Лучевая диагностика патологических изменений голеностопного сустава у артистов балета (обзор литературы)

Автор: Нечаев Валентин Александрович, Васильев Александр Юрьевич

Журнал: Гений ортопедии @geniy-ortopedii

Рубрика: Обзор литературы

Статья в выпуске: 1, 2020 года.

Бесплатный доступ

Голеностопный сустав выполняет важную роль, отвечая за устойчивость нижней конечности, что особенно важно в столь сложном виде деятельности как балет. Нефизиологические движения в суставе, выполняемые танцорами с максимальной амплитудой и постоянно отрабатываемые во время репетиций и выступлений, приводят к развитию различных его патологических состояний. Применение лучевых методов исследования является неотъемлемой частью диагностического алгоритма в поиске причины болевого синдрома. Цель. Проведение литературного обзора по теме «Лучевая диагностика патологии голеностопного сустава у артистов балета». Методы. Выполнен поиск литературы в различных информационных системах и базах данных (PubMed, Cochrane library, eLibrary.ru и др.) с употреблением следующих терминов: патология голеностопного сустава артистов балета, ballet artist ankle pathology, ballet ankle imaging, ballet ankle. Выводы. Стандартная рентгенография до сих пор остается основной методикой, позволяющей подтвердить наличие, в первую очередь, костной патологии. Однако применение МРТ комплексно оценивает все структуры сустава и в большинстве случаев устанавливает причину болевого синдрома.

Еще

Рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, артисты балета, патология голеностопного сустава

Короткий адрес: https://sciup.org/142224260

IDR: 142224260   |   DOI: 10.18019/1028-4427-2020-26-1-137-140

Текст научной статьи Лучевая диагностика патологических изменений голеностопного сустава у артистов балета (обзор литературы)

Классический балет является одним из немногих видов деятельности, при котором от исполнителя требуется максимально возможная амплитуда движений в голеностопном суставе при подошвенном (позиция «demi-plie») и тыльном разгибании (позиция «en pointe»). У человека, не занимающегося танцами, относительно анатомического положения голеностопного сустава подошвенное и тыльное разгибание достигает 20° и 50° соответственно. При этом у профессиональных балерин плантарное разгибание может достигать 113°. Очевидно, что нефизиологический объем движений в голеностопном суставе, постоянно повторяющиеся движения во время репетиций и выступлений могут привести к развитию различных его патологических состояний [1–3].

Боль в голеностопном суставе – довольно распространенная проблема у танцоров. Согласно статистическим данным, у артистов балета именно на голеностопный сустав приходится наибольшее количество травматических повреждений – до 57 %. Несмотря на то, что клиническое обследование зачастую выявляет основную причину болевого синдрома, применение методов медицинской визуализации требуется для подтверждения предполагаемого диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента. Лучевая семиотика травматических изменений голеностопного сустава у артистов балета мало чем отличается от таковых у других пациентов. Однако у танцоров можно отметить более высокую частоту встречаемости некоторых видов повреждений и определенную их локализацию, что связано с профессиональной деятельностью. Об этих особенностях пойдет речь в данной статье [4, 5].

К предрасполагающим факторам развития травматических изменений костно-суставной системы у артистов балета можно отнести специфические классические позиции («en pointe», «demi-pointe»), которые постоянно отрабатываются во время длительных репетиций и выступлений. Поэтому у танцоров чаще встречаются повреждения, связанные с хронической перегрузкой [5, 6].

ного аппарата обладает МРТ. При частичном разрыве визуализируется утолщение заинтересованной связки с повышенным (жидкостным) сигналом на Т2-ВИ, при полном разрыве отмечается нарушение целостности связки с высокой интенсивностью МР-сигнала между ее фрагментами. Проведение УЗИ голеностопного сустава также может подтвердить наличие разрыва связочного аппарата, проявляющееся в виде гипоэхогенных участков в структуре связки или в виде нарушения ее целостности с наличием жидкостного содержимого между ее фрагментами. К преимуществу УЗИ можно отнести возможность проведения функционального исследования, улучшающего визуализацию повреждений связок [7-9].

Другой причиной болевого синдрома в голеностопном суставе у артистов балета может быть тендопатия, чаще длинного сгибателя большого пальца. В положении «en pointe» и «demi pointe» данное сухожилие подвергается избыточному растяжению и компрессии на уровне фиброзно-костного туннеля: между медиальным и латеральным бугорками задних отделов таранной кости, где направление сухожилия меняется с вертикального на более горизонтальное. МРТ позволяет выявить признаки тендинита – утолщение сухожилия и неоднородно повышенный сигнал от него на STIR ИП и тендовагинита – скопление жидкости вокруг сухожилия [7, 10].

