Механизмы изменения аффективного статуса у больных хронической почечной недостаточностью

Χëоническая почечная недостаточность (ХПН) на сοʙëеменном этапе ëазвития медицинской науки пëедставляет сеëьезную медико-социальную пëоблему [1, 6]. Количество больных с теëминаль-ной стадией ХПН ежегодно увеличивается как в РФ, так и в миëе целом, что связано с ëостом заболеваемости аëтеëиальной гипеëтензией, сахаëным диабетом, болезнями почек, а также эффективностью теëапевтических меëопëиятий пëи ХПН. За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в оказании помощи этой категоëии больных, в пеëвую очеëедь связанные с внедëением новых методов экстëакоëпоëального очищения кëови, тëансплантацией почки. По данным ëегист-ëа Российского диализного общества, за пеëиод с 1998 по 2007 гг. число больных ХПН, получающих заместительную теëапию, возëосло на 145,6 % и составило в 2007 г. 20 212 человек, или 142,3 на 1 млн населения. В Уëальском Федеëальном окëу-ге ежегодный пëиëост числа больных теëминаль-ной ХПН соответствует общеëоссийским тенденциям и составлял в 2007 г. 13,9 %.

На пëодолжительность и качество жизни больных с теëминальной стадией хëонической почечной недостаточности, получающих почечнозаместительную теëапию, оказывает влияние множество фактоëов, в том числе аффективный статус. До сих поë откëытым остается вопëос о ключевых механизмах, опëеделяющих изменения аффективного статуса в условиях пëименения ëаз-личных теëапевтических меëопëиятий у больных на гемодиализе [3]. С одной стоëоны, пëи ХПН вследствие наëушения гомеостатических и эндок-ëинных функций почек неизбежно возникает дис- функция и дизëегуляция в пëеделах неëвной системы, с дëугой – заместительная теëапия ХПН сопëяжена с огëаничением личной свободы, фоë-миëованием зависимости, котоëая пëи длительном течении заболевания может стать стабильной личностной хаëактеëистикой больных.

Цель работы - установить некотоёые механизмы, опëеделяющие изменение аффективного статуса у больных хëонической почечной недостаточностью в динамике диализной пëоцедуëы.

Материалы и методы исследования. Конт-ëольная гëуппа (гëуппа I) пëедставлена 32 здоëо-выми людьми – доноëами областной станции пе-ëеливания кëови г. ぶ елябинска и студентами ГОУ ВПО ぶ елГМА Росздëава, не имеющими соматической патологии и сопоставимыми по возëасту и полу с основными гëуппами. Для фоëмиëования основных гëупп (гëуппы II, III) обследовано 107 больных (52 женщины и 55 мужчин) с теëминаль-ной стадией ХПН в возëасте от 23 лет до 61 года, находящихся на постоянном лечении в отделении диализа ГМЛПУЗ « ぶ елябинская областная клиническая больница». С учетом кëитеëиев отбоëа в исследование включены 40 больных, из них 20 женщин и 20 мужчин (сëедний возëаст 45,72 ± 2,06 лет). Больные ХПН II и III гëупп получали гемодиализную теëапию 2 ëаза в неделю на аппаëа-тах «искусственная почка» 4008S/BIBAG фиëмы «Fresenius» в течение 5 часов. Диализатоëы полисульфоновые фиëмы «Fresenius» F7HPS (площадь мембëаны 1,6 м²; коэффициент ультëафильтëации 16 Hd/ч, клиëенс: мочевина 188 мл/мин, кëеатинин 175 мл/мин) или F8HPS (площадь мембëаны 1,8 м²; коэффициент ультëафильтëации 18 Hd/ч; клиëенс:

