Метафилактика инфекционных камней почек после перкутанной нефролитотрипсии
Автор: Перепанова Т.С., Голованов С.А., Меринов Д.с, Арустамов Л.Д., Раджабов У.А.
Журнал: Экспериментальная и клиническая урология @ecuro
Рубрика: Инфекционно-воспалительные заболевания
Статья в выпуске: 4, 2016 года.
Бесплатный доступ
Введение. В зависимости от типа камня, риск рецидива мочекаменной болезни составляет 50-80%, при проведении послеоперационной профилактики этот риск снижается до 10-15%. Частое развитие рецидивов инфекционных камней почек после перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ), выявленное различие уропатогенов в моче и камнях почки требуют поиска новых режимов антимикробной профилактики рецидивов камней инфекционного генеза. Цель работы -уменьшить число рецидивов камней инфекционного генеза после перкутанной нефролитотрипсии. Материалы и методы. В исследования были включены 190 пациентов с коралловидными камнями почек после ПНЛТ. Определяли эффективность режимов послеоперационной антибактериальной профилактики, основанных на результатах бактериологического исследования камня или мочи, взятых из лоханки при проведении ПНЛТ, на частоту рецидивов инфекционных камней почек после ПНЛТ. Пациенты были разделены на 3 группы. Пациентам 1-ой группы антимикробную терапию назначали на основании данных культурального анализа камня, изъятого во время операции, пациентам 2-ой группы - на основании культурального анализа мочи, взятой из лоханки во время операции, пациентам 3-ей группы со стерильными камнями и мочой антибактериальную терапию не назначали. Результаты. Период наблюдения за пациентами после ПНЛТ составил 6-18 месяцев после операции. При этом у 43 (22,6%) пациентов из 190 выявлены рецидивы камней. Наибольшая частота рецидивов отмечалась у 21 больного 1 группы (36,2%), во 2 группе у 10 пациентов (16,9%) и в 3 группе у 12 пациентов(16,4%). Различия между 1 и 2 группами находились на уровне статистической тенденции (p=0,032), различия между 1 и 3 группами были статистически достоверны (p=0,01). Заключение. Выявлено преимущество режима послеоперационной антибактериальной профилактики рецидива камней инфекционного генеза, основанного на результатах бактериологического исследования мочи взятой из лоханки при проведении ПНЛТ, по сравнению с антимикробным режимом, основанным на результатах бактериологического исследования камней, изъятых во время ПНЛТ.
Метафилактика, мочекаменная болезнь, инфекционные камни почек, моча из лоханки, химический состав камней, антибактериальная профилактика, рецидив инфекционных камней почек
Короткий адрес: https://sciup.org/142188385
IDR: 142188385
Текст научной статьи Метафилактика инфекционных камней почек после перкутанной нефролитотрипсии
Микробиологические исследования проведены в лаборатории экспериментальная и клиническая урология № 4 2 0 16
«ООО Национального агентства по клинической фармакологии и фармации». Бактериологические анализы мочи проводили методом секторального посева на питательную среду (5% кровяной агар) с последующим определением степени бактериурии по количеству колоний. Для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам применяли диско-диффузионные методы и брейк-пойнт на анализаторе Walk Away 40 Micro scan (США).
Фрагменты изъятых камней почек подвергались спектральному анализу для определения минерального состава камня. Анализ минерального состава мочевых камней проводили в лаборатории НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина методом инфракрасной спектроскопии на ИК-Фурье спектрометре Nicolet 380 Thermo Scientific, США. Идентификацию минерального состава проводили по эталонным спектрам химически чистых веществ-стандартов.
