Метаанализ проспективных когортных исследований, сравнивающих результаты использования минимально-инвазивного и открытого трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза в хирургическом лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника

Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника манифестируют преимущественно у людей трудоспособного возраста и сопровождаются болевым синдромом в нижней части спины и нижних конечностях, синдромом нейрогенной перемежающейся хромоты и снижением функциональной активности [1, 2].

Трансфораминальный межтеловой спондилодез и транспедикулярная фиксация являются наиболее распространенными вариантами хирургического лечения большинства дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника [3, 4]. Открытая дорзальная ригидная стабилизация (O-TLIF) традиционно сопровождается значимым повреждением паравертебральных мышц, высокими рисками развития инфекционных осложнений, выраженным послеоперационным болевым синдромом, значительной интраоперационной кровопотерей и длительным функциональным восстановлением [5, 6]. В качестве альтернативы для снижения ятрогенного повреждения мягких тканей при до-

ступе разработана методика минимально-инвазивного трансфораминального межтелового спондилодеза и транскутанная транспедикулярная стабилизация (MIS-TLIF) [7, 8]. Но, несмотря на потенциально лучшие клинические исходы таких технологий, в современной специализированной литературе сохраняются противоречивые данные о сравнительной эффективности O-TLIF и MIS-TLIF, основанные на длительной кривой обучения, ограниченной области хирургических манипуляций и высоком числе осложнений, связанных с использованием дополнительного оборудования [9, 10]. Все вышеперечисленное явилось побудительным моментом к проведению настоящего метаанализа.

Цель исследования – провести метаанализ, основанный на результатах проспективных когортных клинических исследований, которые сравнивают результаты применения методик минимально-инвазивного и открытого трансфораминального межтелового спондилодеза при лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Стратегия поиска и отбора литературных данных

Выполнен поиск проспективных когортных клинических исследований в базах данных Pubmed, EMBASE, ELibrary и Сochrane Library, опубликованных в период с 2008 г. по ноябрь 2018 г., которые сравнивали результаты применения методик минимально-инвазивного (MIS-TLIF) и открытого (O-TLIF) трансфораминального межтелового спондилодеза при лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Поиск литературных данных осуществлен двумя исследователями. При возникновении разногласий относительно включения исследований в метаанализ решение принималось коллегиально при участии всего авторского коллектива. Исследование выполнено в соответствии с международными рекомендациями по написанию систематических обзоров и метаанализов PRISMA [11].

На первом этапе проводился поиск литературных источников с использованием ключевых слов «degenerative disease», «lumbar spine», «transforaminal interbody fusion», «TLIF», «minimally invasive spine surgery», «MIS», «open», «сlinical outcomes», «radiological outcomes» для англоязычных систем, «дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника», «трансфораминальный межтеловой спондилодез», «минимально-инвазивная хирургия», «открытая хирургия», «клинические исходы», «рентгенологические результаты» – для русскоязычных систем и ручной отбор статей по названиям на соответствие критериям исследования. На втором этапе просматривали абстракты статей и исключали публикации, не соответствующие критериям исследования. На третьем этапе просматривали полный текст отобранных статей на соответствие критериям включения и список литературы на наличие релевантных исследований (рис. 1).

Рис. 1. Стратегия поиска и отбора литературных данных для включения в метаанализ

Критерии соответствия

С целью сравнения эффективности двух указанных видов оперативных вмешательств определены следующие критерии соответствия литературных источников:

• 1)    включенные исследования: проспективные когортные клинические исследования, изучающие результаты применения методик минимально-инвазивного и открытого трансфораминального межтелового спондилоеза у взрослых пациентов с дегенеративным заболеванием поясничного отдела позвоночника и имеющейся клинико-неврологической симптоматикой;

• 2)    виды оперативных вмешательств: исследования, сравнивающие методики минимально-инвазивного и открытого трансфораминального межтелового спондилодеза с применением различных имплантатов;

• 3)    исходы: исследования, анализирующие клиникоинструментальные результаты выполнения указанных видов оперативных вмешательств; уровень качества жизни пациентов, связанный с индексом ограничения движений в поясничном отделе позвоночника ODI (Oswestry Disability Index), выраженность болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), развитие нежелательных явлений, формирование межтелового спондилодеза, частота повторных оперативных вмешательств;

• 4)    минимальный период послеоперационного наблюдения составляет не менее 24 месяцев;

• 5)    наличие полнотекстового формата статьи на английском или русском языках.

