений указывает 68,5±14% пациенток спустя 3 месяца после лечения и 97,8±9% пациенток спустя 12 месяцев после проведенного лечения. Общее физическое состояние пациентки оценивали в среднем в 63±20 баллов спустя 3 месяца после начала лечения и в 91±7,4 балла спустя 12 месяцев после проведенного лечения.

Таким образом, наблюдается тенденция к повышению качества жизни пациенток после проведенного лечения. Нами был проведен сравнительный анализ качества жизни пациенток до начала лечения и спустя год после проведенного лечения. Результаты указывают на существенный рост качества жизни пациенток после лечения.

Для наглядности данные представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Сравнительный анализ качества жизни пациенток до начала лечения и спустя год после проведенного лечения

Как видно из представленных данных, качество жизни пациенток спустя год после проведенного лечения существенно возросло. При этом улучшение отмечается по всем исследуемым показателям. Необходимо отметить, что наиболее выраженные изменения произошли по таким шкалам, как снижение болевых ощущений, улучшение физического состояния в целом. Также существенно возрос уровень социальной активности пациенток. Показатель общей удовлетворенности жизнью увеличился с 38 баллов до проведения лечения до 82 баллов после лечения. Также существенно улучшилось эмоциональное состояние пациенток. Если до начала лечения пациентки оценивали свое эмоциональное состояние в 12,5 баллов, то спустя год после лечения эти показатели возросли до 87,5 баллов.

Интересно, что у всех пациентов постепенное улучшение качества жизни и местного статуса наблюдалось уже в первые сутки после операции и постепенно улучшалось в течение 48 недель после операции.

Изменения каждой шкалы опросника были значительными. Наиболее важные улучшения были зарегистрированы в отношении физического функционирования (46–90), полового физического функционирования (0–100), телесной боли (35–100), социального функционирования (25–100) и эмоциональных (0–100) шкал.

В совокупности эти параметры указывают на значительное улучшение физического, психологического и эмоционального статуса пациента, что привело к полному восстановлению физической и социальной активности.

Интересно, что 10 из 16 пациентов, у которых до лечения была сильная боль (АД = 21,3±12,0 (среднее ± стандартное отклонение), отметили значительное улучшение уже через 12 недель (АД = 61,2±6,1 (среднее ± стандартное отклонение)) и полное отсутствие боли через 48 недель.

Кроме того, в большинстве случаев боль резко уменьшилась уже в первые дни после оперативного вмешательства. Качество жизни постепенно улучшалось по мере уменьшения размера свищей и выздоровления. Все местные симптомы, измеренные с помощью EORTC QLQ PRT23, постепенно исчезали в течение 48-недельного периода.

Ректальное кровотечение наблюдалось у 12 пациентов. Артериальная кровь не обнаруживалась в стуле через 12 месяцев после лечения, в то время как небольшие темные сгустки крови все еще присутствовали через 12, 24 и 48 недель у 6, 4 и 1 пациента соответственно.

В большинстве случаев требовался всего один день в стационаре, чтобы пациенты вернулись к своей предоперационной деятельности на следующий день после процедуры. Быстрое послеоперационное восстановление и отсутствие значительных осложнений в донорских и реципиентных зонах являются дополнительным преимуществом описанной техники по сравнению с традиционными операциями.

Заключение

Нами была проведена оценка эффективности метода липо-филинга, основанного на введении мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани в поврежденные ткани. Процесс заживления оценивали клиническими и гистологическими методами. Клиническая картина включала постепенное уменьшение размера свища, уменьшение воспаления и восстановление слизистой оболочки влагалища и прямой кишки. В промежуточной стадии дефект обычно заполнялся грануляционной тканью. Остаточное отверстие закрывалось самопроизвольно. Новообразованная рубцовая ткань прошла стадии пролиферации и ремоделирования, сопровождающиеся эпителизацией.

В результате лечения наблюдается тенденция к повышению качества жизни пациенток после проведенного лечения. Нами был проведен сравнительный анализ качества жизни пациенток до начала лечения и спустя год после проведенного лечения. Результаты указывают на существенный рост качества жизни пациенток после лечения.