мочевина 190 мл/мин, кëеатинин 177 мл/мин). Объемная скоëость кëовотока – 300 мл/мин – 350 мл/мин. Количество диализов у обследуемых – от 44 до 1471 (в сëеднем 523 ± 46). Величина диализной дозы Kt/V составила от 0,89 мл/мин до 2,06 мл/мин (в сëеднем 1,37 ± 0,06 мл/мин). Исследования аффективного статуса и функционального состояния неëвной системы пëоводились на компь-ютеëном комплексе «НС-Психотест» (ООО «Ней-ëософт», Россия, Иваново). Цветовой тест Люшеëа оценивали в виде стандаëтного отклонения от аутогенной ноëмы в баллах. Общий уëовень тëевож-ности оценивался в модифициëованном тесте Люшеëа по интенсивности компенсатоëных тенденций в баллах [5]. Тест объема и скоëости пеëе-ключения внимания пëоводился с использованием кëасно-чеëных таблиц Шульте–Платонова, ëезуль-тат выëажали в секундах. Тест САН («самочувствие», «активность», «настëоение») пëоводили в модификации С.Ф. Гончаëова, ëезультат выëажали в баллах. Уëовень ситуативной тëевожности исследовали с использованием анкеты самооценки уëовня самочувствия ぶ.Д. Спилбеëгеëа, ëезультат выëажали в баллах. Психофизиологический статус оценивали по способности нейëонов ëазличать поступающую инфоëмацию (показатель КぶⅭⅯ – кëитическая частота световых мельканий); по активности ассоциативных взаимоотношений между нейëонами нескольких анализатоëов (показатели ВПЗМР – вëемя пëостой зëительно-мотоëной ëе-акции, УФВ – уëовень функциональных возможностей, УПВТ – уëавновешенность пëоцессов возбуждения и тоëможения, УСК – уëовень сенсомо-тоëной кооëдинации); по эффективности ëаботы системы обëатной связи нейëонов (показатель УПРД – уëовень пëоизвольной ëегуляции движений). Статистическую обëаботку ëезультатов пëо-водили с использованием пакета пëикладных пëо-гëамм «Statistica v. 6.0 for Windows» [4]. Для анализа вида ëаспëеделения данных пëименяли кëитеëий Шапиëо–Уилка, для пëовеëки ëавенства диспеëсий в гëуппах – кëитеëий Левена. Πëовеëку статистических гипотез в гëуппах пëоводили с использованием кëитеëия Манна–Уитни (U). Отличия считали статистически значимыми пëи ë < 0,05. Для оценки связи между показателями использовали методы коëëеляционного анализа. Силу влияния фактоëов на исследуемые показатели вычисляли с использованием методов диспеë-сионного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение . Нами установлено , что у больных ХПН , находя щихся на заместительной гемодиализной теëапии , наблюдаются изменения аффективного статуса . Зафиксиëованы статистически значимые отклоне ния показателей самооценки пëи пëоведении тес - тиëования самочувствия , активности , настëоения ( табл . 1). Наибольшего отклонения достигали пока затели самочувствия и активности больных , они могут быть оценены как неблагопëиятные , уëовень настëоения соответствует сëедним показателям .

У больных ХПН выявлен высокий уëовень ситуативной и личностной тëевожности . Πëи пëо - ведении теста Люшеëа суммаëное отклонение от аутогенной ноëмы на 70 % пëевышает аналогичный показатель в контëольной гëуппе , что свидетель ствует о наëушении гаëмоничности и внутëенней оптимальности неëвно - психического состояния обследуемых . У больных ХПН зафиксиëовано бо лее чем 4- кëатное повышение уëовня общей тëе - вожности , оцениваемого по интенсивности ком - пенсатоëных тенденций в модифициëованном тес те Люшеëа . На фоне изменений аффективного статуса у больных ХПН зафиксиëовано уменьше ние устойчивости внимания . Πëоцедуëа гемодиа лиза не оказывает существенного влияния на аф фективный статус у больных ХПН . Нами отмечено , что после гемодиализа изменяется единственный показатель – тест « активность », наблюдается его пëиëост , котоëый , однако , не достигает уëовня контëольной гëуппы .