Оценка риска предвзятости исследований

Каждое рандомизированное клиническое исследование, включенное в данный метаанализ, оценено с помощью опции «Оценка риска предвзятости исследо- вания» программного обеспечения Review Manager 5.3 (The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014, Копенгаген, Дания) по следующим параметрам: 1) генерация последовательности данных; 2) сокрытие данных исследования; 3) использование процедуры ослепления; 4) неполный перечень полученных данных исследования; 5) выборочное представление результатов исследования и 6) иные параметры предвзятости (рис. 2). Суммарные оцененные риски предвзятости для всех исследований разделены на «низкие», «неопределенные» и «высокие» (рис. 3). Для оценки методологического качества нерандомизированных проспективных клинических исследований использовалась шкала Нью-касл-Оттава (Newcastle-Ottawa Scale) [12].

Статистический анализ данных

Для дихотомических переменных рассчитаны относительный риск (OР) и 95 % доверительный интервал (ДИ). В свою очередь, для непрерывных переменных использованы стандартизированная разница средних значений (СРС) и их 95 % ДИ с использованием модели случайных эффектов (МСЭ). Степень гетерогенности оценена с помощью коэффициента I2. При значении коэффициента I2 менее 25 % исследования считались гомогенными, от 25 до 50 % – низкой степени гетерогенности, от 50 до 75 % – умеренной степени и более 75 % – высокой степени гетерогенности. Асимметрия исследования анализировалась с помощью построения воронкообразной диаграммы и линейного регрессионного теста Еггера. Построение древовидных диаграмм выполнено с помощью программного обеспечения Review Manager 5.3 (The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014, Копенгаген, Дания). Достоверными считались различия при р ≤ 0,05.

I—I - низкий риск

I I - неопределенный риск

- высокий риск

Рис. 2. Оценка риска предвзятости для каждого исследования, включенного в метаанализ

Рис. 3. Суммарные риски предвзятости для всех исследований, включенных в метаанализ

РЕЗУЛЬТАТЫ

Поиск литературных данных

Согласно критериям соответствия, в настоящий метаанализ вошли 14 проспективных когортных исследований с минимальным катамнезом не менее 24 месяцев, из которых три являлись рандомизированными контролируемыми клиническими исследованиями, включающими результаты хирургического лечения 1324 пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Общая характеристика исследований, включенных в настоящий метаанализ, представлена в таблице 1.

Во всех исследованиях, соответствующих критериям включения в данный метаанализ, отражены основные клинические и инструментальные параметры. В указанных работах представлена информация о применении минимально-инвазивного и открытого трансфораминального межтелового спондилодеза.

Выраженность болевого синдрома по ВАШ в поясничном отделе позвоночника

Информация о выраженности болевого синдрома по ВАШ в поясничном отделе позвоночника после выполнения операций ригидной стабилизации поясничного отдела позвоночника представлена в 13 проспективных когортных исследованиях [2, 9, 10, 14–23]. Отмечена статистически значимо меньшая выраженность болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника в отдаленном периоде в группе MIS-TLIF (СРС = -0,25, 95 % ДИ: -0,56, 0,06, р < 0,00001; I2 = 84 %; рис. 4).

Уровень качества жизни по ODI

Во всех проспективных когортных исследованиях, включенных в данный метаанализ, представлена информация об уровне качества жизни пациентов по ODI после выполнения операций ригидной стабилизации. Верифицированы высокие значения уровня каче-

ства жизни пациентов по ODI в отдаленном периоде в группе MIS-TLIF (СРС = -0,15, 95 % ДИ: -0,27, -0,03, р < 0,0001; I2 = 70 %; рис. 5).