Таблица 1. Химический состав камней, взятых у больных во время перкутанной нефролитотрипсии (n=190)
|
Химический состав камней |
1 группа (n=58) |
2 группа (n=59) |
3 группа (n=73) |
Всего (n=190) |
|
Струвит 100% |
9(15,5%) |
11(18,6%) |
3(4,1%) |
23(12,1%) |
|
Карбонапатит 100% |
10(17,2%) |
6(10,1%) |
8(10,9%) |
24(12,6%) |
|
Струвит \ Карбонапатит |
11(18,9%) |
18(30,5%) |
6(8,2%) |
35(18,4%) |
|
Веввелит \ Ведделлит |
– |
1(1,6%) |
6(8,2%) |
7(3,6%) |
|
Веввелит \ Карбонапатит |
1(1,7%) |
3(5%) |
6(8,2%) |
10(5,2%) |
|
Веввелит 100% |
5(8,6%) |
4(6,7%) |
3(4,1%) |
12(6,3%) |
|
Веввелит\Ведделлит\Карбонапатит |
3(5,1%) |
1(1,6%) |
5(6,8%) |
9(4,7%) |
|
Мочевая кислота \ Урат аммония |
1(1,7%) |
2(3,3%) |
3(4,1%) |
6(3,1%) |
|
Мочевая к-та \ Мочевая к-та дигидрат |
3(5,1%) |
2(3,3%) |
8(10,9%) |
13(6,8%) |
|
Цистин 100% |
2(3,4%) |
– |
2(2,7%) |
4(2,1%) |
|
Мочевая кислота 100% |
– |
– |
2(2,7%) |
2(1%) |
|
Смешанный состав камней |
13(22,4%) |
11(18,6%) |
21(28,7%) |
45(23,6%) |
|
Всего |
58(100%) |
59(100%) |
73(100%) |
190(100%) |
Таблица 2. Данные спектрального анализа рецидивных камней. (n=43)
|
Химический состав камней |
1 группа (n=21) |
2 группа (n=10) |
3 группа (n=12) |
Всего (n=43) |
|
Струвит 100% |
7(33,3%) |
3(30,0%) |
2(16,6%) |
12(27,9%) |
|
Карбонапатит 100% |
3(14,2%) |
– |
– |
3(6,9%) |
|
Струвит \ Карбонапатит |
4(19,%) |
4(40,0%) |
– |
8(18,6%) |
|
Веввелит \ Ведделлит |
3(14,2%) |
– |
1(8,3%) |
4(93%) |
|
Мочевая к-та\Вевеллит |
1(4,7%) |
– |
– |
1(2,3%) |
|
Мочевая к-та\Карбонапатит |
1(4,%) |
– |
1(8,3%) |
2(4,6%) |
|
Веввелит\Карбонапатит |
– |
1(10,0%) |
1(8,3%) |
2(4,6%) |
|
Брушит\Вевеллит |
– |
– |
1(8,3%) |
1(2,3%) |
|
Вевеллит 100% |
– |
– |
1(8,3%) |
1(2,3%) |
|
Вевеллит\Струвит |
– |
1(8,3%) |
1(2,3%) |
|
|
Смешанный состав камней |
2(9,5%) |
2(20,0%) |
4(33,3%) |
8(18,6%) |
Пациенты были разделены на три группы. Пациентам 1-й группы (n=58) профилактическую антимикробную терапию после выписки назначали на основании данных культурального анализа камня, изъятого во время операции, пациентам 2-й группы (n=59) – на основании данных культурального анализа мочи, взятой из лоханки во время операции и пациентам 3-й группы (n=73) со стерильными камнями и мочой профилактическую антибактериальную терапию не назначали. Антибактериальную терапию в послеоперационном периоде назначали в течение 6 месяцев, а именно: в течение первых 10 дней каждого месяца, исходя от данных результатов бактериологического исследования камня или мочи из лоханки. Помимо антимикробной терапии, всем пациентам лечащими врачами назначалась терапия фитопрепаратами, препаратами, подкисляющими мочу, тиазидами, витаминами и спазмолитиками.
Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.1 (Stat Soft Inc). Качественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей, количественные – с помощью медианы (Ме) и квартиля (Ме [25%; 75%]).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Химический состав камней, взятых у пациентов во время ПНЛТ, по результатам спектрального анализа камня представлен в таблице 1.
Инфекционные камни (струвит, карбонапатит, струвит/карбонапатит) наблюдались во всех группах и были выявлены у 82 (43,1%) исследуемых пациентов общей группы.
Инфекционные камни (струвит, карбонапатит, струвит/карбона-патит) наблюдались у 23 (53,4%) пациентов с рецидивами камней почек (табл. 2). Это еще раз подтверждает высокую частоту рецидивов инфицированных камней почек в послеоперационном периоде.
При анализе бактериологических данных выявлено, что у 117 (61,5%) пациентов отмечен рост возбудителей в камне и в моче, взятой из лоханки во время операции, и у 73 (38,5%) пациентов роста уропатогенов ни в камне, ни в моче не выявлено (табл. 3).
Период наблюдения за пациентами после ПНЛТ составил 618 месяцев после операции. Учитывая, что пациенты в научно-исследовательский институт поступают из разных регионов нашей страны, связь с пациентами осуществляли через письма, отправленные почтой; по электронной почте и посредством телефонных переговоров. При этом у 43 (22,6%) пациентов из 190 выявлены рецидивы камней. Наибольшая частота рецидивов отмечалась у 21 больного 1-ой группы (36,2%), во 2-ой группе у 10 пациентов (16,9%) и в 3-ей группе у 12 пациентов(16,4%). Различия
Таблица 3. Данные бактериологического исследования камня и мочи из лоханки во время операции (n=190)
|
Микроорганизмы |
Камень |
Моча из лоханки |
||||
|
1 группа |
2 группа |
3 группа |
1 группа |
2 группа |
3 группа |
|
|
Роста нет |
– |
15 (25,4%) |
73 (100%) |
29(50%) |
– |
73 (100%) |
|
Escherichia coli |
8(13,7%) |
5(8,4%) |
– |
5(8,6%) |
8(13,5%) |
– |
|
Proteus spp. |
9(15,5%) |
5(8,4%) |
– |
4(6,8%) |
6(10,1%) |
– |
|
Enterobacter spp. |
6(10,3%) |
10(17%) |
– |
2(3,4%) |
17(12%) |
– |
|
Pseudomonas aeruginosa |
8(13,7%) |
3(5%) |
– |
6(10,3%) |
3(5%) |
– |
|
Klebsiella spp. |
4(6,8%) |
5(8,4%) |
– |
2(3,4%) |
4(6,7%) |
– |
|
Proteus spp. |
4(6,8%) |
– |
– |
1(1,7%) |
– |
– |
|
Streptococcus spp. |
10 (17%) |
3(5%) |
– |
1(1,7%) |
6(10,1%) |
– |
|
Др. микроорганизмы |
5(8,6%) |
3(5%) |
– |
3(5,1%) |
5(8,4%) |
– |
|
Микробные ассоциации |
4(6,8%) |
10(17%) |
– |
5(8,6%) |
10(17%) |
– |
между 1-ой и 2-ой группами находились на уровне статистической тенденции ( p =0,032), различия между 1-ой и 3-ей группами были статистически достоверны ( p =0,01) (рис. 1).
# различия на уровне статистической тенденции (p крит =0,017)
Рис. 1. Частота рецидивов у исследуемых пациентов в период 6-18 мес. (n=190)
Из них – «ложные» рецидивы (рост оставшихся фрагментов после операции) в 1-ой группе отмечены у 13 (22,4%) пациентов, во 2-ой группе у 6 (10,2%) пациентов и в 3-ей группе у 6 (8,2%) пациентов. Истинные рецидивы в 1-ой группе возникли у 8 (13,8%) пациентов, во 2-ой группе у 4 (6,8%) пациентов и в 3-ей группе у 6 (8,2%) пациентов (рис. 2).
