Малоинвазивные симультанные операции у пожилых пациентов с хроническим калькулезным холециститом

Актуальность проблемы

Камни желчного пузыря находят у 15–20% населения. При этом у 25% больных старше 60 лет диагностируют желчнокаменную болезнь (ЖКБ), осложненную хроническим калькулезным холециститом (ХКХ). Среди них, по данным ВОЗ, каждый десятый пациент пожилого и старческого возраста нуждается в симультанной операции (СО) [4, 9, 12].

Целесообразность СО сейчас никто не оспаривает, но возможность одновременного выполнения двух и более операций у пациента преклонного возраста нередко вызывает обоснованные сомнения – насколько оправдан риск такого вмешательства у больных, имеющих несколько других соматических заболеваний. Хирургическое лечение этих пациентов с повторными госпитализациями требует больших материальных затрат, а главное – задержка со своевременной операцией чревата наступлением осложнений со стороны одного из заболеваний [1, 2, 3, 5, 8, 12].

Новые возможности в решении этой проблемы появились в условиях полноценного предоперационного обследования этих больных, определяющих четкие критерии о показаниях и противопоказаниях к СО, благодаря успехам современной анестезиологии и реаниматологии, а также в связи с внедрением в гериатрическую практику малоинвазивных хирургических технологий и эффективных методов послеоперационной реабилитации [3, 6, 8, 10, 11, 12, 13, 14]. Хотя СО увеличивают тяжесть и продолжительность вмешательства, общие сроки лечения при этом сокращаются, снижается риск развития возможных осложнений со стороны сопутствующих заболеваний из-за дополнительного наркоза и эмоциональных переживаний, связанных с необходимостью повторного вмешательства. Одновременно у части пожилых пациентов восстанавливается трудоспособность, у других – возможность самообслуживания и социальная адаптация. При этом очевиден и экономический эффект в рамках системы страховой медицины [1, 12].

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с ХКХ при выполнении им симультанных операций.

Материалы и методы

В хирургическом отделении Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн с 2006 по 2013 гг. плановые лапароскопические холецистэктомии (ЛХЭ) по поводу ХКХ выполнены 374 больным пожилого и старческого возраста. Среди них СО выполнены

114 (30,1%) пациентам, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 260 пациентов, которым выполнена изолированная ЛХЭ. Возраст больных от 60 до 91 года. Среди них в возрасте от 60 до 74 лет 82 (21,9%) пациента, от 75 до 89 лет – 176 (77,5%), старше 89 лет – 2 (0,6%). Мужчин было 38,8 %, женщин – 61,2%.

Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту (табл. 1 и 2), тяжести сопутствующей патологии, характеру и длительности основного заболевания. Все больные, перенесшие операцию по поводу ХКХ, имели ее гистологическое подтверждение.

Обследование больных проводили с соблюдением принятых стандартов с учётом как сочетанных хирургических, так и основных сопутствующих заболеваний. Оценивали общее состояние, степень компенсации сопутствующих заболеваний. По показаниям расширяли обследование, выполняли эхокардиографию, мониторирование ЭКГ по Холтеру, компьютерную томографию. Больные консультированы терапевтом, неврологом, урологом, гинекологом, анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами. У каждого больного было выявлено от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, которые требовали предоперационной коррекции. Структура и частота доминирующих сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста с ХКХ представлены в таблице 3.

Среди доминирующих сопутствующих заболеваний у наших пациентов преобладала патология сердечной, дыхательной и мочевыделительной систем. При этом частота этих заболеваний у больных основной и контрольной групп имела, в целом, одинаково выраженный характер. Особенностью являлась лишь большая частота перенесенных инфарктов миокарда у больных контрольной группы (р < 0,05).

В зависимости от выявленных сопутствующих заболеваний больным проводили тщательную предоперационную подготовку с применением всего арсенала медикаментозной и немедикаментозной терапии [4, 7, 10, 12].