Нежелательные явления

Информация о частоте встречаемости нежелательных явлений у пациентов, которым выполнялись операции трансфораминального межтелового спондилодеза и траспедикулярной стабилизации, представлена во всех исследованиях, включенных в настоящий метаанализ [2, 9, 10, 14–23]. В значениях распространенности нежелательных явлений между исследуемыми группами пациентов выявлено меньшее количество последних в группе MIS-TLIF (СРС = 0,47, 95 % ДИ: 0,34, 0,65, р = 0,010; I2 = 53 %; рис. 6).

Повторные оперативные вмешательства

Данные о распространенности выполнения повторных оперативных вмешательств представлены в восьми проспективных когортных клинических исследованиях [2, 10 ,13–15, 18, 19, 23]. Объединенный анализ результатов указанных исследований показал отсутствие статистически значимых различий в распространенности выполнения повторных оперативных вмешательств между группами MIS-TLIF и O-TLIF (ОР = 0,64, 95 % ДИ: 0,37, 1,11, р = 0,52; I2 = 0 %; рис. 7).

Частота формирования межтелового спондилодеза

Данные представлены в 10 проспективных клинических исследованиях у пациентов, которым выполнены операции MIS-TLIF и O-TLIF [9, 10, 13–15, 17–19, 22, 23]. Выполненный метаанализ результатов указанных исследований наглядно продемонстрировал сопоставимые сведения о частоте формирования спондилодеза в анализируемых группах (СРС = 0,98, 95 % ДИ: 0,50, 1,94, р = 0,98; I2 = 0 %; рис. 8).

Таблица 1

Общая характеристика исследований, включенных в метаанализ

Исследование	Год	Страна	Тип исследования	Количество пациентов		Средний возраст (лет)		Пол (муж./жен.)		Период послеоперационного наблюдения (мес.)	Балл по шкале Newcastle-Ottawa
				MIS-TLIF	O-TLIF	MIS-TLIF	O-TLIF	MIS-TLIF	O-TLIF
Peng CW [13]	2009	Сингапур	ПКИ	29	29	54,1 (26,4–73,6)	52,5 (23,8–71,3)	5/24	5/24	24–48	7
Shunwu F [9]	2010	Китай	ПКИ	32	30	51,4 ± 7,2	52 ± 6,4	18/14	14/16	24	6
Wang J [14]	2010	Китай	ПКИ/ РКИ	42	43	47,9 ± 8,5	53,2 ± 10,6	13/19	16/27	26,3	–
Wang HL [10]	2011	Китай	ПКИ	41	38	51,4 ± 15,3	57,3 ± 12,1	24/17	23/15	24	8
Lee KH [15]	2012	Сингапур	ПКИ	72	72	52,2 ± 13,8	56,6 ± 14,6	20/52	22/50	24	8
Rodriguez-Vela J [16]	2013	Испания	ПКИ/ РКИ	21	20	41,81 ± 8,7	43,15 ± 7,3	14/7	13/7	36-54	–
Seng C [17]	2013	Сингапур	ПКИ	40	40	56,6 ± 1,63	56,8 ± 1,67	7/33	7/33	60	8
Parker SL [18]	2013	США	ПКИ	50	50	53,5 ± 12,5	52,6 ± 11,6	16/34	18/32	24	7
Wong AP [19]	2014	Китай/ США	ПКИ	144	54	61	58	61/83	25/29	45	7
Sulaiman WA [20]	2014	США	ПКИ	57	11	61,1	56,4	17/40	4/7	24	7
Wang J [21]	2014	Китай	ПКИ	42	39	56,4 ± 10,7	54,2 ± 9,1	13/29	12/27	36,1 (23–57)	6
Yang Y [22]	2015	Китай	ПКИ/ РКИ	50	50	58,0 ± 13,4	56,1 ± 11,0	18/32	23/27	24	–
Tian W [23]	2017	Китай	ПКИ	30	31	48,21 ± 9,1	48,9 ± 8,89	16/14	23/8	25,6	6
Wu AM [2]	2018	Китай	ПКИ	79	88	58,1 ± 12,80	55,3 ± 14,0	33/46	38/50	24	8

Примечание. ПКИ – проспективное когортное исследование; РКИ – рандомизированное клиническое исследование; MIS-TLIF – минимальноинвазивный трансфораминальный спондилодез с транскутанной транспедикулярной фиксацией из парамедианного доступа; O-TLIF – трансфораминальный межтеловой спондилодез с открытой транспедикулярной фиксацией из срединного доступа.

