Метаболизм порфириновых фракций у беременных с плацентарной недостаточностью при гиперандрогении

Среди факторов, определяющих высокий уровень ности [1–3]. Нарушения стероидогенеза на фоне геста-плацентарной недостаточности (ПН) и присущих ей ос- ции (при ГА) способствуют снижению гормонпродуци-ложнений перинатального периода, значима роль гипе- рующей функции плаценты, повышению риска развития рандрогении (ГА) различного генеза, эффективная тера- ПН с характерными морфологическими признаками сни-пия которой формирует условия наступления беремен- жения удельного объема сосудистого русла и межворсин- чатого пространства, избыточного отложения фибриноида, увеличения объема “склеенных” ворсин, наличия выраженного фибриноидного некроза, гиалиноза и склероза сосудистой стенки с изменением просвета сосуда [4–7]. Вне зависимости от причин формирования обозначенных морфологических изменений их результатом является нарушение микроциркуляции [4, 8]. В таких условиях многократно возрастает роль состоятельности реологических характеристик основного клеточного пула крови – эритроцитов, напрямую зависящая от микровязкости их мембран [9]. Современные данные свидетельствуют в пользу выраженной андрогенной стимуляции эритропоэза, что при гестации даже на фоне стертых форм ГА приводит к выраженному увеличению концентрации порфириновых фракций эритроцитов: протопорфиринов (ПП) и копропорфиринов (КП) [10]. В свою очередь, избыточное накопление порфириновых фракций и, в частности, димеров протопорфирина IX (ПП-IX) в мембранах эритроцитов снижает их текучесть [9]. Таким образом, при беременности у женщин с ГА изме-нение/нарушение обмена порфиринов, характеризующееся увеличением микровязкости мембран эритроцитов, может явиться одной из составляющих механизмов если не инициации, то формирования и усугубления ПН. В связи с этим цель исследования: изучить зависимость уровня гиперандрогении (ГА) и ряда характеристик метаболизма порфириновых фракций при физиологической и осложненной плацентарной недостаточностью (ПН) беременности у женщин с гиперандрогенией.

Материал и методы

Проведено когортное обследование в параллельных группах 62 женщин во II–III триместрах беременности. Все исследования выполнены с информированного согласия испытуемых и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской Декларации (2000).

В 1-ю (основную) группу вошли 32 женщины со стертыми формами ГА, диагностированной в I триместре беременности, и на момент исследования имевшие компенсированную и субкомпенсированную формы ПН. Эти пациентки получали коррекцию дексаметазоном с первого триместра беременности в зависимости от исходного уровня дегидроэпиандростеронсульфата в сыворотке крови [11]. Поскольку впервые нарушение продукции половых стероидов у всех женщин было диагностировано только во время наблюдаемой беременности в связи с появлением угрозы невынашивания, дифференцировать гиперандрогению на яичниковую и надпочечниковую формы на фоне гестационного процесса не представлялось возможным. Это объясняет унифицированное назначение глюкокортикоидной коррекции всем пациенткам с момента диагностики гиперандрогении и до родов. Определены следующие критерии включения/исклю-чения в 1-ю группу: повышенный уровень тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС), гирсутизм, нарушения менструальной и репродуктивной функции в анамнезе; исключались беременные с экстрагенитальны-ми заболеваниями, наличием перинатально значимых инфекций, гестоза средней и тяжелой степени, изосеро- логической несовместимости крови матери и плода. Контрольную (2-ю) группу составили 30 практически здоровых женщин с неосложненным течением беременности.

Средний возраст обследованных в основной группе составил 26,0±2,5, в контрольной – 22,0±2,7 года (р<0,05), это доказывает, что при гиперандрогении беременность, достигающая 30-недельного срока, наступает в более позднем возрасте, чем в группе здоровых.

Средний возраст менархе составил в основной группе 15,1±0,43, в контрольной – 13,2±0,27 лет (р<0,05), что подтверждает более позднее, чем в среднем в популяции, начало менструальной функции у женщин с гиперанд-рогенией. Первобеременными в основной группе были 8 (27%), а в контроле – 15 (50%) женщин (р<0,01). В анамнезе потери беременности в первой половине гестации имели 15 (47%) пациенток основной группы. В контроле неблагополучного завершения предыдущих беременностей не отмечено. Обе группы идентичны по социальному составу, уровню образования и сопутствующей экст-рагенитальной патологии. Уровень тестостерона и ДГЭ-АС определяли в сыворотке крови методом иммунофер-ментного анализа. Норма для беременных составляет соответственно 0,5–4,3 и 0,2–1,2 мкг/мл. Критериями диагностики ПН служили нарушения фетоплацентарно-го и маточно-плацентарного кровотока по допплерометрии, появление признаков внутриутробного страдания плода по данным кардиотокограммы (КТГ), внутриутробная задержка развития плода по результатам ультразвукового исследования [12, 13].