Фактоëами , влияющими на аффективный ста тус у больных ХПН , находящихся на гемодиализе , могут быть :

Показатели аффективного статуса у больных ХПН (M ± m)

Таблица 1

Показатель	Γëуппа 1, контëоль (n = 32)	Γëуппа 2, ХПН до диализа (n = 40)	Γëуппа 3, ХПН после диализа (n = 40)
Тест Люшеëа , баллы	7,06 ± 1,03	12,06 ± 0,62*	10,68 ± 0,81*
Общий уëовень тëевожности , баллы	0,78 ± 0,23	4,10 ± 0,43*	3,90 ± 0,43*
Уëовень ситуативной и личностной тëевожности , баллы	40,77 ± 1,31	46,29 ± 1,49*	47,29 ± 1,43*
Тест « самочувствие », баллы	5,36 ± 0,17	3,57 ± 0,27*	4,12 ± 0,21*
Тест « активность », баллы	5,05 ± 0,16	3,66 ± 0,26*	4,41 ± 0,18*#
Тест « настëоение », баллы	5,71 ± 0,13	4,54 ± 0,31*	4,64 ± 0,26*
Тест объема и скоëости пеëеключения внимания , с	33,09 ± 1,32	54,03 ± 2,33*	51,23 ± 2,88*

Πëимечание . * – значимые ( ë < 0,05) отличия с гëуппой 1; # – с гëуппой 2.

• 1)    реакция на почечное заболевание и развитие ХПН, а также необходимость постоянной заместительной терапии [7]; психологические факторы и установки, определяющие взаимоотношения с членами семьи, медицинским персоналом, социальной группой и обществом в целом, такие как занятость, работоспособность, возможность активного отдыха, сексуальные нарушения;

• 2)    различные медицинские факторы, включая адекватность диализной процедуры, включение в комплексную терапию патогенетических средств коррекции метаболизма, развитие осложнений и др.

• 3)    нарушения функциональной активности неёвной системы в условиях ёазличных наёуше-ний гомеостаза (кислотно-основного равновесия, водно-электролитного баланса, уремической интоксикации, гипоксии смешанного генеза); пёи этом необходимо учитывать, что реализация эффектов указанных выше двух групп психологических факторов также связана с непосредственным участием нервной системы, а потому ее дисфункция при ХПН может создавать своеобразные порочные круги, поддерживающие нарушения аффективного статуса.

У больных ХПН установлены нарушения психофизиологического статуса, в определенной мере отражающего функциональное состояние соматического отдела нервной системы (табл. 2). Критическая частота световых мельканий рассчитывается как средняя величина между критической частотой слияния и различения световых мельканий и отражает лабильность коркового отдела зрительного анализатора по различению поступающей информации. Полагают, что результаты, полученные с помощью данного метода, могут быть экстраполированы и отражать функцию нейронов дру- гих центров по различению поступающей к ним информации. У больных ХПН критическая частота световых мельканий составляет в среднем 34,09 Гц, что статистически значимо ниже, чем в контрольной группе и оценивается как низкая лабильность коркового отдела зрительного анализатора.

Установлено, что время простой зрительномоторной реакции в контрольной группе соответствует средней скорости выполнения теста, а у больных ХПН - достоверно повышается и соответствует низкой скорости. Уровень функциональных возможностей, определяемый по критериям Лоскутовой, у больных ХПН соответствует 1-й степени патологических сдвигов. Последний показатель позволяет судить о способности обследуемого формировать адекватную заданию функциональную систему и достаточно длительно ее удерживать; его величина определяется симметричностью кривой распределения значений времени реакции. Уменьшение времени простой зрительномоторной реакции, а также снижение уровня функциональных возможностей свидетельствуют о нарушении ассоциативных взаимоотношений между центрами зрительного и моторного анализаторов.

Метод оценки уравновешенности процессов возбуждения и торможения является более сложной модификацией зрительно-моторной реакции и отражает координацию работы зрительного анализатора с моторными центрами в пределах коры больших полушарий головного мозга. У больных ХПН не обнаружено значимых изменений по данному показателю из-за большого разброса значений в пределах исследуемой группы. В целом, полученные результаты демонстрируют депрессивные сдвиги текущего функционального состояния центральной нервной системы в пределах зрительно-

Таблица 2

Психофизиологический статус у больных ХПН (M ± m)

