Методические подходы к оценке персонального профессионального риска здоровью, обусловленного болезнями, связанными с работой, на протяжении всего периода трудовой деятельности

В 2019 г. средняя продолжительность жизни в России достигла исторического максимума и составила 73,6 г. [1]. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни вместе со снижением рождаемости послужило основой для законодательного решения1 повысить пенсионный возраст. Увеличение возраста выхода на пенсию обусловливает необходимость обеспечения улучшения состояния здоровья работ- ников, снижения заболеваемости неинфекционными заболеваниями и уменьшения инвалидизации в предпенсионном возрасте [2].

Увеличение возраста выхода на пенсию приводит к продлению периода трудовой активности населения, одним из негативных последствий которого может быть увеличение экспозиции вредных производственных факторов и, как следствие, профессионального риска для здоровья. При этом уровень профессионального риска здоровью определяется не только профессиональными заболеваниями, но и болезнями, связанными с работой (производственно обусловленными заболеваниями) [3]. К наиболее распространенным видам таких заболеваний, приводящим к наибольшим потерям трудовой активности, связанным с временной нетрудоспособностью, относятся болезни органов кровообращения [4].

Развитие заболеваний, связанных с работой, в значительной мере зависит от индивидуальных характеристик работающих (исходного состояния здоровья, возраста, продолжительности работы в условиях воздействия вредных производственных факторов и пр.) [5–7]. Учет при оценке профессионального риска вместе с уровнем экспозиции вредных производственных факторов, индивидуальных характеристик работающих позволяет устанавливать персонифицированные уровни риска практически для каждого работника, что весьма значимо при разработке мер по снижению риска, особенно медико-профилактических.

Формированию большинства заболеваний предшествует ряд функциональных нарушений, ассоциированных с патогенетическими механизмами их развития [8]. Для оценки таких нарушений применяются индикаторные прогностические показатели развития заболеваний – предикторы [9]. Анализ частоты выявления предикторных показателей в исследуемой группе может быть использован в оценке вероятности появления заболеваний до их клинической манифестации, что способствует получению более точных результатов оценки риска для здоровья, в том числе профессионального.

Современные методические подходы к оценке профессионального риска позволяют категорировать его уровни с использованием классов условий труда, индекса профзаболеваний, создают основу для оценки степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой. Вместе с тем проблемы количественной оценки профессиональных рисков, обусловленных в том числе производственно обусловленными заболеваниями решены недостаточно полно. Также не в полной мере рассмотрены вопросы оценки персональных рисков для каждого работника с учетом индивидуальных характеристик здоровья, возраста и стажа.

В связи с этим актуальным представляется совершенствование методических подходов к оценке и прогнозированию профессионального риска здоровью с учетом индивидуальных характеристик работающих. Результаты оценки персонального профессионального риска будут способствовать повышению обоснованности и повышению эффективности организационно-технических, административно-правовых и, в особенности, лечебно-профилактических мер по управлению им в течение всего периода трудовой деятельности работающих. Опробование предложенных подходов к оценке персонального профессионального риска целесообразно проводить на примере условий труда, характеризующихся воздействием комплекса вредных производственных факторов, отдельные из которых превышают гигиенические нормативы. Такая ситуация складывается в нефтедобывающей промышленности, где у работников регистрируются как профессиональные заболевания (нейросенсорная тугоухость), так и болезни, связанные с работой (артериальная гипертензия), препятствующие продолжению трудовой деятельности [10].

Цель исследования – разработка и апробация методических подходов к оценке персонального профессионального риска здоровью, обусловленного болезнями, связанными с работой, с учетом возраста, трудового стажа и уровня вредных производственных факторов.

Материалы и методы. Оценка персонального профессионального риска здоровью выполнялась по следующему алгоритму:

• –    анализ информации об условиях труда;

• –    эпидемиологический анализ показателей здоровья работников для оценки степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой;

• –    проведение клинико-лабораторных исследований состояния здоровья работников;

• –    оценка степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой;

• –    математическое моделирование зависимости вероятности негативных ответов от условий труда, возраста и стажа;

• –    расчет с использованием полученной модели персонального риска здоровью, обусловленного заболеваниями, связанными с работой.

Предлагаемые методические подходы к оценке персонального профессионального риска здоровью предполагают использование комплекса методов, включая:

• 1.    Анализ информации об условиях труда (данные специальной оценки условий труда, производственного лабораторного контроля), стаже и возрасте работающих, оценку классов условий труда в соответствии с Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса»², категорирование риска в соответствии с Р 2.2.1766-03

• 2.    Эпидемиологический анализ показателей здоровья работников для оценки степени причинноследственной связи нарушений здоровья с работой (производственной обусловленности заболеваний) по критериям отношения рисков ( RR ) и этиологической ( EF ) доли негативных ответов.

«Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки»3.

Клинико-лабораторные исследования у работающих предикторных показателей (определенных по результатам анализа литературных источников) производственно обусловленных заболеваний проводились специалистами отдела общей и профессиональной патологии (под руководством зам. директора по клинической работе д-р мед. наук О.Ю. Устиновой), отдела биохимических и цитогенетических методов диагностики (зав. д-р мед. наук М.А. Земля-нова), отдела иммунобиологических методов диагностики (зав. д-р мед. наук О.В. Долгих).

Для установления зависимости развития механизмов формирования заболеваний, связанных с работой, от воздействия производственного шума осуществлялось построение логистических регрессионных моделей зависимости вероятности негативных ответов от условий труда, возраста и стажа (формула 1). Данные модели количественно определяют зависимость вероятности отличия от нормы предикторных показателей, характеризующих механизмы формирования производственно обусловленных заболеваний с учетом уровня воздействующего фактора, возраста и стажа работающих.

лялась вероятность возникновения заболеваний, связанных с работой, у работников с признаками формирования механизмов развития негативных эффектов (предикторными показателями). Такая вероятность высчитывалась как разность частоты заболеваний в группах работников с признаками формирования механизмов развития негативных эффектов и без таковых.

Персональный риск здоровью, обусловленный отдельными заболеваниями, связанными с работой ( Rⁱ _про ф ), определялся по формуле (2)

R П роф = P l ■ p 2 ■ G (2)

где р 1 – вероятность отклонения предикторных показателей от нормы с учетом возраста работника; р 2 – вероятность возникновения i -х заболеваний, связанных с работой, у работников с признаками формирования механизмов развития негативных эффектов (предик-торными показателями); G – тяжесть (серьезность) i -го заболевания, связанного с работой.

В качестве критерия приемлемости (допустимости) уровня профессионального риска здоровью рассматривалась величина 1∙10–3.

Результаты и их обсуждение. Опробование предложенных подходов производилось на примере изучения влияния условий труда на здоровье работников нефтедобывающей промышленности.

В ходе опробования предложенного алгоритма оценка условий труда проводилась по результатам производственного контроля и специального анализа условий труда 60 рабочих мест (256 операторов по добыче нефти и газа в группе исследования и 37 инженерно-технических работников в группе сравнения).

Информация о заболеваниях работающих, клинико-лабораторных предикторных показателях производственно обусловленных заболеваний была получена в результате специального медицинского обследования и по данным анализа обращаемости за медицинской помощью. По данным литературных источников прогипертензивное действие производственного шума находится в прямой зависимости от интенсивности, частоты и продолжительности его воздействия4. Изменения системы кровообращения при воздействии интенсивного производственного шума характеризуются развитием нейроциркуля-торного синдрома и оксидантного стресса, протекающего с гипертензивными реакциями и тенденцией к переходу в артериальную гипертензию [11]. Ряд наблюдений свидетельствует о наличии механизмов, лежащих в основе нарушений функций сердечнососудистой системы, которые среди прочих вклю- чают в себя эндотелиальную дисфункцию, жесткость сосудистой стенки и освещаются как ранние признаки сосудистого поражения при артериальной гипертензии [12–15]. Именно эндотелиальная дисфункция признается основным предиктором сердечно-сосудистых заболеваний [16–19].

В качестве предикторных для производственно обусловленной артериальной гипертензии показателей, изменяющихся в ходе реализации патогенетических механизмов оксидативного стресса и вегетативной дисфункции, астеновегетативного синдрома, периферического ангиодистонического синдрома, были исследованы малоновый диальдегид плазмы (293 пробы), кортизол (106 пробы), гидроперекись липидов (68 проб), адреналин (61 проба) [11].

Профессиональный состав работающих, занятых на выполнении вредных работ, представлен основной специальностью: оператор по добыче нефти и газа (ОДНГ). Рабочие места операторов характеризуются сходным набором вредных производственных факторов, все работники выполняют одинаковые профессиональные обязанности в условиях сходного режима работы.

