Методические подходы к персонифицированной оценке риска здоровью, обусловленного напряженностью трудового процесса и ее отдельными компонентами

Барг Анастасия Олеговна – кандидат социологических наук, старший научный сотрудник лаборатории методов анализа социальных рисков (e-mail: ; тел.: 8 (342) 238-33-37; ORCID: .

Виндокуров Илья Владимирович – математик лаборатории методов и технологий управления рисками; младший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории «Механика биосовместимых материалов и устройств» (e-mail: ; тел.: 8 (342) 238-33-37; ORCID: .

Хрущева Екатерина Вячеславовна – старший научный сотрудник с выполнением обязанностей заведующего лабораторией методов и технологий управления рисками (e-mail: ; тел.: 8 (342) 238-33-37; ORCID: .

Напряженность трудового процесса (НТП) – один из факторов, характеризующих условия труда работающего населения. По данным официальной статистики, в 2022 г. доля работников, занятых на работах, связанных с НТП, составила 3,7 %, за 10летний период этот показатель сократился в 5,6 раза1. Вместе с тем в настоящее время для разных профессиональных групп характерны нарастающие информационные нагрузки, которые способствуют развитию нарушений со стороны здоровья [1]. Кроме того, на примере пилотов воздушного транспорта – профессии, приоритетной по напряженности как по данным официальной статистики, так и по данным научной литературы, – показано, что существуют определенные сложности оценки НТП [2]. Эти сложности могут отражаться на результатах оценки условий труда, снижая их информативность [3, 4]. При этом физиологическая стоимость выполняемой нагрузки при превышении имеющихся функциональных резервов сопряжена с нарушением здоровья [5]. Напряженная трудовая деятельность сопровождается, прежде всего, развитием нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и психического здоровья (развитием синдрома эмоционального выгорания и тревожно-депрессивных расстройств) [6–8].

Работодатель в соответствии с санитарным законодательством обязан осуществлять профилактические мероприятия по предупреждению среди работников развития заболеваний и нарушений, связанных с условиями труда и факторами трудового процесса2. Для того, чтобы реализуемые мероприятия были максимально эффективными, целесообразно их обоснование путем оценки вреда здоровью. Методология оценки профессионального риска (ПР), обусловленного развитием профессиональных заболеваний (ПЗ) и болезней, связанных с условиями труда (БСУТ), с учетом его приемлемости представляет наибольший интерес для оценки вреда и последующей разработки рекомендаций по управленческим решениям, направленным на снижение уровня ПР [9].

Ранее нами были предложены методические подходы, которые позволяют перейти к количественной оценке риска здоровью, обусловленного НТП, включая выявление роли (вклада) отдельных детализированных видов нагрузок (интеллектуальные, сенсорные, эмоциональные, монотонные, режимные нагрузки) [10]. Однако они опираются на эпидемиологические критерии и ограничены определением группового риска.

Цель исследования – совершенствование методических подходов к оценке профессионального риска здоровью, связанного с напряженностью трудового процесса, позволяющее перейти к персонифицированной оценке с учетом отдельных компонентов напряженности.

Материалы и методы. Обоснование подходов к оценке ПР выполнено в ходе анализа и обобщения опубликованных материалов и нормативнометодических документов, содержащих информацию о практике оценки НТП, оценки ПР, а также о влиянии НТП на здоровье.

Для оценки ПР здоровью использованы сведения, позволяющие дать характеристику как фактору – НТП, так и состоянию здоровья работников (являющиеся неотъемлемой частью апостериорной (количественной) оценки ПР). Учитывая приемлемость метода социологического опроса, была разработана анкета, которая предоставляет информацию, с одной стороны, об объективных фактах и субъективных оценках сотрудниками различных аспектов напряженности на рабочем месте и, с другой стороны, о состоянии своего здоровья. При формировании анкеты о НТП основывались на показателях, включенных в руководство Р 2.2.2006-05³. При этом методика оценки НТП предполагает использование матриц, объединяющих взаимосвязанные показатели по отдельным компонентам напряженности и адаптированные к особенностям оценки этих компонентов. Предлагаемые уровни имеют шесть категорий: «оптимальный», «допустимый», «вредный 1-й степени», «вредный 2-й степени», «вредный 3-й степени», «вредный 4-й степени». Интегральная оценка условий труда выполняется по лимитирующему виду напряженности. На рис. 1 представлен пример иллюстрированной матрицы для качественной оценки уровня сенсорной нагрузки. В зависимости от сочетания продолжительности нагрузки на речевой аппарат ( Х ), зрительный ( Y ) и слуховой анализатор ( Z ) определены соответствующие категории.