Для определения степени операционно-анестезиологического риска плановых симультанных операций у пожилых больных нами была использована методика, рекомендуемая Московским научным обществом анестезиологов–реаниматологов (1989) [7, 10, 12]. Кроме этого, на основании изучения литературы [3, 5, 8, 11] и анализа собственных клинических наблюдений в ходе исследования мы выработали четкие критерии абсолютных противопоказаний к СО у больных пожилого и старческого возраста с ХКХ.

Так, по опыту нашей работы к наиболее важным противопоказаниям относятся: перенесенный инфаркт миокарда в ранние сроки, нестабильная стенокардия, дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии, деменция или психоорганический синдром, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма в

Табл. 1. Распределение больных по возрасту (согласно рекомендациям ВОЗ) и полу (n = 374)

Возраст больных в годах	Основная группа (n = 114)				Контрольная группа (n = 260)				P 1,2 (основная/ контрольная группы)
	М		Ж		М		Ж
	n	%	n	%	n	%	n	%
60–74	9	7,9	7	6,1	22	8,5	45	17,3	М Р1,2 > 0,05 Ж Р1,2 < 0,05
75–89	45	39,5	52	45,6	68	26,1	124	47,7	М Р1,2 < 0,05 Ж Р1,2 > 0,05
90 и старше	-	-	1	0,9	1	0,4	-	-	-
Всего	54	47,4	60	52,6	91	35	169	65	М Р1,2 < 0,05 Ж Р1,2 < 0,05

Табл. 2. Средний возраст больных в годах (M ± m)

Показатели	Основная группа	Контрольная группа
Количество больных	114	260
Средний возраст	77, 4 ±3,1	78, 3 ± 3,9

Примечание : статистически значимой разницы в среднем возрасте больных основной и контрольной групп нет (р > 0,05).

Табл. 3. Характер и частота доминирующих сопутствующих заболеваний у больных основной и контрольной групп

Нозологическая форма	Группы больных (n,%)
	Основная n = 114		Контрольная n = 260		Р
Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз	97	85,1%	234	90,0%	Р < 0,05
Гипертоническая болезнь	21	18,4%	53	20,4%	Р > 0,05
Нарушения сердечного ритма	20	17,5%	54	20,7%	Р > 0,05
Бронхит хронический	32	28,0%	75	28,8%	Р > 0,05
Дыхательная недостаточность I-II ст.	17	14,9%	37	14,2%	Р > 0,05
Энцефалопатия I-III ст.	94	82,4%	221	85,0%	Р > 0,05
Пиелонефрит латентный или активный	100	87,7%	222	85,4%	Р > 0,05
Хроническая почечная недостаточность	14	12,2%	30	11,5%	Р > 0,05
Язвенная болезнь желудка и ДПК в анамнезе	7	6,1%	20	7,7%	Р > 0,05
Аденома простаты*	48	89,3%	126	86,2%	Р > 0,05

Примечание : * – у мужчин.

стадии обострения или нестойкой ремиссии, некомпенсированный сахарный диабет, пиелонефрит в активной фазе, аденома простаты III стадии, хроническая болезнь почек IV–V стадии, нарушение свёртываемости крови, ожирение III–IV степени.

Индивидуальный подход к определению показаний к выполнению СО определялся и тем, что, с одной стороны, на основании вышеизложенных критериев проводили тщательный отбор пожилых пациентов для этих операций. С другой стороны, детальное обследование

позволило выявлять ежегодно крайне высокую степень операционно-анестезиологического риска у 11% больных, которым эти операции были противопоказаны.

Все операции проведены под эндотрахеальным наркозом.

В работе использовали статистические методы описательной статистики, корреляционного анализа, определение достоверности разницы между сравниваемыми величинами на основе расчета критерия Стьюдента. Разницу считали достоверной при р < 0,05.

Результаты исследования. По сочетанию выполненные операции были весьма разнообразными – 19 вариантов симультанных вмешательств (табл. 4).

В итоге 114 больным выполнили 247 операций. Из них 2 операции выполнены 97 больным (85,1%), 3 операции – 15 больным (13,2%), 4 операции – 2 больным (1,7%).

У больных основной группы операции значительной степени операционно-анестезиологического риска составили 56,1%, у больных контрольной группы – 60,4% (р > 0,05), а операции высокой степени операционноанестезиологического риска у больных основной группы составили 43,9%, у больных контрольной группы – 39,6% (р > 0,05) (рис. 1).