Концентрации выделенных из эритроцитов эндогенных ПП и КП определяли спектрально-флуоресцентным методом с расчетом отношения концентраций порфириновых фракций (ОКПФ), ПП/КП [14, 15]. Спектрально-флуоресцентный анализ подкисленных экстрактов, полученных из эритроцитов крови, при возбуждении на 400 нм позволил выявить флуоресценцию в красной области спектра с максимумами интенсивности на длинах волн 606 и 667 нм (для ПП) и 575 и 653 нм (для КП), соответствующих суммарному излучению их протонированных форм. При сравнении этих спектров со спектрами эталонов (растворов химически чистых ПП и КП производства ICN) в аналогичном растворителе, 3N растворе HCl определены соотношения концентраций ПП и КП. В отличие от [15] в данной работе измерение ОКПФ осуществлялось по сравнению интенсивностей в длинноволновом максимуме спектра флуоресценции (653 нм для КП и 667 нм для ПП), что позволяет исключить влияние на результаты спектрально-флуоресцентных исследований присутствующих в крови беременных I группы гормонов.

Параметры микровязкости мембран эритроцитов оценивали по степени эксимеризации пирена с измерениями спектров флуоресценции на длине волны 350 нм, возбуждаемых на длине волны 340 нм [9].

При статистической обработке результатов использовали стандартные программные продукты “MS Excel 2000” и SPSS. Проверка на нормальность распределения выполнялась методом Шапиро–Уилка. Для данных, подчиняющихся закону нормального распределения, рассчитывали средние значения (M) и стандартное отклонение

(Sd); для данных, не подчиняющихся этому закону, – медиану (Ме) и квартили (Q25–Q75). По критерию Стьюдента производили сравнение средних значений для параметрических показателей, а по методу Краскела–Уоллиса и Манна–Уитни – для непараметрических данных. Для оценки силы взаимосвязи между показателями определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Таблица 1

Содержание тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата у беременных во II и III триместре (M ± Sd)

Показатели	1-я группа n=32	2-я группа n=30	р
Содержание ДГЭАС (мкг/мл)	2,43±0,87	0,87±0,12	р<0,05
Содержание тестостерона (мкг/мл)	4,56±1,79	2,68±0,75	р<0,01

Результаты и обсуждение

У пациенток с ГА уровни оцениваемых гормонов статистически значимо превышали таковые в группе контроля (табл. 1).

ПН в стадии компенсации выявлена в 1-й группе у 24 (75%) беременных, в стадии субкомпенсации – у 8 (25%). Основанием для диагностики плацентарной недостаточности были, главным образом, результаты допплерометрии. Нарушение маточно- и (или) фетоплацентарного кровотока отмечалось у 23 (71,9%) беременных основной группы и только у 1 (3,3%) беременной контрольной группы (p<0,01). При этом внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) в основной группе наблюдалась у 10 (31,25%) пациенток: у 8 (25%) – ВЗРП I степени и у 2 (6,25%) – II степени. В контрольной группе фетометри-ческие показатели плодов соответствовали гестационной норме.

По данным кардиотокографии признаки гипоксии плода в 1-й группе определены у 18 (56,25%) женщин. В контроле признаков гипоксии плода не выявлено. Следовательно, у всех женщин с гиперандрогенией к концу II – началу III триместра беременности сформировалась плацентарная дисфункция.

Спектрально-флуоресцентный анализ экстрактов эритроцитов крови беременных позволил определить средние значения ОКПФ для 1-й и 2-й групп, приведенные в таблице 2.

Из таблицы 2 следует, что средние значения ОКПФ в группе беременных с ГА статистически значимо ниже таковых контроля. Для оценки взаимосвязи между ОКПФ и уровнем андрогенов проведен расчет коэффициентов корреляции. Поскольку не все данные подчиняются нормальному распределению, определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Выявлено, что изменения ОКПФ коррелируют с гормональным фоном и маркерами ПН. Наиболее высокая обратная корреляционная связь обнаружена между уровнем ДГЭАС и ОКПФ (r= –0,758; p<0,001). В меньшей степени проявлялась обратная корреляция между массой новорожденного и ДГЭАС (r=–0,535; p<0,001).