При составлении анкеты о состоянии здоровья был использован перечень вероятных нарушений, обусловленных фактором НТП, который сформирован на основании релевантной литературы и опубликован в статье В.Б. Алексеева с соавт. [10]. Вероятные нарушения устанавливали по совокупности жалоб и их соответствию диагнозам международной классификации болезней. В связи с чем при участии врачей-экспертов под руководством зам. директора

Z

Рис. 1. Матрица для оценки уровня напряженности (на примере компонента сенсорной нагрузки): желтый – «оптимальный» уровень; оранжевый – «допустимый»; розовый – «вредный 1-й степени»; коричневый – «вредный 2-й степени»; красный – «вредный 3-й степени»

по клинической работе О.Ю. Устиновой была составлена матрица, которая использовалась для идентификации предполагаемого заболевания, вероятно, обусловленного НТП. Методика составления матрицы идентификации заболевания предусматривала:

1-й этап – сбор экспертных оценок. На 1-м этапе были отобраны специальности врачей, которые необходимы для формирования перечня симптомов (жалоб), характеризующих вероятные отклонения в состоянии здоровья, обусловленные фактором НТП. В экспертизе приняли участие неврологи (два врача), оториноларингологи (два врача), гастроэнтерологи (два врача), терапевты (два врача), окулист (один врач), кардиолог (один врач) и аллерголог (один врач). Всего 11 специалистов. Каждый специалист указывал перечень симптомов (жалоб), которые, по его мнению, характеризуют предлагаемые вероятные отклонения в состоянии здоровья, обусловленные фактором НТП.

2-й этап – анализ экспертных оценок. На 2-м этапе вся совокупность предлагаемых симптомов была проанализирована и систематизирована.

3-й этап – ранжирование симптомов (жалоб). На 3-м этапе все симптомы (жалобы) ранжированы с учетом их частоты наблюдения при соответствующих предлагаемых вероятных нозологических формах: 1 – основные проявления патологического процесса – встречаются всегда, 2 – дополнительные симптомы заболевания – встречаются в половине случаев манифестации клинической формы, 3 – более редкие симптомы – встречаются в 1/3 и менее случаев манифестации клинической формы.

На основе матрицы сформулированы вопросы анкеты (включает 61 вопрос). Каждый вопрос предполагает оценку респондентом появления / наличия того или иного симптома, а также его частоту. Предлагаемые категории частоты (интенсивности) симптома: редко – один раз в 6 месяцев; часто – один раз в 2–3 месяца; постоянно – каждый месяц и чаще. Вероятный негативный ответ будет зафиксирован при наличии половины симптомов, характеризующих то или иное заболевание (то есть нарушение здоровья устанавливается с 50%-ной вероятностью).

Собственно определение вероятности негативных изменений со стороны здоровья, обусловленных НТП (в том числе отдельными ее компонентами), выполняется с помощью шаблона обработки данных, созданного в программе MS Excel. В шаблоне обработки учитывались события: А – респондент отметил наличие симптома, НТП не превышает определенного порогового значения по каждой категории; В – респондент не отметил наличие симптома, НТП не превышает определенного порогового значения по каждой категории; С – респондент отметил наличие симптома, НТП превышает определенное пороговое значение по каждой категории (напряженность); D – респондент не отметил наличие симптома, НТП превышает определенное пороговое значение по каждой категории. События А и В могут произойти с определенной вероятностью p , события С и D – c вероятностью q = 1 – p . Вероятность события р с принадлежностью от 0 до 1: P ∈ [0, 1]. Количество успешных исходов М ∈ [0, N ], где N количество опрошенных респондентов.

Если x = число положительных ответов, n = число испытаний и p = вероятность положительных ответов, то интегральное биномиальное распределение выглядит следующим образом (формула 1):

P ( x ) = ∑ x_ip ( x_i ). (1) i = 1

Количественная оценка риска должна учитывать дополнительную вероятность негативного ответа (заболевания) и его тяжесть. Для расчета уровня риска применяется принципиальная формула (2):

R = P доп ij · G i , (2)

где P доп ij – дополнительная вероятность i -го негативного ответа от j -го компонента напряженности (интеллектуального, эмоционального, сенсорного, монотонности, режима труда), G i – тяжесть i -го негативного ответа. Величина тяжести последствий тех или иных ответов (заболеваний) со стороны здоровья определяется с учетом коэффициентов на уровнях, рекомендуемых ВОЗ [11, 12].

Полученные значения используются для расчета интегрального риска, связанного с разными компонентами НТП (формула 3):

R _инт = 1 – (1 – R _ин)·(1 – R _сн)·(1 – R _эн)·

· (1 – R мт )·(1 – R рт ),               (3)

где R ИН – уровень риска, связанный с интеллектуальной нагрузкой;

R СН – уровень риска, связанный с сенсорной нагрузкой;

R _ЭН – уровень риска, связанный с эмоциональной нагрузкой;

R МТ – уровень риска, связанный с монотонностью труда;

R РТ – уровень риска, связанный с режимом труда.