Установлено, что на работников воздействуют следующие группы опасных и вредных производственных факторов: физические, химические и психофизиологические5. Условия труда работников, непосредственно связанных со сбором продукции скважин и предварительной подготовки нефти, характеризуются сочетанным воздействием производственного шума, вредных химических веществ и неблагоприятных параметров тяжести трудового процесса. Комплекс вредных производственных фактов химической природы представлен преимущественно веществами 2–4-го классов опасности (нефть и ее компоненты, а также сероводород). По результатам проведенной на предприятии оценки рабочих мест установлено, что, согласно Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда», на 100,0 % рабочих мест ОДНГ условия труда оценены как вредные. По результатам специальной оценки условий труда на рабочих местах уровень шума достигает 80–85 дБА при нормативе 80 дБА, тяжесть трудового процесса относится к вредным условиям труда первой и второй степени, концентрации дигидросульфида по результатам производственного лабораторного контроля достигают разовых значений 6,9 мг/м3 (при нормативе 3 мг/м3). При этом по данным мониторинговых исследований содержания ароматических углеводородов (бензол, толуол, этилбензол, ксилолы) в воздухе рабочей зоны в течение всего периода наблюдений превышений максимальных разовых и среднесменных предельно допустимых концентраций (ПДК) установлено не было.

Основными производственными факторами, воздействующими на работников, определяя структуру риска, являются: шум, тяжесть трудового процесса, химический фактор (дигидросульфид в смеси с углеводородами).

Условия труда инженерно-технических работников (ИТР) при аттестации рабочих мест оценены как вредные на 100 % рабочих мест (класс условий труда 3.1). Производственные факторы, по которым класс условий труда отнесен к вредным, – напряженность трудового процесса (табл. 1).

В соответствии с руководством Р 2.2.1766-03 категория риска для операторов по добыче нефти и газа – средний (существенный) риск; для ИТР – малый (умеренный) риск.

Тяжесть труда в комплексе с повышенными уровнями шума способствует развитию и формированию нейросенсорной тугоухости вследствие нарушения церебральной гемодинамики [20]. Помимо этого тяжесть труда ускоряет дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике и способствует более частому развитию полисегментарного остеохондроза [21].

На основе проведенного обследования выбранных контингентов, а также данных о заболеваемости работников, представленных предприятием, установлена структура заболеваемости в обеих группах. У значительной доли работников с выявленными нарушениями со стороны костно-мышечной системы – 11,8 % (различные формы дорсопатии и остеоартроза). Значительную долю в структуре заболеваний занимают заболевания сердечно-сосудистой системы – 15,5 %

Таблица 1

Классификация условий труда по результатам аттестации рабочих мест операторов по добыче нефти и газа согласно Р 2.2.2006-05

Участок	Профессии	Класс условий труда по интенсивности воздействия факторов						Общая оценка
		Химический	Шум ( L экв.)	Микроклимат	Световая среда	Тяжесть труда	Напряженность труда
1	ОДНГ 4р	3.1	2–3.1	2	2	3.1–3.2	2	3.2
2	ОДНГ 5р	3.1	2–3.1	2	2	3.1–3.2	2	3.2
3	ОДНГ 6р	3.1	2–3.1	2	2	3.1–3.2	2	3.2

5 ГОСТ 12.0.003-74. Система стандартов безопасности труда. Опасные и вредные производственные факторы. Классификация [Электронный ресурс] // КОДЕКС: электронный фонд правовой и нормативно-технической документации. – URL: (дата обращения: 06.06.2020).

(гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца без сердечной недостаточности, сосудистая головная боль, варикозное расширение вен нижних конечностей), болезни желудочно-кишечного тракта – 5,3 % (гастродуодениты, холециститы, болезни поджелудочной железы), заболевания органов дыхания – 20,9 % (фарингиты, риниты, бронхиты, тонзиллиты). Помимо вышеупомянутых заболеваний в группе наблюдения отмечаются расстройства вегетативной (автономной) нервной системы – 1,99 %. Профессиональные заболевания у обследованных работников не регистрировались.

Производственная обусловленность у ОДНГ подтверждена только в отношении эссенциальной (первичной) гипертензии ( RR – 2,02; EF % – 50,57, Степень профессиональной обусловленности – средняя, χ² – 3,92). В отношении других заболеваний связи с профессиональной деятельностью не выявлено.

Отклонения предикторных показателей, изменяющихся в ходе реализации патогенетических механизмов оксидативного стресса и вегетативной дисфункции, приводящих к развитию артериальной гипертензии, были выявлены у 51 % ОДНГ и 37 % ИТР.

В результате математического моделирования получены параметры зависимости изменения пре-дикторного показателя артериальной гипертензии (уровня кортизола) под воздействием производственного шума с изменением стажа и возраста ( b 0 = 0,1427; b 1 = 0,007; b 2 = –0,372). Полученные параметры были использованы при проведении оценки риска развития артериальной гипертензии в результате воздействия производственного шума.

Вероятность развития артериальной гипертензии у лиц с изменением выбранного предиктора (10 человек из 121) составила 0,083. Тяжесть артериальной гипертензии ( G ) – 0,578 [22, 23].

