"Медицина 4П" на примере ведения пациентов с мочекаменной болезнью

«Medicine 4P» on the example of managing patients with urolithiasis M.Yu. Prosyannikov1, O.V. Konstantinova1, D.A. Voitko1, N.V. Anokhin1, V.M.Kuraeva2, O.I. Apolikhin1, A.V. Sivkov1

М очекаменная болезнь (МКБ), занимая одно из первых мест по распространенности среди урологических заболеваний, является серьезной медицинской, социальной и экономической проблемой [1]. В некоторых странах, например в США, ежегодно на оказание помощи пациентам с МКБ тратится более 2 млрд. долларов.

При этом, более 90% средств направлены на оказание помощи уже состоявшегося заболевания (40% – плановая стационарная, 23 % – экстренная стационарная, 30% – амбулаторная помощь) и лишь 3% из этих средств идет на профилактику рецидива камнеобразования [2]. Привлечение государственных средств требуется не только на оказание лечебно-диагностической помощи с применением высоких технологий, но и проведение научно-клинических исследований, направленных на разработку новейших методик лечения и диагностики [3].

Учитывая вклад различных сфер жизни человечества, сегодня можно выделить две взаимодополняющие части в здравоохранении: «куративная», нацеленная на диагностику и лечение заболевания и «превентивная», где внимание акцентируется на предотвращении развития заболеваний (рис. 1) [4].

«Куративная» модель здравоохранения наиболее наглядно представлена в западных странах, например, в США [5], которая, являясь крупной мировой державой и мировым лидером по разработке и реализации новейших технологий и научных исследований в области медицины, тратит на систему здравоохранения более трех трлн. долларов США в год (16,5% от ВВП государства), при этом, как говорилось ранее, около 2 млрд из них идет на оказание помощи пациентам с МКБ [6].

Несмотря на столь значительные достижения и большое финансирование, около 40% американцев лишены возможности получения медицинской помощи в связи с отсутствием в США системы обязательного медицинского страхования. Возможность получения медицинской помощи ложится полностью на плечи граждан, а страховку по принципу «все включено» могут позволить себе только очень богатые люди [7].

Противоположностью «куративной» модели является «превентивная», которая нацелена на устранение факторов риска (первичная профилактика), раннее обнаружение и лечение заболеваний (вторичная профилактика) и предотвращение их осложнений (третичная профилактика) [8]. Убедительным примером эффективности «превентивной» модели является система здравоохранения Кубы, где в условиях ограничения ресурсов и международных санкций, получилось достичь выраженного снижения первичной заболеваемости и высокой продолжительности жизни населения за счет превентиввых подходов к организaции медицинской помощи. Согласно рейтингу Bloomberg в 2016 году Республика Куба по эффективности организации здравоохранения располагалась в списке лучших стран и опережала США, несмотря на огромную разницу между этими странами по общим расходам на здравоохранение в долларах США на душу населения: 817 (на Кубе) и 9403 (в США) [9].

В Российской Федерации объем финансирования здравоохранения на 2016 год составил 403,9 млрд. рублей, что в перерасчете на курс центрального банка (на май 2016 года) составило около 6 млрд. долларов США, т.е. объем финансирования здравоохранения в Российской Фе-

Curative model

30%

10%

Третичная ' профилактика Tertiary prevention

Коррекция

осложнении

Correction of complications

10%

Первичная профилактика

Primary prevention

Early detection and treatment

Коррекция осложнений Correction of complications

30%

Early detection and treatment

W Устранение факторов

Устранение факторов риска

Elimination of risk factors

Превентивная модель

Preventive model

Рис. 1. Схема оказания репродуктивной помощи

• Fig. 1. The system of providing reproductive assistance

дерации равен всего лишь 0,3% объема финансирования здравоохранения США [10]. За последние 10 лет по данным Минздрава России размер государственного финансирования здравоохранения в Российской Федерации вырос примерно в 1,7-2,0 раза, а объемы оказания высокотехнологичной помощи увеличились в 15 раз [11].