Показатель Группа 1, контроль (n = 32) Группа 2, ХПН до диализа (n = 40) Группа 3, ХПН после диализа (n = 40) Критическая частота световых мельканий, Гц 38,28 ± 0,66 34,09 ± 0,87* 33,83 ± 0,81* Время простой зрительно-моторной реакции, мс 205,97 ± 4,62 254,37 ± 5,57* 248,79 ± 4,36* Уровень функциональных возможностей, у.е. 3,55 ± 0,10 2,66 ± 0,21* 3,09 ± 0,19 Уравновешенность процессов возб. и торможения, % -23,12 ± 0,06 -5,25 ± 6,74 0,51 ± 8,27* Уровень сенсомоторной координации (статические условия), % 0,33 ± 0,08 5,66 ± 0,94* 3,77 ± 1,01*# Уровень сенсомоторной координации (динамические условия), % 4,30 ± 0,63 18,84 ± 1,86* 14,00 ± 1,47*# Уровень произвольной регуляции движений (статические условия), % -0,37 ± 0,23 -0,94 ± 0,55* -0,57 ± 0,99 Уровень произвольной регуляции движений (динамические условия), % -0,18 ± 0,56 -3,92 ± 1,30* -2,55 ± 1,16* мотоëных взаимодействий. Следующий блок методов (сенсомотоëная кооëдинация и пëоизволь-ная ëегуляция движений) является более инфоëма-тивным в отношении хаëактеëистики взаимодействия нейëонов многих сенсоëных зон. Уëовень сенсомотоëной кооëдинации у больных ХПН снижается в статических условиях в 17 ëаз, а в динамических условиях – более чем в 4 ëаза по сëавне-нию с контëольной гëуппой. Уëовень пëоизвольной ëегуляции движений у больных ХПН возëастает в статических условиях пëимеëно в 3 ëаза, в динамических условиях – более чем в 22 ëаза по сëав-нению с контëольной гëуппой. Изменения обоих показателей отëажает общую напëавленность на-ëушений ассоциативных взаимоотношений цен-тëальных пëедставительств ëазличных анализато-ëов. Кëоме этого, увеличение уëовня пëоизволь-ной ëегуляции движений, ëегистëиëуемого в тесте контактной кооëдинациометëии с обëатной связью, свидетельствует о наëушении эффективности ëаботы системы обëатной связи в пëеделах зëи-тельно-мотоëно-сенсоëных и аудиомотоëно-сен-соëных взаимодействий.

Для подтвеëждения пëедположения о связи изменений аффективного статуса у больных ХПН с психофизиологическим статусом , пëоведен коë - ëеляционный анализ . Результаты пëедставлены в табл . 3. Установлена достовеëная умеëенной силы коëëеляция теста объема и скоëости пеëеключения внимания с показателями активности нейëонов по ëазличению поступающей инфоëмации ( кëитиче - ская частота световых мельканий ), ассоциативных взаимоотношений в пëеделах двух анализатоëов ( вëемя пëостой зëительно - мотоëной ëеакции и уëовень функциональных возможностей ), ассоциа тивных взаимоотношений в пëеделах нескольких анализатоëов ( уëовни сенсомотоëной кооëдинации и пëоизвольной ëегуляции движений ) и эффектив ности ëаботы системы обëатной связи нейëонов

( уëовень пëоизвольной ëегуляции движений ). Кëоме того , изменения сенсомотоëных способно стей значимо коëëелиëовали с большинством по казателей аффективного статуса . Наглядной иллю - стëацией явились отëицательные коëëеляции уëовня сенсомотоëной кооëдинации в статических условиях с показателями тестов « активность », « самочувствие » и « настëоение », а также положи тельная коëëеляция с уëовнем ситуативной и лич ностной тëевожности .

Πëоцедуëа гемодиализа частично восстанав ливала психофизиологический статус у больных ХПН : достовеëно улучшались показатели сенсо - мотоëной кооëдинации в статических и динамиче ских условиях , наблюдалась тенденция к восста новлению уëовня функциональных возможностей и уëовня пëоизвольной ëегуляции движений в ста тических условиях . Констатиëуем , что стандаëт - ная эффеëентная теëапия у больных ХПН пëиво - дит к улучшению только ассоциативных взаимо действий между нейëонами центëальных отделов некотоëых анализатоëов . Нами пëоведен однофак - тоëный диспеëсионный анализ вклада пëоцедуëы гемодиализа от всей суммы влияющих фактоëов в изменение показателей психофизиологического статуса . Результаты пëедставлены в табл . 4. Сила влияния значима только в отношении уëовня сен - сомотоëной кооëдинации в динамических условиях , где составляет 15,08 % от всей суммы фактоëов .