Характеристика уровней риска выполняется с учетом критериев, предложенных в статье Н.В. Зайцевой и соавт. [13]. В качестве приемлемых (допустимых) рассматриваются пренебрежимо малый и малый уровни ПР.

Апробация подходов выполнена на примере работников с преимущественно умственной деятельностью (медицинские работники, научные работники, преподаватели, офисные работники). С учетом полноты и корректности заполнения анкет объем выборки составил 137 человек (в том числе 77 % женщин).

Средний возраст респондентов – 43,9 ± 8,01 г.; стаж работы – 14,5 ± 3,7 г. Опрос предполагает анонимность и реализован с помощью профессионального онлайн-конструктора – Questionstar4. Период исследования: август 2022 г. – апрель 2023 г.

Статистическая обработка данных выполнена в пакете прикладных лицензионных программ Microsoft Office 2010, Statistica 10.0. Для оценки значимости отличий между несколькими несвязанными группами использован непараметрический Н -кри-терий Краскела – Уоллиса и Ньюмана – Кейлса – для последующего попарного сравнения. Статистически значимым принимался уровень различий при р ≤ 0,05.

Результаты и их обсуждение. Методические подходы к персонифицированной оценке риска, обусловленного НТП, в общем виде представлены на рис. 2.

Перечень идентифицированных вероятных нарушений здоровья, обусловленных как ПЗ, так и БСУТ, сформирован на основании научной литературы и опубликован в статье В.Б. Алексеева [10]. На этапе экспозиции применение разработанных анкет с помощью онлайн-опросника дает возможность аккумулировать базу данных обследуемой выборки и пополнять ее по мере появления новых материалов.

Идентификация опасности НТП

Определение перечня профессиональных заболеваний и болезней, связанных с условиями труда, сопряженных в том числе с отдельными компонентами напряженности

Оценка экспозиции

• •    Персонифицированная оценка НТП по отдельным ее компонентам (с помощью опросника)

• •    Самооценка здоровья (с помощью опросника)

Оценка зависимости «экспозиция - ответ»

Определение вероятности развития того или иного ответа по совокупности симптомов для каждого уровня экспозиции по отдельным показателям пяти компонентов НТП, характерной для изучаемой выборки

Характеристика риска	Интегральная оценка
• Определение дополнительной вероятности развития того или иного ответа
для каждого уровня экспозиции по отдельным показателям пяти компонентов НТП	Оценка вклада
• Оценка риска развития того или иного ответа для каждого уровня экспозиции	компонентов нагрузки
по отдельным показателям пяти компонентов НТП с учетом тяжести (формирование	- интеллектуальная
шаблона для персонифицированной оценки)	- эмоциональная
• Оценка персонифицированного уровня риска и его категорирование	- сенсорная
• Обобщение результатов персонифицированной оценки и распределение	- монотонность труда
работников по уровню риска	- режим работы

Рис. 2. Персонифицированная оценка риска здоровью, обусловленного НТП

На этапе анализа «экспозиция – ответ» использование вероятностных методов определения ответа (распространенности симптомов заболевания) позволяет рассчитать их дополнительную вероятность развития при увеличении экспозиции НТП по отдельным показателям, характеризующим тот или иной компонент напряженности, на единицу. Всего рассмотрено 19 показателей: 5 – по интеллектуальному компоненту; 5 – по сенсорному компоненту; 5 – по эмоциональному компоненту; один – по монотонности труда; 3 – по режиму труда. Такой подход предпочтителен, поскольку известные пороговые значения по Р 2.2.2006-055 не изменялись с момента их появления в первой редакции руководства (Р 2.2.013-94) [2] и их использование может не выявить имеющихся нарушений, обусловленных изучаемым фактором.

На этапе характеристики риска устанавливаются величины риска, связанные с уровнем воздействия (уровнем экспозиции) отдельных компонентов напряженности для того или иного ответа и их интеграция. Эти данные используются как шаблон в последующем расчете персонального уровня риска.

Расчет усредненного в исследуемой группе уровня риска (групповой риск) позволил ранжировать вероятные ответы по их приоритету. Так, риск, обусловленный невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами: реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации (F43); другими невротическими расстройствами

Наибольший вклад в интегральный риск развития нарушений здоровья в среднем вносят сенсорная и эмоциональная нагрузки, доля которых соответственно составляет 29,0 ± 2,4 и 25,9 ± 3,9 % ( р = 0,37). При рассмотрении структуры вкладов отдельных компонентов напряженности для разных ответов выявлены некоторые особенности (табл. 2).