Из местных послеоперационных осложнений среди больных контрольной группы по сравнению с основной

60 .

50 _

40 .

30 _

20 _

10 ,

О..

60.4%

Высокая степень

Значительная степень

Основная группа ■ ■ Контрольная группа

Рис. 1. Сравнительные данные степени операционно-анестезиологического риска у больных основной и контрольной групп преобладало асептическое расхождение краев раны (р < 0,05), а также такие тяжелые осложнения как травма гепатикохоледоха (1), подпеченочный абсцесс (1). При этом в целом их было по сравнению с больными основной группой достоверно больше (р < 0,05) (табл. 5).

В структуре общих осложнений, как по отдельным нозологическим формам, так и в целом среди больных обеих групп существенной разницы не было (табл. 6) (р > 0,05).

Табл. 4. Характер и количество симультанных операций у больных основной группы (n = 114)

Характер операции	Число больных		Число операций
	n	%
ЛХЭ + пластика пупочного кольца местными тканями (по Мейо, Сапежко)	53	46,5	106
ЛХЭ + пластика пахового канала по Лихтенштейну	19	16,6	38
ЛХЭ + пластика пахового канала по Лихтенштейну справа+пластика пахового канала по Лихтенштейну слева	7	6,1	21
ЛХЭ + грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой пупочного кольца	7	6,1	14
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой пахового промежутка справа	7	6,1	14
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой грыжевых ворот комбинированным способом	3	2,6	6
ЛХЭ+пластика пахового канала по Постемпскому	3	2,6	6
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой пахового промежутка справа + орхофуникулэктомия справа+-грыжесечение с пластикой пахового канала по Лихтенштейну слева	2	1,7	8
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой пахового промежутка справа + орхофуникулэктомия	2	1,7	6
ЛХЭ+иссечение полипа уретры	2	1,7	4
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой грыжевых ворот грыжи белой линии + пластика полипропиленовой сеткой пупочной грыжи полипропиленовой сеткой	1	0,9	3
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой пупочного кольца по Мейо+иссесение папиллом кожи	1	0,9	3
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой грыжевых ворот грыжи белой линии + иссечение липомы спины больших размеров	1	0,9	3
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой пупочного кольца по Мейо+пластика пахового канала по Лихтенштейну слева	1	0,9	3
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой пупочного кольца по Мейо+иссечение пигментного невуса левого плеча	1	0,9	3
ЛХЭ+пластика пахового канала по Лихтенштейну справа+пластика пахового канала по Постемпскому слева	1	0,9	3
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой грыжевых ворот спигелиевой линии	1	0,9	2
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой грыжевых ворот правой боковой области живота	1	0,9	2
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой грыжевых ворот грыжи белой линии живота	1	0,9	2
Итого	114	100	247

Табл. 5. Местные послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной групп

Осложнения	Группы больных				Р (основная/ контрольная группы)
	Основная (n = 114)		Контрольная (n = 260)
	n	%	n	%
Нагноение послеоперационной раны	-	-	2	0,8	-
Некроз кожных краев послеоперационной раны	1	0,9	-	-	-
Асептическое расхождение краев раны после ЛХЭ	1	0,9	6	2,4	Р < 0,05
Внутрибрюшное кровотечение	-	-	1	0,4	-
Травма гепатикохоледоха	-	-	1	0,4	-
Подпеченочный абсцесс	-	-	1	0,4	-
Всего	2	1,8	11	4,4	Р < 0,05

Табл. 6. Общие послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной групп

Осложнения	Группы больных				Р (основная/ контрольная группы)
	Основная (n = 114)		Контрольная (n = 260)
	n	%	n	%
Послеоперационная пневмония	1	0,9	1	0,4	Р > 0,05
Острый инфаркт миокарда	-	-	1	0,4	-
Обострение хронического пиелонефрита	-	-	1	0,4	-
Острая задержка мочеиспускания с наложением эпицистостомы	1	0,9	1	0,4	Р > 0,05
Всего	2	1,8	4	1,6	Р > 0,05

Сравнительная оценка суммарного количества местных и общих послеоперационных осложнений у больных основной группы (3,6%) и контрольной группы (6,0%) показала, что у больных контрольной группы их было достоверно больше (р < 0,05).