Рис. 2. Показатель роста «ложных» рецидивов в мм, период 6-18 мес. (n=190)
При «ложных» рецидивах оценивали увеличение размеров камней (в мм) по данным ультразвукового исследования в течение наблюдаемого периода. Наибольший рост «ложных» рецидивов камней почек наблюдали у пациентов 1-ой группы, у которых размер конкрементов увеличился в среднем на 5,5 мм [5,1; 6,3]. У пациентов 2-ой группы прирост составил в среднем 2,92 мм [2,6; 3,8] и в 3-ей группе – на 4,09 мм [2,0; 4,6]. Разли- чия между 1-ой и 2-ой группами по данному показателю достигли стати-стиески значимого уровня (p=0,0007); между 1-ой и 3-ей группами находились на уровне статистической тенденции (p=0,041).
Данные бактериологических анализов мочи после выписки в сроки 6-18 месяцев, полученные от пациентов по всем видам связи представлены в таблице 4.
Общее количество рецидивов при инфицированных камнях почек или при бактериурии в послеоперационном периоде было достоверно выше, по сравнению с таковыми, в случае отсутствия микрофлоры 19 (45,2%) и 29 (16,2%), соответственно, p <0,001. ОШ=4,27 [1,96; 9,20].
Отсутствие роста микрофлоры после выписки регистрировалось у 36 (62,0%) пациентов 1-ой группы, у 45 (76,2%) – пациентов 2-й группы и 65 (89%) больных 3-й группы. Различия между 1-й и 2-й группами находились на уровне статистической тенденции ( p =0,007), различия между 1-й и 3-й группами были статистически достоверны ( p =0,001) и значимых различий между 2-й и 3-й группами не отмечалось ( p =0,45).
Таким образом, выявлено преимущество режима послеоперационной антибактериальной терапии и профилактики рецидива камней ин-
Таблица 4. Бактериологические анализы мочи после выписки у исследуемых пациентов в период 6-18 мес. (n=190)
|
Выявленные микроорганизмы 1гр(n=58) 2гр(n=59) |
3гр(n=73) |
Всего |
||
|
Escherichia coli |
6(10,3%) |
2(3,3%) |
4(5,5%) |
12(6,3%) |
|
Pseudomonas aeruginosa |
6(10,3%) |
3(5%) |
– |
9(4,7%) |
|
Enterococcus faecium |
1(1,7%) |
1(1,6%) |
– |
2(1,0%) |
|
Klebsiella pneumoniae |
3(5,2%) |
1(1,6%) |
1(1,3%) |
5(2,6%) |
|
Enterococcusfaecalis |
2(3,4%) |
4(6,7%) |
2(2,7%) |
8(4,2%) |
|
St. аureus\Candida |
1(1,7%) |
– |
– |
1(0,5%) |
|
Proteus mirabilis |
2(3,4%) |
2(3,3%) |
– |
4(2,1%) |
|
Enterоcoccus spp. |
1(1,7%) |
– |
– |
1(0,5%) |
|
Staphylococcus epidermidis |
– |
1(1,6%) |
1(1,3%) |
2(1,0%) |
|
Нет роста |
36(62,0%) |
45(76,2%) |
65(89%) |
146(76,8%) |
фекционного генеза, основанного на результатах бактериологического исследования мочи взятой из лоханки при проведении ПНЛТ, по сравнению с антимикробным режимом, основанным на результатах бактериo-логического исследования камней, изъятых во время ПНЛТ.
ВЫВОДЫ
Резюме:
Введение. В зависимости от типа камня, риск рецидива мочекаменной болезни составляет 50-80%, при проведении послеоперационной профилактики этот риск снижается до 10-15%. Частое развитие рецидивов инфекционных камней почек после перкутанной нефро-литотрипсии (ПНЛТ), выявленное различие уропатогенов в моче и камнях почки требуют поиска новых режимов антимикробной профилактики рецидивов камней инфекционного генеза. Цель работы -уменьшить число рецидивов камней инфекционного генеза после перкутанной нефролитотрипсии.