Учитывая ограниченность ресурсов, многообещающим направлением для системы здравоохранения в Российской Федерации может быть превентивный подход к организации оказания медицинской помощи. Мировой опыт применения превентивной модели здравоохранения доказал ее эффективность на Кубе [12], Сингапуре [13] и в ряде других стран. В США, несмотря на выше приведенные факты, осуществляются попытки внедрения превентивной модели. К примеру, P.M. Ferrero и соавт. продемонстрировали, что санитарно-просветительская работа, проведенная с группой пациентов высокого риска рецидива МКБ, позволяет избежать уролитиаз как минимум одному из 19 [14]. Важность применения профилактического, персонализированного подхода отмечают на только врачи, но 63% пациентов по данным исследования Online Market Intellegence Group [15].

По нашему мнению, мочекаменная болезнь (уролитиаз) — это системное нарушение обмена веществ, характеризующееся образованием мочевых камней [16]. Как видно из определения, уролитиаз является лишь одним из проявлений нарушенного обмена веществ, прогрессивное ухудшение которого может приводить к развитию других заболеваний [17]. У пациентов, страдающих МКБ, отмечен повышенный риск развития онкологических, сердечно-сосудистых и эндокринологических заболеваний. К примеру, в работе A.D. Rule и соавт. продемонстрировано, что наличие МКБ в анамнезе связано с увеличенным риском возникновения рака почки (в 4,24 раза) и инфаркта миокарда (выше на 38%) [18]. Таким образом, можно предположить, что проведение профилактики рецидива камнеобразования может не только уменьшить заболеваемость уролитиазом, но и снизить частоту заболеваний, которые являются основными причинами смертности трудоспособного населения, что подтверждено в работе S.K. Lin и соавт. [19].

Вопросу изучения и внедрения «превентиной модели» в современную систему здравоохранения Российской Федерации на государственном уровне уделяется большое внимание. Одним из решений может быть комплексное внедрение концепции превентивной медицины, разработанной более 20 лет назад K.K. Jain и соавт. [20], позднее усовершенствованной L. Hood в концепцию медицины 4П (medicine 4P) и базирующейся на четырех основных принципах: предиктивность (предсказательность), превентивность (профилактика), партисипативность (сотрудничество врача-специалиста и пациента) и персонализация (индивидуальный подход к каждому пациенту). За последние 7 лет была проведена колоссальная работа в данном направлении:

• •    28 декабря 2012 г. распоряжением № 2580-р Правительство России утвердило «Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года», которая содержит формирование персонализированной медицины [21];

• •    в 2014 году Указом Президента была создана программа «Национальная технологическая инициатива», в рамках которой HealthNet (персонализированная медицина, продление жизни, использование биомаркеров и математическое моделирование) определен как инновационный рынок будущего с капитализацией более $100 млрд. в перспективе 10–15 лет;

• •    22 февраля 2018 года министром здравоохранения РФ Скворцовой В.И. на открытии форума «Удивительное в российском здравоохранении» было подчеркнуто, что будущее системы здравоохранения связано с персонифицированной медициной [22];

• •    24 апреля 2018 г. Приказом Министерства здравоохранения РФ № 186 была утверждена «Концепция предиктивной, превентивной и персонализированной медицины», определяющая основные направления государственной политики России по развитию индивидуальных подходов к пациенту [23].

ПРИНЦИПЫ «МЕДИЦИНЫ 4П» НА ПРИМЕРЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Первым принципом концепции является предикция, т.е. выявление предрасположенности к развитию заболевания. В рамках данного принципа при опросе пациента с МКБ крайне важно выявить следующие факторы: пол, возраст, отягощенный семейный анамнез, регион проживания, характер питания, наличие ожирения, наличие хронических заболеваний и пр. [24] Обладая знаниями об индивидуальных особенностях пациента, можно определить у него степень вероятности развития не только уролитиаза, но и других заболеваний. В качестве инструментов на данном этапе могут быть использованы специализированные опросники и компьютерные программы, позволяющие в автоматическом режиме определять данные риски. К примеру, в качестве опросников можно использовать номограмму Recurrence of Kidney Stone (ROCS) [25], анкету стереотипа питания (АСП) [26] и др.