Этот результат стал возможным в связи с повышением профессиональной подготовки всех специалистов, участвующих в лечении этих больных и внедрением новых технологий в обследование и лечение: четкое определение абсолютных противопоказаний к операции, оценка эффективности предоперационной подготовки, учет степени операционно-анестезиологического риска, совершенствование мануальной техники выполнения малоинвазивных и обычных операций.

Наше исследование позволило выявить следующие клинические и социальные приоритеты СО у гериатрических пациентов с ХКХ:

• •    избавление от рисков повторного наркоза, отягощающего течение сопутствующих хронических сердечнососудистых заболеваний, печени;

• •    возможность в ряде ситуаций исключить развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде со стороны второго заболевания;

• •    увеличения риска появления противопоказаний со стороны сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек при проведении в будущем второй плановой операции;

• •    своевременное выполнение СО существенно улучшало качество жизни старых людей, которое включало в себя снижение психологической нагрузки на больного, так как каждая операция является стрессом;

• •    исключение зависимого повторного постороннего ухода, как со стороны медицинских, социальных работников, так и со стороны родственников в случае второй хирургической операции;

• •    восстановление комфортного самочувствия и физической активности для занятий любимым делом или хобби.

Внедрение в гериатрическую практику СО у больных с ХКХ оказало существенное влияние на снижение экономических затрат в системе ОМС. Для иллюстрации этого положения приводим экономический анализ выполнения СО у этих больных за период с 2006 по 2013 гг. Расчет экономических затрат проведен с учетом структуры затрат на медицинские услуги в системе ОМС Самарской области по состоянию на 1.02.2014 г. (стоимость 1 койкодня составляет 2 947,68 руб.).

За анализируемый период в хирургическом отделении СО выполнены 114 больным. В итоге этим больным выполнили 247 операций.

Длительность оплачиваемого пребывания на койке одного прооперированного хирургического больного на 1.02.2014 г. составила 19,7 койко-дня. В итоге затраты на одного прооперированного хирургического больного составили 58 069,3 руб. На 114 хирургических больных, которым выполнили СО, суммарные затраты составили 6 619 900,2 руб.

При условии выполнения этим больным за одну госпитализацию только одной операции суммарные затраты на 247 операций составили бы 14 343 117,1 руб. В итоге условный экономический эффект от выполнения СО 114 хирургическим больным за период 2006–2013 гг. составил 7 723 216,9 руб. (это в 2,1 раза меньше по сравнению с раздельными операциями).

Выводы

• 1.    В специализированных гериатрических хирургических отделениях около 30% пациентов с ХКХ нуждаются в выполнении плановых СО.

• 2.    Непременным условием в обследовании и подготовке к плановой СО этих больных является участие анестезиолога, терапевта (кардиолога), у мужчин – уролога.

• 3.    Выполнение плановой изолированной ЛХЭ или СО больным пожилого и старческого возраста возможно в пределах значительной или высокой степени операционно-анестезиологического риска. При крайне высокой степени операционно-анестезиологического риска у 11% этих больных операции выполняют лишь по жизненным показаниям.

  
  

• 4.    В специализированных гериатрических стационарах высокое качество лечения пациентов с ХКХ и другими сочетанными хирургическими заболеваниями можно достигнуть за счет совершенствования интраоперационной анестезии и мануальной техники ЛХЭ, а также от отказа в выполнении СО в связи с тяжелой не купирующейся патологией.

• 5.    Выполнение СО больным пожилого и старческого возраста с ХКХ позволяет существенно улучшить качество их жизни за счет уменьшения числа госпитализаций, снижения возможных осложнений от второго и третьего сочетанного хирургического заболевания.

• 6.    Внедрение в широкую хирургическую практику СО пожилым пациентам с ХКХ позволяет добиться условного экономического эффекта, снижающего затраты в 2,1 раза по сравнению с раздельными операциями.