MIS-TLIF          Open-TLIF             Std. Mean Difference              Std. Mean Difference Study or Subgroup    Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% Cl              (V, Random, 95% Cl
Lee, 2012                2.3    3    72    2.4 2.7    72    9.2%     -0.03 [-0.36,0.29]
гагкег, zuu j.j z.y du j.o z.q du -u. i и i-u.du, u.zhj Rodriguez-Vela,2013 3.381 2.69 21 4.611 3.12 20 7.3% -0.41 [-1.03,0.20) Seng, 2013 1.3 0.4 40 0.9 0.3 40 8.3% 1.12 [0.65,1.59]			-—
Shunwu, 2010 2.3 1.5 32 3.2 1.2 30 8.0% -0.65 [-1.16,-0.14] Sulaiman, 2014 3.2 0.89 57 5.1 0.99 11 6.5% -2.07 [-2.81,-1.33) Tian, 2017 1.3 0.34 30 1.16 0.44 31 8.1% 0.35 [-0.16, 0.86] Wang, 2010 0.95 0.5 42 1.1 0.6 43 8.6% -0.27 [-0.70,0.16] Wang, 2011 0.25 0.3 41 0.5 0.6 38 8.5% -0.53 [-0.98, -0.08] Wang, 2014 1.3 0.6 42 1.5 0.5 39 8.5% -0.36 [-0.80, 0.08] Wong, 2014 2.25 0 144 3.95 0 54 Not estimable Wu, 2018 1.63 1.2 79 1.84 0.99 88 9.3% -0.19 [-0.50,0.11] Yang, 2015 0.8 0.8 50 1.1 1.1 50 8.8% -0.31 [-0.70, 0.08] Total (95% Cl) 700 566 100.0% -0.25( 0.56,0.06]
nuiGfuyGiiciiy. i au = u.zd, urn = ou./ y, ui= i i \,r ^ u.uuuu i^, г = 64%                                       •        ' Test for overall effect: Z = 1.58 (P = 0.11)                                                                    "2 mis-tlif		i        2 Open-TLIF

Рис. 4. Древовидная диаграмма выраженности болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника по ВАШ

Примечание: Mean – среднее значение; SD – стандартное отклонение; Weight – взвешенный размер эффекта; Total – общее количество пациентов; Std. Mean Difference – стандартизированная разница средних значений; Random – модель случайных эффектов; 95 % CI – 95 % доверительный интервал

MIS-TLIF          Open-TLIF              Std. Mean Difference              Std. Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight      IV. Fixed. 95% Cl                IV, Fixed. 95% Cl
Lee, 2012 21 4 20.9 72 20.7 16 5 72 13 4% 0 04 [-0 29,0.36] Parker, 2013 11 9 4 50 15 6 9.3 50 9 0% -0 49 [-0 89,-0.09] Peng, 2009 16.2 3.4 29 17.5 3.8 29 5.3% -0.36 (-0.87,0.16] Rodriguez-Vela,2013 12.09 7.59 21 18.1 12.54 20 3.6% -0.57 (-1.20.0.05] Seng, 2013 13.6 2.8 40 12.3 1 9 40 7 2% 0.54(0 09,0.98] Shunwu, 2010 24.7 10 1 32 27.2 8.4 30 5.7% -0 26(0.77,0.24] Sulaiman, 2014 26.4 11.3 57 46.1 10 8 11 2.8% -1 73 (-2.45,-1.02] Tian, 2017 17.23 2.83 30 18.24 2.38 31 5.6% -0.38 (-0.89.0.12] Wang, 2010 10.8 3.3 42 12 2 3.9 43 7 8% -0 38 (-0.81,0.05] Wang, 2011 12.2 16 41 12.2 1 1 38 7 3% 0.00 (-0.44,0.44] Wang, 2014 18.2 5.9 42 17.4 7.1 39 7.5% 0.12 (-0.31,0.56] Wong, 2014 26 0 144 34 0 54 Not estimable Wu, 2018 25.3 6.3 79 25.3 6.2 88 15.5% 0.00 (-0.30,0.30] Yang, 2015 11.6 6.3 50 12 6.2 50 9.3% -0.06 [-0 46,0.33] Total (95% Cl) 729 595 100.0% -0.15( 0.27, 0.03]
	—--
	♦
Muiuruyeneiiy. unr-6У./4, ui= iz     u.uuui;, r =/u%                                                •       ■ Test for overall effect: Z = 2.49 (P = 0 01)                                                                     "2 MIS-TLIF		I 2 Open-TLIF