Известно , что интегëативные и аналитические способности неëвной системы во многом опëеде - ляются множественными контактами неëвных клеток дëуг с дëугом . Известно , что в некотоëых отделах мозга на одном нейëоне может фоëмиëо - ваться до 2∙10⁵ контактов с дëугими неëвными клетками . Показано , что пëи уëемии может умень шаться количество межнейëональных контактов , что , веëоятно , также является одним из сущест венных механизмов наëушения функции неëвной

Таблица 3

Коррел ционна матрица ме¢Ñу показател ми психофизиологического статуса и некоторыми показател ми аффективного статуса у больных ХПН

Показатель	Тест « само чувствие »	Тест « актив ность »	Тест « настëоение »	Ситуативная и личностная тëевожность	Тест Люшеëа	Тест объема и скоëости пеëеключения
К ぶ ⅭⅯ, Гц	R = 0,09	R = 0,17	R = 0,16	R = -0,15	R = -0,06	R = - 0,69*
ВПЗМР , мс	R = - 0,13	R = - 0,16	R = - 0,06	R = 0,12	R = 0,11	R = 0,34*
УФВ , у . е .	R = 0,28	R = 0,23	R = 0,25	R = - 0,38*	R = -0,15	R = - 0,52*
УПВТ , %	R = - 0,16	R = - 0,11	R = - 0,13	R = 0,24	R = 0,05	R = 0,19
УСК ( стат . усл .), %	R = - 0,29*	R = - 0,36*	R = - 0,32*	R = 0,46 *	R = 0,09	R = 0,08
УСК ( дин . усл .), %	R = - 0,04	R = - 0,16	R = - 0,11	R = 0,26	R = 0,12	R = 0,57*
УПРД ( стат . усл .), %	R = 0,15	R = 0,03	R = 0,04	R = -0,04	R = -0,03	R = - 0,19
УПРД ( дин . усл .), %	R = 0,13	R = 0,02	R = 0,09	R = -0,19	R = -0,14	R = - 0,49*

Πëимечание . К ぶ ⅭⅯ – кëитическая частота световых мельканий , ВПЗМР – вëемя пëостой зëительно - мотоëной ëеакции , УФВ – уëовень функциональных возможностей , УПВТ – уëавновешенность пëоцессов возбуждения и тоëможения , УСК – уëовень сенсомотоëной кооëдинации в статических и динамических условиях , УПРД – уëовень пëоизвольной ëегуляции движений в статических и динамических условиях . R - коэффициент коëëеляции Спиëмена ; * – значимая ( ë < 0,05) связь .

Таблица 4

Сила вᴫᴎ нᴎ процеÑуры гемоÑиализа на показатели психофизиологического статуса у больных ХПН

Показатель	Сила влияния
Критическая частота световых мельканий, Гц	0,66 %
Время простой зрительно-моторной реакции, мс	0,82 %
Уровень функциональных возможностей, у.е.	3,05 %
Уравновешенность процессов возб. и торможения, %	0,41 %
Уровень сенсомоторной координации (стат. условия), %	12,36 %
Уровень сенсомоторной координации (дин. усл.), %	15,08 % ± 1,27 %*
Уровень произвольной регуляции движений (стат. усл.), %	0,15 %
Уровень произвольной регуляции движений (дин. усл.), %	0,70 %

Примечание. Приведены относительные значения собственного вклада процедуры гемодиализа от всей суммы влияющих факторов. * — значимые (р < 0,05) влияния.

системы, в том числе ассоциативных взаимодействий и эффективности работы системы обратной связи [8, 9]. Говоря об общих закономерностях нарушений деятельности нервной системы, следует сказать, что в патогенезе функциональных наёу-шений ее центральных отделов может иметь значение появление в неёвных центёах гёуппы ней-ёонов, котоёые ёаботают с той или иной степенью автономности и пёодуциёуют избыточное возбуждение. Такие нейроны обозначают как генератор патологически усиленного возбуждения [2]. В норме активность нейёонов или неёвных центёов контролируется и ограничивается соответствующими механизмами торможения. При повреждении этих механизмов и возникает генератор патологически усиленного возбуждения, который в зависимости от его локализации может быть причиной нарушений высшей нервной деятельности.

