Малоинвазивное лечение ятрогенной травмы мочеточников после гинекологических операций

Наиболее грозным осложнением при операциях на органах малого таза является ятрогенная травма мочеточников [1-3]. Травма мочеточников в акушерско-гинекологической практике известна давно. Данное осложнение может иметь место не только у начинающих, но и у самых опытных хирургов. Наиболее часто повреждение мочеточников происходит во время операций по поводу рака шейки матки и удалению интра-лигаментарных опухолей [4].

На ятрогенную травму мочеточников приходится 1-5,7% от всех повреждений органов мочеполовой системы, именно она представляет наибольшую сложность для диагностики и наибольшую опасность по скорости и частоте развития тяжелых, жизнеугрожающих осложнений (флегмона забрюшинного пространства, мочевой перитонит, сепсис) [4-7 ]. Среди всех гинекологических операций наибольшее количество повреждений мочеточника происходит во время лапароскопической гистерэктомии – 0,2-6% [8-10].

Непосредственной причиной ятрогенного повреждения мочеточников могут являться:частичная или полная перевязка и/или прошивание мочеточника, раздавливание клипсой, частичное или полное рассечение, термическое повреждение при электрокоагуляции, ишемия вследствие нарушения кровоснабжения, резекция сегмента мочеточника [11-14].

Наиболее часто мочеточник повреждается интраоперационно в следующих областях:

• •    овариальная ямка, в месте перекреста мочеточника с овариальными сосудами из воронко-тазовой связки;

• •    зона перекреста мочеточника с маточной артерией;

• •    пузырно-влагалищное пространство, где мочеточник прилежит к шейке матки и к стенке влагалища [15].

До сегодняшнего дня открытые реконструктивные вмешательства продолжают оставаться наиболее эффективными при лечении ятрогенных повреждений мочеточников. Но они, как правило, сопровождаются созданием широкого доступа для ревизии забрюшинного пространства и зоны повреждения мочеточника. По времени они продолжительны, а также травматичны, в связи с чем требуют длительной реабилитации [1].

Активное развитие лапароскопической техники в последние годы зачастую позволяет избежать обширных открытых реконструктивных операций и тем самым уменьшить операционную травму. В настоящее время все большее место занимает рентгенэндоскопи-ческое лечение повреждений мочеточника после гинекологических операций, которое в большинстве случаев дает положительные результаты и повышает качество жизни пациентов [16].

Для демонстрации эффективности рентгенэндо-скопического лечения ятрогенной травмы мочеточника приводим собственное клиническое наблюдение.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка А., 47 лет. 17.06.2019 г. выполнена лапароскопическая экстирпация матки по поводу миомы. Ранний послеоперационный период гладкий. На 4-е сутки после операции выписана на амбулаторное лечение. После выписки, 21.06.2019 г. возникла сильная боль над лоном, через несколько часов отметила выделение мочи с примесью крови из влагалища, после чего интенсивность боли снизилась. 22.06.2019 г., обратилась в ГКБ им. М.П. Кончаловского, госпитализирована в урологическое отделение.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски. Пульс 78 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, слабо болезненный в надлобковой области.Перитоне-альных симптомов, притупления перкуторного звука в отлогих местах нет. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Визуально моча без примеси крови. Гинекологический статус: шейка матки оперативно удалена. Влагалище свободное, купол влагалища ушит викриловыми швами. Область послеоперационного шва без воспалительных и инфильтративных изменений. Придатки пальпаторно не определяются. Отмечается выделение из влагалища соломенно-желтой мочи.

Результаты обследования: Анализ крови: гемоглобин – 110 г/л, эритроциты – 3,42х1012/л, лейкоциты – 9,9х109/л (нейтрофилы – 71%, моноциты – 7%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 21%), тромбоциты – 292х109/л, креатинин – 100 мкмоль/л, мочевина – 4,6 ммоль/л, билирубин – 12,6 мкмоль/л, белок – 70,2 г/л, АСТ – 18 ед/л, АЛТ – 25 ед/л.

Анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, уд. вес. 1005, рН – 6, белок – 0,1 г/л, эритроциты – 80/мкл, лейкоциты – 70/мкл.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства: Почки нормальной формы, размеров, расположения, подвижность сохранена, толщина паренхимы до 16 мм, чашечно-лоханочная система не расширена, уплотнена. Матка, шейка матки удалены, в ложе лоцируется анэхогенное образование неправильной формы 35х14 мм с неоднородной взвесью. Яичники обычной структуры, нормальных размеров.

Мультиспиральная компьютерная томография органов мочевыделительной системы с в/в контрастированием: Почки обычно расположены, нормальных размеров. Чашечно-лоханочная система не расширена, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Правый мочеточник не расширен, левый незначительно расширен до нижней трети, где определяется затек контраста из мочеточника в зону удаленной матки и во влагалище (рис. 1).

Рис. 1. 3D реконструкция мультиспиральной компьютерной томографии органов мочевыделительной системы с в/в контрасированием.Левый мочеточник незначительно расширен до нижней трети, где определяется затек контраста из мочеточника в брюшную полость.

Fig. 1. 3D reconstruction of multislice computed tomography of the urinary system with intravenous contrast. The left ureter is slightly dilated to the lower third, where contrast leakage from the ureter into the abdominal cavity is determined.

Диагностировано ятрогенное повреждение нижней трети левого мочеточника.После предоперационного обследования и подготовки пациентка взята в операционную.