Рис. 5. Древовидная диаграмма уровня качества жизни пациентов, связанного с функциональным статусом по ODI

Примечание: Mean – среднее значение; SD – стандартное отклонение; Weight – взвешенный размер эффекта; Total – общее количество пациентов; Std. Mean Difference – стандартизированная разница средних значений; Random – модель случайных эффектов; 95 % CI – 95 % доверительный интервал

MIS-TLIF     Open-TLIF              Odds Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed. 95% Cl	Odds Ratio M-H. Fixed, 95% Cl
Lee, 2012                  7    72       9    72   7.2%    0.75(0.26,2.15] Parker, 2013               5    50       7    50   5.6%    0.68(0 20,2.32] Peng, 2009                2    29       4    29   3.3%    0 46(0 08,2.75] Rodriguez-Vela, 2013       2    21       1    20   0 8%   2.00(0.17,23.96] Seng, 2013                6    40       8    40   6.0%    0.71(0.22,2.26] Shunwu, 2010              6    32       5    30   3.7%    1.15(0.31,4.27] Sulaiman, 2014            4    57       2    11    2.8%    0.34(0.05,2.14] Tian, 2017                 2    30       2    31    1.6%    1.04(0.14,7.87] Wang, 2010                5    42       4    43   3.1%    1.32(0.33,5.29] Wang, 2011                3    41       5    38   4.3%    0.52(0.12,2.35] Wang, 2014               8   42     14    39  10.4%   0.42(0.15,1.15] Wong, 2014              48  144     47   54  40.4%   0.07(0.03,0.18] Wu.2018                 7    79     10   88   7.6%   0.76(0.27,2.10] Yang, 2015                5    50       4    50   3.2%    1.28(0.32,5.07] Total (95% Cl)                  729           595 100.0%   0.47(0.34,0.65] Total events              110           122 Heterogeneity: Chia = 27.84, df= 13 (P = 0.010); l’ = 53% Test for overall effect: Z = 4.65 (P < 0.00001)	--■--	—
	0 02 o'l MIS-TLIF	1 Open-TLIF	0     50

Рис. 6. Древовидная диаграмма распространенности нежелательных явлений

Примечание: Events – количество случаев; Total – общее количество пациентов; Weight – взвешенный размер эффекта; Odds Ratio – отношение шансов; M-H – критерий Мантеля-Хензеля; Random – модель случайных эффектов; 95 % CI – 95 % доверительный интервал

MIS-TLIF     Open-TLIF               Risk Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% Cl	Risk Ratio M-H, Fixed, 95% Cl
Lee, 2012                  1    72       1    72    3.7%   1 00 [0.06,15.68] Parker, 2013              2    50       3    50  11.2%    0.67(0.12,3.82] Seng, 2013               1    40       2    40   7.5%    0.50(0.05,5.30] Tian, 2017                   1     30        0    31    1.8%   3.10 [0.13.73.16] Wang, 2010              2    42      1    43   3.7%  2.05(0.19,21.74] Wang, 2011              0    41       0   38             Not estimable Wong, 2014             12  144     12   54  65.1%    0.38(0.18,0.78] Wu, 2018                 3    79       2    88   7.1%    1.67(0.29,9.74] Total (95% Cl)                 498           416 100.0%   0.64(0.37,1.11] Total events               22             21 Heterogeneity: ChP- 5.20, df- 6 (P - 0.52); P- 0% Test for overall effect: Z= 1.59 (P= 0.11)	—■—	----
	0.01       0*1 MIS-TLIF	10      100 Open-TLIF