Еще одной из причин хронического болевого синдрома в области голеностопного сустава у танцоров является импинджмент-синдром (ИС) – патологическое состояние, вызывающее болезненное ограничение движений в большеберцово-таранном суставе, причиной которого является избыточное разрастание костных или мягкотканных элементов или присутствие добавочных точек окостенения [11–13].

У артистов балета чаще всего встречаются два вида импинджмент-синдрома голеностопного сустава: передний и задний. Передний ИС развивается в результате уменьшения пространства между передне-нижним краем большеберцовой кости и передне-верхним краем таранной кости в результате расположенных в передних отделах голеностопного сустава гипертрофированных мягких тканей или остеофитов (мягкотканный и костный варианты). При этом наличие остеофитов не всегда коррелирует с развитием ИС [11].

В исследовании D. Nihal et al. (2005) было обследовано 11 артистов балета (12 голеностопных суставов) с клиническими признаками переднего ИС голеностопного сустава посредством рентгенографии и лишь в 50 % были выявлены остеофиты. Отсутствие остеофитов не исключает наличие мягкотканного варианта ИС [14]. При этом J.L. Tol et al. рекомендуют выполнять дополнительную косую проекцию, которая повышает чувствительность рентгенографии в выявлении остеофитов, расположенных по передне-медиальной поверхности большеберцовой и таранной костей. Это важно в предоперационной подготовке, т.к. при артроскопии передне-медиальные отделы голеностопного сустава наиболее труднодоступны для визуализации [15].

В исследовании J. Haller et al. (2006) была показана достаточно невысокая чувствительность МРТ в выявлении остеофитов по передней поверхности таранной кости – 67 %, при этом в определении признаков мягкотканного варианта ИС: синовита, утолщения капсу- лы сустава и передней малоберцово-таранной связки, разрастания рубцовой и грануляционной тканей, осте-охондрального повреждения блока таранной кости, чувствительность достигала 89 % [7, 16].

Задний ИС голеностопного сустава у артистов балета развивается в результате повторяющегося плантарного разгибания, что приводит к компрессии мягкотканных структур в задних отделах сустава. Помимо чрезмерных функциональных нагрузок существует ряд анатомических особенностей, предрасполагающих к развитию заднего ИС: добавочная кость (os trigonum), гипертрофированный задний отросток таранной кости (отросток Steida), гипертрофированная задняя межберцовая связка. При этом наличие вышеописанных особенностей не означает обязательное развитие ИС. Так, в работе V. Zwiers et al. (2018) было показано, что os trigonum встречается у 30,3 % пациентов без признаков заднего ИС [17].

В работе W. Albisetti et al. (2009) обследованы 186 молодых танцоров, 12 из которых предъявляли жалобы на боль в задних отделах голеностопного сустава. По данным рентгенографии лишь у 6 (50 %) из них встречалась os trigonum [18].

J.I. Wiegerinck et al. (2014) в дополнение к рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции или вместо нее у пациентов с клиническими признаками заднего ИС рекомендуют проводить исследование в предложенной ими косо-латеральной проекции при наружной ротации стопы под углом в 25°. По данным группы авторов, такая проекция превосходит стандартное исследование в выявлении os trigonum, а также помогает отличить ее от гипертрофии заднего отростка [19].

Применение компьютерной томографии позволяет оценить анатомические особенности костных структур, выявить остеофиты, переломы, остеохондральные повреждения, свободные костные тела, приводящие к развитию ИС, особенно, если стандартные рентгенограммы оказались диагностически малоинформативны [7].

По мнению ряда авторов, методом выбора в диагностике заднего ИС голеностопного сустава является МРТ. В исследовании K.A. Peace et al. (2004) было проведено 25 МР-исследований голеностопных суставов артистов балета с подозрением на задний ИС. В результате были выявлены анатомические варианты, предрасполагающие к развитию ИС: бугристость пяточной кости (64 %), задняя межберцовая связка (48 %), os trigonum (28 %), отросток Stieda (16 %). Во всех случаях определялись признаки синовита. Помимо этого, в 68 % случаев отмечались признаки теносиновита длинного разгибателя большого пальца и в 52 % – утолщение капсулы сустава. В 11 (44 %) случаях проводилась дополнительная последовательность в положении плантарного разгибания и во всех случаях определялась компрессия мягких тканей костными элементами. Таким образом, МРТ голеностопного сустава позволяет определить как анатомические варианты, так и патологические изменения костных и мягкотканных структур, связанных с развитием заднего ИС [10].