Таким образом, нами выявлены статистически значимые различия между соотношениями концентраций эндогенных порфиринов крови у здоровых беременных и беременных с ГА и наличие обратной корреляции между уровнем ДГЭАС и отношением концентраций порфириновых фракций. Аналогичная обратная корреляционная зависимость обнаружена между ОКПФ и массой плода у беременных с ГА.

Полученные данные статистически значимых различий между группами свидетельствуют о наличии относительного снижения концентрации протопорфирино-

Таблица 2

Отношение концентраций порфириновых фракций (протопорфиринов к копропорфиринам) у беременных во

II и III триместре Ме (Q25–Q75)

Показатели	1-я группа n=32	2-я группа n=30	р
ОКПФ	4,05 (2,70–5,40)	10,10 (9,90–11,43)	р=0,0001
критерий Манна–Уитни U=15,50

Таблица 3

Микровязкость мембран эритроцитов у беременных во II и III триместре (M±Sd)

Показатели 1-я группа n=32 2-я группа n=30 р Микровязкость мембран эритроцитов (отн. ед.) 0,653±0,075 0,509±0,045 р<0,05 вой фракции по сравнению с копропорфириновой, что, вероятно, связано с переходом ПП в димеризованное состояние.

Результатом анализа изучения микровязкостных характеристик мембран эритроцитов с использованием эксимерных зондов явилось обнаружение статистически значимого увеличения микровязкости мембран эритроцитов в основной группе, о чем свидетельствуют данные анализа соотношения интенсивности флуоресценции эксимеров и мономеров пирена (табл. 3).

Нарушение стероидогенеза при ГА выступает определенным стимулом неадекватного эритропоэза, сопровождающегося изменениями/нарушениями обмена порфиринов, подтвержденного нами в результатах оценки соотношения концентрации порфириновых фракций крови. Изменение обмена эндогенных порфиринов обусловливает, вероятно, их мембранное накопление, сопровождающееся процессом димеризации протопорфирина IX [10]. Литературные данные о влиянии глюкокортикоидов на обмен порфиринов противоречивы. Имеются указания, что они ингибируют ферменты и угнетают синтез порфиринов в эритроцитах [16]. В других работах не обнаружена зависимость изменения содержания порфиринов от лечения кортикостероидами [17]. Напротив, все литературные источники единодушно связывают действие андрогенов либо со стимуляцией синтеза эритропоэтина, либо с прямой стимуляцией костного мозга [10,

18], что, в конечном итоге, ведет к увеличению концентраций порфириновых фракций. Авторы многочисленных работ, посвященных изучению обмена порфиринов при различных нозологиях, независимо от генеза этих состояний (порфирии, интоксикации, опухолевые процессы), связывают механизм нарушения их метаболизма с ферментативными девиациями, из-за которых количественные пропорции между продуктами биосинтеза нарушаются, и происходит накопление продуктов боковых цепей – безметальных порфиринов в других количествах, чем в здоровом организме. Их функции до сих пор не установлены, но, тем не менее, организм индивидуально для каждого заболевания регулирует их выведение.

Полученные результаты свидетельствуют в пользу того, что уменьшение концентрации ПП по отношению к КП у беременных с ГА сопряжено с повышением мик-ровязкостных характеристик мембран эритроцитов. Это проявляется в нарушениях состоятельности фетоплацен-тарного кровотока, подтвержденных результатами допплерометрии и клинико-лабораторными маркерами ПН. Дальнейшие исследования в этом направлении представляются тем более актуальным, поскольку 21-гидроксила-за – фермент, мутация которого является определяющей патогенеза нарушения обмена андрогенов, является цитохромом Р450, т.е. порфирином [12]. Кроме того, приведенные данные согласуются с результатами, полученными гистостереометрическими методами, свидетельствующими в пользу снижения удельного объема сосудистого русла фетоплацентарного комплекса у беременных с ГА (за счет облитерационной ангиопатии и малокровия промежуточных и терминальных ворсин хориона) и удельного объема межворсинчатого пространства при увеличении внутриворсинчатого фибриноида [5, 6]. Следовательно, морфологически подтвержденные гемодинамические нарушения в системе “мать – плацента – плод” играют ключевую роль в формировании гипоксии в пределах фетоплацентарного комплекса при ГА [19].

Таким образом, в патогенезе фетоплацентарной недостаточности у беременных с гиперандрогенией присутствует относительно специфическая составляющая, характеризующаяся нарушениями обмена порфиринов и приводящая к нарушениям микровязкостных характеристик мембран эритроцитов, следствием чего является нарушение микроциркуляции в фето-плацентарном бассейне.