Рис. 7. Древовидная диаграмма выполнения повторных оперативных вмешательств

Примечание: Events – количество случаев; Total – общее количество пациентов; Weight – взвешенный размер эффекта; Risk Ratio – относительный риск; M-H – критерий Мантеля-Хензеля; Random – модель случайных эффектов; 95 % CI – 95 % доверительный интервал

Study or Subgroup	MIS-TLIF		Open-TLIF			Odds Ratio M H, Fixed, 95% Cl
	Events	Total	Events	Total	Weight
Lee, 2012	70	72	71	72	11.7%	0.49 [0.04, 5.56)
Parker, 2013	50	50	50	50		Not estimable
Peng, 2009	29	29	29	29		Not estimable
Seng, 2013	39	40	39	40	5.8%	1.00(0.06,16.561
Shunwu, 2010	32	32	30	30		Not estimable
Tian, 2017	29	30	29	31	5.7%	2 00 [0.17, 23.29]
Wang, 2010	41	42	42	43	5.9%	0.98(0.06,16.13)
Wang, 2011	29	30	29	31	5.7%	2.00(0.17, 23.29]
Wong, 2014	133	144	50	54	33.1 %	0.97 [0.29, 3.18]
Yang, 2015	44	50	45	50	32.2%	0.81 [0.23, 2.87)
Total (95% Cl)		519		430	100.0%	0.98 [0.50, 1.94]
Total events	496		414
Heterogeneity: ChP =	1.04, df =	6(P =	0.98); P=	0%
Test for overall effect:	Z=0.05 (P=0.96)

Рис. 8. Древовидная диаграмма частоты формирования межтелового спондилодеза

Примечание: Events – количество случаев; Total – общее количество пациентов; Weight – взвешенный размер эффекта; Odds Ratio – отношение шансов; M-H – критерий Мантеля-Хензеля; Random – модель случайных эффектов; 95 % CI – 95 % доверительный интервал

Odds Ratio

M-H, Fixed, 95% Cl

005	0'2 MIS-TLIF	5 Open-TLIF	20

ОБСУЖДЕНИЕ

Поиск литературных источников в различных базах данных показал наличие нескольких метаанализов, изучающих сравнение эффективности использования MIS-TLIF и O-TLIF в хирургическом лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника.

В исследовании Xie L. с соавт. [24] в группе MIS-TLIF продемонстрированы достоверно более низкий уровень послеоперационного болевого синдрома по ВАШ и лучший функциональный статус по ODI, что наиболее вероятно связано с объективно меньшей интраоперационной травмой и возможностью ранней полноценной реабилитации. При этом Khan N. с соавт. [25] указывают на значимое улучшение клинических параметров после выполнения обеих методик ригидной стабилизации с отсутствием статистически значимой разницы в отдаленном послеоперационном периоде. Такие результаты авторы связывают со значительной гетерогенностью исследований, включенных в метаанализ, а также отсутствием регламентированных протоколом исследования временных промежутков для измерения клинических параметров.

Согласно результатам настоящего метаанализа, уровень болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и уровень качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде в группе MIS-TLIF являлись достоверно лучшими, в отличие от группы O-TLIF. Таким образом, минимизированная операционная травма с использованием тубулярных ретракторов, снижение диссекции паравертебральных мышц и их атрофии обусловливают значимое снижение уровня послеоперационного болевого синдрома и восстановление функциональной активности в группе MIS-TLIF.