Постоянно повторяющиеся специфические нагрузки в голеностопном суставе у артистов балета могут приводить к стресс-реакциям со стороны костных элементов. В работе I. Elias et al. (2008) были обследованы посредством МРТ 11 профессиональных танцоров (12

голеностопных суставов) с жалобами на боль в области сустава. В 75 % случаев определялся отек костного мозга лишь в одной таранной кости. Чаще он располагался центрально в теле и шейке, в 3 случаях распространялся дополнительно к своду, однако на суставную поверхность не распространялся. Авторы предполагают, что наличие отека костного мозга таранной кости является специфической МР находкой у профессиональных артистов балета, что, вероятно, обусловлено биомеханической стресс-реакцией. Клинически данное состояние может быть признаком костного стрессового повреждения [20].

Помимо этого, у артистов балета на фоне хронических перегрузок могут развиваться стрессовые переломы, которым чаще подвержены таранная, пяточная ко- сти и отросток Stieda. На МРТ они проявляются в виде отека костного мозга, на фоне которого прослеживается отчетливая гипоинтенсивная линия перелома на Т1-ВИ [4, 21]. У молодых танцоров стрессовый перелом может отмечаться в незакрытой зоне роста большеберцовой кости. В клиническом случае, приведенном D.L. Bernholt et al. (2013), у 9-ти летней танцовщицы при проведении стандартной рентгенографии было выявлено расширение зоны роста дистальных отделов большеберцовой кости и кистозные изменения в медиальных отделах метафиза, окруженные зоной склероза, что в совокупности проявлений было расценено как стрессовый перелом физиса. Через 30 месяцев при контрольном исследовании патологические изменения регрессировали [21].

ВЫВОДЫ

Голеностопный сустав - один из самых уязвимых у артистов балета. В первую очередь, это связано с особенностями нефизиологических движений, выполняемых с максимальной амплитудой: подошвенное сгибание (позиция «demi-plie») и тыльное разгибание (позиция «en pointe»). Жалобы танцоров на боль в голеностопном суставе достаточно распространены. Среди основных патологических состояний у артистов балета чаще остальных встречаются повреж- дения связочного аппарата, импинджмент-синдром, тендопатии и стрессовые переломы. Основными методиками лучевого обследования остается стандартная рентгенография, позволяющая оценить костные элементы и подтвердить, например, наличие остеофитов, отростка Stieda или os trigonum, а также МРТ, применение которой комплексно оценивает все структуры сустава и в большинстве случаев устанавливает причину болевого синдрома.

Список литературы Лучевая диагностика патологических изменений голеностопного сустава у артистов балета (обзор литературы)