Первым этапом для отведения мочи выполнена чрескожная пункционная нефростомия слева. По задней подмышечной линии слева под 12 ребром под ультразвуковым и рентгеновским наведением произведена пункция нижней чашечки почки. Получено около 7 мл мочи соломенно-желтого цвета.После введения контрастного вещества контрастирована чашечно-лоханочная система, мочеточник. Выявлено поступление контраста из мочеточника в брюшную полость. По пункционной игле в лоханку заведена струна-проводник, под рентгеновским контролем последняя проведена в мочеточник до зоны его повреждения.По струне в лоханку установлена нефростома 8 Сh (рис. 2). Нефростома фиксирована к коже узловыми швами.Струна фиксирована. Наложена асептическая повязка. Паци-

Рис. 2. Антеградная пиелография слева. В лоханку левой почки через нижнюю чашечку установлена нефростома.

Fig. 2. Antegrade pyelography on the left. A nephrostomy is installed in the pelvis of the left kidney through the lower calyx ентка перевернута на спину. По уретре в мочевой пузырь свободно проведен уретероскоп. Слизистая мочевого пузыря обычного цвета. Устья мочеточников щелевидные, расположены в типичном месте, устье правого мочеточника ритмично сокращается, выбрасывая прозрачную мочу, поступления мочи из устья левого мочеточника нет. В устье левого мочеточника до нижней трети мочеточника под рентгеновским контролем проведена вторая струна-проводник. В мочеточ-

Рис. 3. Уретероскопия слева. В нижней трети левого мочеточника определяется ожоговая зона (перфорация), протяженностью до 5 мм с дефектом на 1/3 окружности мочеточника.

Fig. 3. Ureteroscopy on the left. In the lower third of the left ureter, a burn zone (perforation) is determined, up to 5 mm long with a defect at 1/3 of the ureter's circumference

ник введен уретероскоп.В нижней трети левого мочеточника определяется ожоговая зона протяженностью до 0,5 см с дефектом 1/3 окружности мочеточника (рис. 3). Под визуальным и рентгенологическим контролем струна-проводник проведена до чашечно-лоханочной системы. По струне в лоханку левой почки беспрепятственно установлен стент 6 Ch длинной 24 см. Проксимальный завиток сформирован в лоханке под рентгеновским контролем, дистальный – в мочевом пу-зыре.В мочевой пузырь установлен уретральный катетер 16 Ch.

После установки нефростомы и стента выполнено контрольное ультразвуковое исследование. Жидкости в малом тазу не выявлено, в связи с чем необходимости в дренировании брюшной полости не возникло.В последующем проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия. Послеоперационный период гладкий.

Учитывая обширность термического поражения мочеточника, через 2 месяца после операции выполнена замена внутреннего стента, на следующий день после замены стента нефростома была перекрыта на сутки и удалена. За весь период наблюдения стент-ассоцииро-ванных симптомов у пациентки не отмечалось. Еще

Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томография органов мочевыделительной системы с в/в контрасированием через 4 месяца

Левый мочеточник контрастирован на всем протяжении, нарушения уродинамики не выявлено

Fig. 4. Multispiral computed tomography of the urinary system with intravenous contrast enhancement after 4 months The left ureter was contrasted throughout, no urodynamic disturbances were found через месяц произведено удаление внутреннего мочеточникового стента.

При контрольной компьютерной томографии (через 4 месяца после операции) левый мочеточник контрастирован на всем протяжении, нарушения уродинамики не выявлено (рис. 4). При ультразвуковом исследовании (через 6 месяцев после проведенного лечения) дилатации чашечно-лоханочной системы почек не выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

А.А. Хамзин, Р.У. Танекеев и соавт. также использовали рентгенэндоскопический метод лечения женщины 38 лет по поводу стриктуры нижней трети левого мочеточника, диагностированной через 2 месяца после кесарева сечения. Данной пациентке выполнена урете-роскопия слева, бужирование левого мочеточника и установка внутреннего катетера-стента на 2 месяца. По данным экскреторной урографии через 3 месяца после операции левый мочеточник проходим на всем протяжении, расширения ЧЛС левой почки не выявлено [17].

Д.С. Меринов и соавт. провели этапное лечение женщины 26 лет, у которой на 5-е сутки после кесарева сечения диагностировано ятрогенное повреждение нижней трети левого мочеточника.Сначала была выполнена чрескожная пункционная нефростомия слева и ретроперитонеоскопическая ревизия забрюшинного пространства слева с рассечением лигатуры в нижней трети левого мочеточника. Через сутки выполнена уре-тероскопия, рассечение обнаруженной лигатуры на границе нижней и средней трети левого мочеточника и установка внутреннего стента. Через месяц после вмешательства выполнены удаление внутреннего стента и контрольная уретероскопия слева, при которой отмечена хорошая проходимость мочеточника в зоне ятрогенной травмы [1].

В данных приведенных случаях применение рент-ген-эндоскипических методов лечения пациенток с ятрогенной травмой мочеточников после гинекологических операций позволило избежать открытых реконструктивных операций.

ВЫВОДЫ

Своевременное распознание ятрогенного повреждения мочеточника после гинекологических операций позволяет выполнить эффективное малоинвазивое оперативное лечение, которое избавляет пациенток от возможных тяжелых осложнений. К преимуществам рент-генэндоскопического лечения относятся: малая травматичность, короткий срок стационарного лечения и реабилитационного периода, отсутствие серьезных послеоперационных осложнений.