По данным Lin Y. с соавт. [26] указывается на то, что наиболее частыми осложнениями как MIS-TLIF, так и O-TLIF являются послеоперационная ликворея, повреждение спинномозгового нерва, инфекция в области хирургического вмешательства и псевдоартроз. Авторы не зарегистрировали наличие межгрупповой разницы по развитию периоперационных неблагоприятных явлений (ОР = 0,94; 95 % ДИ, 0,69–1,28). При этом Li A. с соавт. [27] свидетельствуют о меньших рисках формирования осложнений в группе MIS-TLIF. Это обстоятельство, наиболее вероятно, связано с

меньшей площадью раневой поверхности и развитием кривой обучения у спинальных хирургов.

В данном исследовании было проанализировано общее число развития неблагоприятных последствий. В результате установлено меньшее число зарегистрированных осложнений в группе MIS-TLIF по сравнению с O-TLIF.

Tian N. с соавт. [28] отметили сопоставимые данные о частоте реопераций в группах MIS-TLIF и O-TLIF, при этом общая частота повторных оперативных вмешательств не превышала 0,5 % для каждого из включенных исследования. Доминирующими причинами таких вмешательств являлись миграция транспедикулярного винта или кейджа, развитие псевдоартроза и формирование эпидуральной гематомы.

Нами также не выявлено статистически значимой разницы по выполнению повторных оперативных вмешательств между группами MIS-TLIF и O-TLIF.

Полноценный межтеловой спондилодез является одним из условий формирования хорошего клинического результата. Многими исследованиями установлено отсутствие достоверной разницы в частоте формирования костного блока между минимально-инвазивным и открытым способом дорзальной фиксации [24, 27, 29].

Проведенное исследование также подтверждает сопоставимость частоты формирования эффективного спондилодеза после применения методик MIS-TLIF и O-TLIF.

Многие спинальные хирурги предпочитают проведение минимально-инвазивных хирургических методик открытым вследствие меньших разрезов и более быстрого функционального восстановления [2, 5]. Но при этом кривая обучения при MIS-TLIF намного боль-

ше, чем при O-TLIF [10]. Также считается, что методика MIS-TLIF технически является более сложной и требует использования дополнительного специализированного оборудования по сравнению с O-TLIF [27].

Целью минимально-инвазивных оперативных способов является не только снижение повреждения паравертебральных тканей, уменьшение объема кровопотери и сокращение сроков лечения, но и лучший клинический результат в противопоставление открытым оперативным вмешательствам [1, 21, 29]. Таким образом, в настоящее время является перспективным использование малотравматичных способов декомпрессии и стабилизации, которые сохраняют свойства эффективной стабилизации оперированных сегментов и имеют преимущества за счет меньшей ятрогенной агрессии в отношении мягких тканей.

Ограничения исследования

Проведенное исследование имеет ряд недостатков, которые необходимо обозначить. Во-первых, в метаанализе исследовались пациенты с различными дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника без детализации доминирующей патологии (нестабильность, деформация, стеноз). Во-вторых, большинство включенных в метаанализ исследований имели непродолжительный период наблюдения, что значительно снижает достоверность полученных результатов. И, в-третьих, выявлено лишь три рандомизированных исследования, удовлетворяющих критериям включения в анализ, при этом во всех случаях не зарегистрировано низкого риска предвзятости по всем параметрам, что также могло повлиять на результаты метаанализа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный метаанализ показал, что способ MIS-TLIF в сравнении с методикой O-TLIF имеет достоверно лучшие отдаленные клинические исходы по уровню болевого синдрома и функциональному статусу, меньшие риски развития нежелательных явлений. При этом статистически достоверных различий в частоте формирования межтелового спондилодеза и повторных оперативных вмешательств между сравниваемы-

ми группами респондентов не выявлено. Необходимо дальнейшее выполнение метаанализов, включающих методологически качественные рандомизированные клинические исследования с длительным периодом наблюдения за пациентами после операции, которым при наличии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника проведены оперативные вмешательства MIS-TLIF и O-TLIF.

Источник финансирования . Исследование не имело финансовой поддержки.