Таким образом, у больных ХПН, находящихся на гемодиализе, установлено нарушение аффективного статуса по показателям субъективных (анкетирование) и объективных методов исследования, проявляющееся угнетением самочувствия, активности, настроения, повышением уровня общей, ситуативной и личностной тревожности, ухудшением внимания. У больных ХПН нарушен психофизиологический статус, что характеризуется подавлением способности нейронов к различению поступающей информации, ассоциативных взаимоотношений и нарушением эффективности обратной связи между центральными представительствами различных анализаторов. Установлено, что нарушения аффективного статуса нарастают по мере изменений психофизиологического статуса, выявлена статистически значимая связь между некоторыми показателями аффективного статуса и показателями психофизиологического статуса у больных ХПН. Процедура гемодиализа не оказывает существенного влияния на аффективный и психофизиологический статус, частично восстанавливается только уровень сенсомоторной координации в статических и динамических условиях.

ず итеëɑтÜëɑ

• 1.    ゐ икбов , ゐ . Т . Состо ние £а½естите¿ьной теëапии бо¿ьныê с êëонической почечной недос таточностью в づ оссийской Федеëации в 1998– 2007 гг . / ゐ . Т . ゐ икбов , ぞ . ん . То½и¿ина // ぞ ефëо¿оги и диа¿и£ . – 2009. – Т . 11, ヽ 3. – Ⅽ . 146–233.

• 2.    と ëы¢ановский , ゎ . ぞ . が и£ëегÜ¿ ционна па - то¿оги неëвной систе½ы / ゎ . ぞ . と ëы¢ановский , ぎ . ご . ゎ Üсев . – ぜ .: ぜごん , 2009. – 512 с .

• 3.    Осиков , ぜ . ゑ . ご спо¿ь£ование ¿огистической ëегëессии в оценке и£½енений псиêо¿огического ста - тÜса Ü бо¿ьныê êëонической почечной недостаточ ностью , наêод щиêс на ге½одиа¿и£е / ぜ . ゑ . Осиков , と . ゑ . ん ê½атов // ゑ естник ùУë ゎ У . Cep и «O б pa- £ов a ни e, £д pa в ooxpa н e ни e, фи£ич ec к a к y ¿ьт ypa». – 2010. – ゑ ып . 23. – ヽ 19 (195). – Ⅽ . 44–48.

• 4.    づ ебëова , О . ù . Статистический ана¿и£ ½едицинскиê данныê . ぢ ëи½енение пакета пëи - к¿адныê пëогëа½½ STATISTICA / О . ù . づ ебëова . – ぜ .: ぜ едиа Сфеëа , 2006. – 312 с .

• 5.    Собчик , ず . ぞ . ぜ одифициëованный цвето вой тест ず юшеëа : ぜぴゑ – ½етод цветовыê выбо - ëов . ぢ ëактическое ëÜководство / ず . ぞ . Собчик . – Ⅽぢ б .: づ ечь , 2002. – 100 с .

• 6.    То½и¿ина , ぞ . び ëоническа почечна недос таточность / ぞ . То½и¿ина // ぜ едицинска га£ета . – 2009. – ヽ 52.

• 7.    Kaplan De Nour, A. Personlichhheitsfactorer und adaptacion. in Psyhonephrologie / A. Kaplan De Nour, F.B. Balch // Berlin. Heidelberg. – 1985. – 303 ë .

• 8.    Left ventricular hypertrophy in early renal failure / R.C. Thuraisingham, B. Tucker, G.W. Lipkin et al. // RA-BAPN. – 1993. – 859 ë .

• 9.    Smogorzewski, M.J. Abnormal norepinephrine uptake and release in brain synaptosomes in CRF / M.J. Smogorzewski, V.M. Campese, S.G. Massry // Kidney Int. – 1993. – Vol. 44. – づ . 630–637.

Исследование выполнено при финансовой под держке гранта Российского гуманитарного научного фонда : проект 11-36-00352 а 2 « Оптимизация методов мониторинга и коррекции аффективных расстройств у больных хронической почечной недостаточностью ».

Поступила в ёедакцию 10 апреля 2011 г.