Материалы и методы. В исследования были включены 190 пациентов с коралловидными камнями почек после ПНЛТ. Определяли эффективность режимов послеоперационной антибактериальной профилактики, основанных на результатах бактериологического исследования камня или мочи, взятых из лоханки при проведении ПНЛТ, на частоту рецидивов инфекционных камней почек после ПНЛТ. Пациенты были разделены на 3 группы. Пациентам 1-ой группы антимикробную терапию назначали на основании данных культурального анализа камня, изъятого во время операции, пациентам 2-ой группы – на основании культурального анализа мочи, взятой из лоханки во время операции, пациентам 3-ей группы со стерильными камнями и мочой антибактериальную терапию не назначали.
Результаты. Период наблюдения за пациентами после ПНЛТ составил 6-18 месяцев после операции. При этом у 43 (22,6%) пациентов из 190 выявлены рецидивы камней. Наибольшая частота рецидивов отмечалась у 21 больного 1 группы (36,2%), во 2 группе у 10 пациентов (16,9%) и в 3 группе у 12 пациентов(16,4%). Различия между 1 и 2 группами находились на уровне статистической тенденции (p=0,032), различия между 1 и 3 группами были статистически достоверны (p=0,01).
Заключение. Выявлено преимущество режима послеоперационной антибактериальной профилактики рецидива камней инфекционного генеза, основанного на результатах бактериологического исследования мочи взятой из лоханки при проведении ПНЛТ, по сравнению с антимикробным режимом, основанным на результатах бактериологического исследования камней, изъятых во время ПНЛТ.
Список литературы Метафилактика инфекционных камней почек после перкутанной нефролитотрипсии
- Abdelhafez MF, Amend B, Bedke J, Kruck S, Nagele U, Stenzl A, et al. Minimally renal stones invasive percutaneous nephrolithotomy: a comparative study of the management of small and large. Urology 2013;.81(2):241 -245 DOI: 10.1016/j.urology.2012.09.030
- Fisang C, Anding R, Müller SC, Latz S, Laube N. Urolithiasis an interdisciplinary diagnostic, therapeutic and secondary preventive challenge. Dtsch Arztebl Int 2015;112(6):83-91 DOI: 10.3238/arztebl.2015.0083
- Эгамбердиев Д.К. Роль инфекции мочевых путей в генезе камней почек: дисс.. к.м.н. М., 2013. С. 80-89.
- Диденко Л.В., Перепанова Т.С., Толордава Э.Р., Боровая Т.Г., Шевлягина Н.В., Романова Ю.М, Эгамбердиев Д.К., Голованов С.А. К вопросу об инфекционном генезе камней почек. (Электронно-микроскопическое исследование). Урология 2012;(3): 4-7.
- Peter T, Bela K, Karoly N, Scott J. Hultgren, Werner M, Bjorn W, Magnus G, Florian M.E. Wagenlehner, Mete C, Robert P, Henry B, Kurt G. Naber, Truls E. Bjerklund J. Tenke P, Köves B, Nagy K, Hultgren SJ, Mendling W, Wullt B, et al. Update on biofilm infections in the urinary tract. World J Urol 2012; 30(1):51-57. Review DOI: 10.1007/s00345-011-0689-9
- Preminger G.M, Assimos D.G, Lingemen J.E, Nakada S.Y, Pearle M.S, Wolf J.S. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS Jr; et al. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2005; 173(6): 1991-2000.
- Rodman JS. Struvite stones. Nephron 1999; 81(Spl l): 50-59.
- Bichler KH, Eipper E, Naberk, et al. Bichler KH, Eipper E, Naber K, Braun V, Zimmermann R, Lahme S. Urinary infection stones. Int J Antimicrob Agents 2002; 19(6): 488-498.