Предложенные методические подходы к установлению уровня персонального профессионального риска здоровью, учитывающие профессиональную обусловленность негативных ответов на воздействие факторов трудового процесса, патогенетических механизмов развития нарушений здоровья, их тяжесть, стаж и возраст работников, позволили установить значения персонального риска возникновения артериальной гипертензии, связанной с работой, для работников группы наблюдения.

Персональный риск возникновения производственно обусловленной артериальной гипертензии

(у лиц, находящихся под воздействием производственного шума) на момент исследования превышает допустимый уровень (1∙10–3) у работников в возрасте от 41 до 52 лет, со стажем от 19,8 до 33 лет (33 человека,13 % от группы наблюдения) и составляет от 1∙10–3 до 2,4∙10–2, что при максимальном стаже (33 года) существенно (до 24 раз) превышает допустимый уровень.

Данные оценки персонального риска возникновения производственно обусловленной артериальной гипертензии у работников группы наблюдения представлены в табл. 2.

Значения персонального риска возникновения производственно обусловленной артериальной гипертензии, прогнозируемые к достижению возраста 59 лет, превысят допустимый уровень у 56,6 % работников (145 человек), со стажем от 29,8 до 41,2 г. составляют от 1∙10–3 до 43∙10–3, что существенно (до 43 раз) превышает допустимый уровень.

Значения персонального риска возникновения производственно обусловленной артериальной гипертензии, прогнозируемые к достижению возраста 65 лет, превысят допустимый уровень у 64,8 % работников (166 человек), со стажем от 34,4 до 47,2 г. составляют от 1∙10–3 до 4,7∙10–2, что существенно (до 47 раз) превышает допустимый уровень.

Таким образом, при опробовании методических подходов к оценке персонального профессионального риска здоровью, обусловленного воздействием производственных факторов, показано, что такие подходы позволяют как количественно оценивать уровень риска для отдельных работников, так и осуществлять его прогнозирование на протяжении всего периода трудовой деятельности.

Выводы. Предложены методические подходы к установлению уровня персонального профессионального риска здоровью, обусловленного болезнями, связанными с работой, учитывающие профессиональную обусловленность негативных ответов на воздействие факторов трудового процесса, патогенетический механизм развития нарушений здоровья, их тяжесть, стаж и возраст работников.

При опробовании этих подходов на примере оценки профессионального риска для работников нефтедобывающей промышленности установлены параметры зависимости изменения предикторных показателей профессионально обусловленной артериальной гипертензии (на примере уровня кортизола)

Таблица 2

Данные оценки персонального риска возникновения артериальной гипертензии, связанной с работой, у работников группы наблюдения

Возрастная категория Диапазон стажа работников с превышением уровня допустимого риска, лет Диапазон значений, превышающих допустимый риск Доля лиц с превышением допустимого уровня риска, % Возраст от 41 до 52 лет (на момент исследования) 19,8–33 0,001–0,024 13 К достижению возраста 59 лет 29,8–41,2 0,001–0,043 56,6 К достижению возраста 65 лет 34,42–47,17 0,001–0,047 64,8 под воздействием производственного шума с изменением стажа и возраста (b0 = 0,1427; b1 = 0,007; b2 = –0,372). Полученные параметры могут быть использованы при проведении оценки риска развития артериальной гипертензии в результате воздействия производственного шума для работников нефтедобывающей промышленности.

Предложенные подходы позволяют количественно оценивать уровень риска для отдельных работников и прогнозировать его на протяжении всего периода трудовой деятельности. Так, персональный риск возникновения производственно обусловленной артериальной гипертензии (у лиц, находящихся под воздействием производственного шума) на момент исследования превышает допустимый уровень (1∙10–3) у 13 % (в возрасте от 41 до 52 лет, со стажем от 19,8 до 33 лет) и составляет до 2,4∙10–2. Максимальные значения персонального риска возникновения артериальной гипертензии, связанной с работой, прогнозируемые к достижению возраста 59 лет, составят до 4,3∙10–2 и превысят допустимый уровень у

• 56,6 % работников, а к достижению 65 лет – 4,7∙10^–2, при этом превышение приемлемого уровня будет для 64,8 % работников.

Для категории работников с недопустимыми значениями персонального риска возникновения производственно обусловленной артериальной гипертензии на момент исследования предложены медико-профилактические мероприятия в виде расширения программы медицинского обследования с целью определения уровней предикторов артериальной гипертензии (кортизол, гидроперекись липидов, малоновый диальдегид плазмы), применения более эффективных средств индивидуальной защиты (снижающих воздействие шума на 10 и более дБА), а также пересмотр режима труда и отдыха.

Финансирование . Исследование не имело спонсорской поддержки.