В частности, вероятное развитие атеросклероза коронарных сосудов обусловливают, прежде всего, сенсорная нагрузка (44,8 ± 4,0 %, р ≤ 0,05), а также монотонность (25,1 ± 3,6 %) и режим труда (24,0 ± 3,4 %); развитие ишемической болезни сердца – сенсорная нагрузка (42,4 ± 4,1 %) и режим труда (32,8 ± 3,9 %); развитие отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм – сенсорная нагрузка (35,7 ± 3,7 %), режим труда (26,2 ± 3,2 %) и его монотонность (20,6 ± 3,2 %, р ≤ 0,05).

Полученные результаты, определяющие ведущие компоненты НТП, не противоречат известным закономерностям. Анализ распространенности нервных и сердечно-сосудистых заболеваний среди работников разных форм умственного труда, представленный в литературе, свидетельствует, что сам по себе напряженный умственный труд, не осложненный отрицательным эмоциогенным фактором, не оказывает неблагоприятного влияния на организм [14]. Следовательно, потенциально высокий вклад эмоционального компонента целесообразно учитывать, прежде всего, при оценке условий труда, а также при формировании мероприятий по профилактике БСУТ.

Таблица 1

Распределение работников с преимущественно умственной деятельностью по уровню персонифицированного интегрального риска здоровью, абс. (%)

Таблица 2

Структура вкладов отдельных компонентов напряженности в интегральный уровень риска, %

П р и м е ч а н и е : * × ○ – уровень значимости р ≤ 0,05 между соответствующими компонентами напряженности.

Вероятное развитие тех или иных нарушений здоровья может быть инициировано как непосредственным действием фактора НТП (его приоритетными компонентами), так и опосредовано после возникновения других нарушений. О присутствии наиболее высокого риска развития расстройств психического состояния, являющихся приоритетным вероятным нарушением здоровья для исследуемой выборки, при напряженном труде также говорится в литературе. Описаны связи между психоэмоциональными факторами рабочей среды и эмоциональным выгоранием, тревожно-депрессивными расстройствами [8]. Такие состояния, в свою очередь, могут стать пусковым механизмом в развитии заболеваний сердечнососудистой системы (ССС): артериальной гипертензии, атеросклероза, ишемической болезни сердца, аритмии, увеличивают риск коронарной смерти. При этом происхождение негативных ответов со стороны сердечно-сосудистой системы от воздействия психологических факторов остается еще не до конца понятным. Предполагается изменение функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы как элемента нейроэндокринных регулирующих влияний с увеличением гормонов кортизола и катехоламинов (адреналин, норадреналин). Кроме того, возможно нарушение соотношения циркулирующих в крови липидов; нарушение функций тромбоцитов; воспалительные процессы в стенках сосудов [15–18]. В развитии заболеваний ССС имеет значение гипокинезия [19], о которой может свидетельствовать наличие такого компонента НТП, как монотонность, а также сенсорная нагрузка и режим труда, поскольку показатели, характеризующие данные компоненты напряженности, предусматривали оценку продолжительности выполняемой работы, а следовательно, сохранения рабочего состояния в условиях ограниченной двигательной активности.

Нарушения со стороны психической сферы могут обусловливать изменение физического здоровья, развитие головной боли, заболеваний желудочно-кишечного тракта, респираторных заболеваний [19, 20].

Следует отметить, что предлагаемые подходы оценки риска имеют неопределенности, а именно использование анкетного метода на этапе оценки экспозиции для определения уровня воздействия фактора, а также для последующей идентификации вероятного заболевания по комплексу симптомов, характеризующих то или иное нарушение, может привести к переоценке результатов. Однако до момента применения объективных клинических методов постановки диагноза методика также приемлема, поскольку позволяет выявить имеющиеся закономерности формирования ПР.

Выводы. Предлагаемые методические подходы к оценке ПР здоровью, обусловленного НТП, включающие субъективную оценку фактора и самооценку здоровья, позволяют определить дополнительную вероятность развития нарушений здоровья. Это обеспечивает последующую оценку риска при увеличении экспозиции НТП по отдельным показателям, характеризующим тот или иной компонент напряженности, на единицу. Это позволяет сформировать шаблон для персонифицированной оценки риска.

В ходе апробации на примере работников с преимущественно умственной деятельностью установлены персонифицированные уровни интегрального риска здоровью, которые использованы для ранжирования вероятных ответов по их приоритету (психические расстройства, заболевания ССС, а также заболевания органов чувств, ЖКТ, снижение резистентности). Среди ведущих компонентов НТП определены сенсорная и эмоциональная нагрузки с долевым вкладом в интегральный риск 29,0 ± 2,4 и 25,9 ± 3,9 % ( р = 0,37) соответственно.

Полученные результаты целесообразно использовать для формирования персонифицированных мероприятий по снижению риска, обусловленного заболеваниями, в том числе профессиональными.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.