  • Russel J.A., Yoshioka H. Assessment of female ballet dancers' ankles in the en pointe position using high field strength magnetic resonance imaging // Acta Radiol. 2016. Vol. 57, No 8. P. 978-984. DOI: 10.1177/0284185115616295
  • Ankle and foot contributions to extreme plantar- and dorsiflexion in female ballet dancers / J.A. Russell, R.M. Shave, D.W. Kruse, Y. Koutedakis, M.A. Wyon // Foot Ankle Int. 2011. Vol. 32, No 2. P. 183-188. DOI: 10.3113/FAI.2011.0183
  • Magnetic resonance imaging of the ankle in female ballet dancers en pointe / J.A. Russell, R.M. Shave, H. Yoshioka, D.W. Kruse, Y. Koutedakis, M.A. Wyon // Acta Radiol. 2010. Vol. 51, No 6. P. 655-661. DOI: 10.3109/02841851.2010.482565
  • MR-imaging of anterior tibiotalar impingement syndrome: agreement, sensitivity and specificity of MR-imaging and indirect MR-arthrography / J. Haller, R. Bernt, T. Seeger, A. Weissenbäck, H. Tüchler, D. Resnick // Eur. J. Radiol. 2006. Vol. 58, No 3. P. 450-460. DOI: 10.1016/j.ejrad.2006.03.008
  • Incidence and prevalence of musculoskeletal injury in ballet / P.J. Smith, B.J. Gerrie, K.E. Varner, P.C. McCulloch, D.M. Lintner, J.D. Harris // Orthop. J. Sports Med. 2015. Vol. 3, No 7. P. 2325967115592621. DOI: 10.1177/2325967115592621
  • Luk P., Thordarson D., Charlton T. Evaluation and management of posterior ankle pain in dancers // J. Dance Med. Sci. 2013. Vol. 17, No 2. P. 79-83.
  • DOI: 10.12678/1089-313x.17.2.79
  • Posterior ankle impingement in athletes: Pathogenesis, imaging features and differential diagnoses / D. Hayashi, F.W. Roemer, P. D'Hooghe, A. Guermazi // Eur. J. Radiol. 2015. Vol. 84, No 11. P. 2231-2241.
  • DOI: 10.1016/j.ejrad.2015.07.017
  • Nault M.L., Kocher M.S., Micheli L.J. Os trigonum syndrome // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2014. Vol. 22, No 9. P. 545-553.
  • DOI: 10.5435/JAAOS-22-09-545
  • Lower extremity injury patterns in elite ballet dancers: ultrasound/MRI imaging features and an institutional overview of therapeutic ultrasound guided percutaneous interventions / R. Rehmani, Y. Endo, P. Bauman, W. Hamilton, H. Potter, R. Adler // HSS J. 2015. Vol. 11, No 3. P. 258-277.
  • DOI: 10.1007/s11420-015-9442-z
  • MRI features of posterior ankle impingement syndrome in ballet dancers: a review of 25 cases / K.A. Peace, J.C. Hillier, A. Hulme, J.C. Healy // Clin. Radiol. 2004. Vol. 59, No 11. P. 1025-1033.
  • DOI: 10.1016/j.crad.2004.02.010
  • Ankle impingement / K.P. Lavery, K.J. McHale, W.H. Rossy, G. Theodore // J. Orthop. Surg. Res. 2016. Vol. 11, No 1. P. 97.
  • DOI: 10.1186/s13018-016-0430-x
  • Roche A.J., Calder J.D., Lloyd Williams R. Posterior ankle impingement in dancers and athletes // Foot Ankle Clin. 2013. Vol. 18, No 2. P. 301-318.
  • DOI: 10.1016/j.fcl.2013.02.008
  • Кузнецов И.А., Величко К.Е., Щепкина Е.А. Особенности лечения заднего импиджмент-синдрома голеностопного сустава у артистов балета и спортсменов // Травматология и ортопедия России. 2015. № 3 (77). С. 61-69. URL: https://cyberleninka.ru/article/v/osobennosti-lecheniya-zadnego-impidzhment-sindroma-golenostopnogo-sustava-u-artistov-baleta-i-sportsmenov (дата обращения: 03.03.2017).
  • Nihal A., Rose D.J., Trepman E. Arthroscopic treatment of anterior ankle impingement syndrome in dancers // Foot Ankle Int. 2005. Vol. 26, No 11. P. 908-912.
  • DOI: 10.1177/107110070502601102
  • Tol J.L., van Dijk C.N. Anterior ankle impingement // Foot Ankle Clin. 2006. Vol. 11, No 2. P. 297-310.
  • DOI: 10.1016/j.fcl.2006.02.002
  • O'Kane J.W., Kadel N. Anterior impingement syndrome in dancers // Curr. Rev. Musculoskelet. Med. 2008. Vol. 1, No 1. P. 12-16.
  • DOI: 10.1007/s12178-007-9001-4
  • Prevalence of os trigonum on CT imaging / R. Zwiers, T.P.A. Baltes, K.T.M. Opdam, J.I. Wiegerinck, C.N. van Dijk // Foot Ankle Int. 2018. Vol. 39, No 3. P. 338-342.
  • DOI: 10.1177/1071100717740937
  • Clinical evaluation and treatment of posterior impingement in dancers / W. Albisetti, M. Ometti, V. Pascale, O. De Bartolomeo // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2009. Vol. 88, No 5. P. 349-354.
  • DOI: 10.1097/PHM.0b013e31817fa31d
  • The posterior impingement view: an alternative conventional projection to detect bony posterior ankle impingement / J.I. Wiegerinck, J.C. Vroemen, T.H. van Dongen, I.N. Sierevelt, M. Maas, C.N. van Dijk // Arthroscopy. 2014. Vol. 30, No 10. P. 1311-1316.
  • DOI: 10.1016/j.arthro.2014.05.006
  • Bone stress injury of the ankle in professional ballet dancers seen on MRI / I. Elias, A.C. Zoga, S.M. Raikin, J.R. Peterson, M.P. Besser, W.B. Morrison, M.E. Schweitzer // BMC Musculoskelet. Disord. 2008. Vol. 9. P. 39.
  • DOI: 10.1186/1471-2474-9-39
  • Stress fracture of the distal tibial physis in an adolescent recreational dancer / D.L. Bernholt, J. Garzon-Muvdi, A. Chhabra, E.G. McFarland // Am. J. Sports Med. 2013. Vol. 41, No 7. P. 1649-1652.
  • DOI: 10.1177/0363546513485938
Еще
Статья научная