После определения потенциальной возможности развития МКБ или ее рецидива необходимо провести поиск факторов, способных привести к этому. В этом состоит принцип «превентивность». Для обследования пациентов с МКБ в рамках данного принципа используются: лабораторные методы (общеклинический, биохимический анализы крови и мочи, бактериологический анализ мочи), инструментальные методы (ультразвуковое, рентгенологическое исследование мочевой системы, определение химического состава мочевого конкремента, полученного в ходе оперативного вмешательства, либо отошедшего самостоятельно), сцинтиграфические методы исследования. Так в институте урологии им. Н.А. Лопаткина реализована возможность генетической оценки при МКБ: (AGXT, GRHPR, CLCN5 и др.), мутация которых приводит к развитию МКБ [27], а также полиморфизмы ряда генов (VDR (rs 1540339), CASR (rs 2202127), ORAI 1 (rs 7135617)) и другие, которые также являются генетическими факторами риска развития уролитиаза [28].

Следуя следующему принципу «персонализация» , т.е. индивидуальному подходу к каждому пациенту, на основе полученных данных составляется индивидуальная программа лечения и профилактики. При ее составлении, необходимо учитывать не только соматические, но и социальные показания. Одним из действенных инструментов может выступать паспорт здоровья пациента, который согласно приказу №302н Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 года, заполняется специалистами поликлиники на работающее население, на детей-дошкольников и школьников.

Для реализации всей концепции крайне важным является четвертый принцип – «партисипативность» , т.е. взаимодействие между пациентом и врачом. В основе его лежат обучение пациентов (школы здоровья и пропаганда здорового образа жизни), коммуницирова-ние с медицинским персоналом посредствам IT- технологий (mHealth), дополнительное страхование здоровья (ОМС+, ДМС+) и многое другое.

Применение «превентивной» модели в здравоохранении позволяет улучшить не только клинические, но и экономические результаты. Ранее уже было сказано, что основой «превентивной модели» является выявление факторов риска и работа с ними. В таком случае, заболевание определется активным путем, т.е. «по выявляемости». Работа начинается с коррекции образа жизни и питания, а также контроля, включая и самоконтроль пациентом, метаболических показателей крови и мочи. В качестве инструментов используются: тест полоски общего анализа мочи, портативные мочевые анализаторы, pH-метры и компьютерные программы (АСП, Stone MD и др.). При таком ведении суммарные расходы на одного пациента с МКБ в среднем могут составлять около 5000 рублей в год (рис. 2).

Параметр Parameter	Пациент Н. (состояние 5 лет назад) Patient N. (state 5 years ago)	Пациент H. 40 лет (текущее состояние) Patient N. 40 years old (current state)
Обследование Survey	• Обменные нарушения (1 раз в год) Metabolic disorders           L (1 time per year)	•    KT (CT) •    Рентгенография (X-Ray) •    УЗИ(USR) •    Лабораторные исследования •    (laboratory research)
Камни в почках Kidney stones	HET (No)	ДА (Yes)
Лечение Treatment	Нет (No)	Перкутанная нефролитолапаксия (PCNL)
Общие затраты Total input	5000 p	^j^

Рис. 2. Экономический эффект применения «медицина превентива» и «медицина куратива»

Fig. 2. The economic effect of the use of «medicine preventive» and 2medicine of Curative»

«Куративная модель» в отличии от «превентивной» направлена в первую очередь на коррекцию осложнений. В данном случае, заболевание выявляется после обращения за медицинской помощью по поводу МКБ или как случайная находка при обследовании по поводу другого заболевания. Наряду со значительными размерами конкремента, отмечающимися при позднем выявлении и вызывающими нарушение оттока мочи, у пациента запрограммированы осложнения МКБ: гидронефротическая трансформация почки, мочевая инфекция, хроническая почечная недостаточность и др. Диагностика и лечение этих осложнений требует не только дорогостоящего диагностического обследования, но и оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Соответственно при таком подходе экономические затраты кратно больше, чем при превентивном подходе [29]. Таким образом, превентивная модель направлена на сохранение здоровья пациентов с МКБ, используя низкозатратные методы диагностики лечения и не требует значительных финансовых затрат.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование принципов «Медицины 4П» при мочекаменной болезни дает возможность организовать медицинскую помощь так, что максимальные силы переводятся на предотвращение развития заболевания, а не на увеличение количества супердорогих высокотехнологичных технологий для ее лечения. Результатом данного подхода является увеличение количества здоровых людей и уменьшения числа больных. Применение принципов «Медицины 4П» позволит не только снизить заболеваемость МКБ, но и улучшить здоровье граждан и снизить экономические затраты, за счет уменьшения числа пациентов, требующих оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Также необходимо отметить, что представленный профилактический подход не специфичен для МКБ и может быть применен при различных заболеваниях.