Методика оптимизации лечения воспаления пульпы временных зубов

Введение. Проблема лечения воспаления пульпы во временных зубах существует десятилетия. Метод витальной ампутации при лечении пульпита рекомендуется применять у детей, так как корневая пульпа является биологической корневой системой, которая устойчива к различным воздействиям и обладает регенеративными свойствами. Несмотря, на постоянное совершенствование методов лечения пульпита, процент осложнений после лечения остается высоким и колеблется от 30 % до 65 % (Романова О.С., Шаковец Н.В., 2017) [7, c.124 – 128]. Врач стоматолог детский в условиях поликлинического приема должен уметь определить проблему у ребенка, поставить правильный диагноз и составить «протокол» лечения. Кроме того, для проведения успешного лечения пациентов детского возраста следует находить контакт с их родителями (Бетул Каргул, 2017) [2, c.21 – 25].

Применение метода витальной пульпотомии для лечения хронического пульпита во времен- ных зубах известно давно. Долго применялись методики с использованием формокрезола, ведутся исследования по использованию сульфата железа (Erdem et al., 2011) [9, p.165 – 170].

В России в методике витальной ампутации используют материал «Пульпотек» фирмы PD, Швейцария (Дедеян С.А., Донская И.П., 2008) [3, c.13] или его аналог «Пульподент» производства фирмы «Владмива».

Лечение обратимой формы воспаления пульпы методом витальной ампутации более благоприятно для зуба, чем применение метода деви-тальной ампутации с последующей мумификацией. Но всегда ли врач стоматолог детский уверен в жизнеспособности пульпы? Выбор оптимального способа лечения зуба с неуточненным диагнозом помогает сделать рентгенографическое исследование, которое позволяет определить патологические изменения в области бифуркации (Елизарова В.М. и соавт., 2001; Морозова Н.В. и соавт., 2014) [4, c.50; 6, c.3 – 4].

«Контроль кровотечения» после проведения ампутации пульпы очень важен для принятия правильного решения о методике лечения временного зуба, если пульпа в состоянии обратимого воспаления, то кровотечение останавливается самостоятельно, в пределах 1 минуты (Ши-ряк Т.Ю., 2017) [8].

Ошибка в оценке состояния жизнеспособности пульпы приводит к выбору неадекватной методики лечения, а значит к развитию осложнений в различные сроки после проведенного лечения. По данным литературы, удалению после лечения подвергаются 34 – 81 % временных зубов (Кудра-вец А.И. и соавт, 2004; Бинцаровская Г.В. и соавт, 2008) [5, c.37 – 38; 1, c.241 – 244].

Цель исследования – оценить методику и результаты лечения временных зубов методом витальной пульпотомии с применением материала «Пульподент» в стоматологических поликлиниках г. Самары.

Материалы и методы исследования . Объектом исследования послужили 94 медицинские карты (отобранные методом случайной выборки) пациентов детского возраста с 3 до 8 лет в стоматологических поликлиниках г. Самара с 2015 по 2017 годы. Для анализа эффективности лечения рассматривались временные зубы, ранее леченные по поводу пульпита – всего 94 временных моляра: с диагнозом «гиперемия пульпы» – 37 зубов, с диагнозом «хронический пульпит» – 57 зубов.

Лечение временных моляров проводилось в одно или два посещения. Лечение в одно посещение: местная анестезия, изоляция зуба с помощью ватных валиков, ампутация пульпы, высушивание, наложение на устье корневых каналов материала «Пульподент», постоянная пломба из СИЦ (Кемфил, Кетак-моляр, Глоссин) или прокладка – СИЦ, пломба – композит химического отверждения.

Лечение в два посещения: после наложения на устье корневых каналов материала «Пульпо-дент» – временная пломба из дентин-пасты на 3 – 7 дней; затем постоянное пломбирование.

Результаты исследования . При анализе полученных результатов лечения временных зубов методом витальной пульпотомии отмечали: 1) сроки возникновения осложнений; 2) физиологическую резорбцию после лечения (наиболее благоприятный исход лечения временного зуба); 3) рентгенографическое исследование перед выбором способа лечения; 4) «контроль кровотечения» после ампутации пульпы.

Анализ лечения временных моляров методом витальной пульпотомии, сохраняющим жизнеспособность корневой пульпы с использованием материала «Пульподент» выявил наличие осложнений в различные сроки после лечения.

В течение первого года после лечения временного зуба с использованием материала «Пульподент», обострение хронического периодонтита отмечено в 27 зубах (28,7 % случаев), при этом в 18 зубах (19,1 % случаев) – обострение хронического периодонтита появилось впервые 6 месяцев после лечения. Отмечены случаи удаления зубов через 2 месяца после лечения, таких зубов было 8 (8,5 % случаев).

Клинический случай 1. Пациент К., 5 лет. Диагноз: хронический пульпит зуба 7.4. Рентгенографическое исследование отсутствует перед выбором методики лечения. После ампутации на устья корневых каналов – «Пульподент», пломба – «Глоссин». Через 2 месяца после лечения зуб удален по поводу обострения хронического периодонтита. Данные рентгенографического исследования на момент удаления (рис. 1).

Рис. 1 Пациент К., 5 лет. Диагноз: обострение хронического периодонтита зуба 7.4 (Patient K., 5 years old. Diagnosis: exacerbation of chronic periodontitis of the tooth 7.4)

Клинический случай 2. Пациент В., 6 лет. Диагноз: хронический пульпит зуба 7.4. Рентгенографическое исследование отсутствует перед выбором методики лечения. После ампутации на устья корневых каналов – «Пульподент», пломба – «Глоссин». Через 4 месяца после лечения зуб удален по поводу обострения хронического периодонтита.

Данные рентгенографического исследования на момент удаления (рис. 2).

Рис. 2 Пациент В., 6 лет. Диагноз: обострение хронического пульпита зуба 7.4 (Patient B., 6 years old. Diagnosis: exacerbation of chronic pulpitis of the tooth 7.4)

Анализ медицинских карт выявил диагноз «физиологическая смена» в 29 зубах (30,8 % случаев).

Клинический случай 3. Пациент Т., 5 лет. Диагноз: хронический пульпит зуба 5.4. Рентгенографическое исследование отсутствует перед выбором методики лечения. После ампутации на устья корневых каналов - «Пульподент», пломба – «Глоссин». Зуб 5.4 удален с диагнозом «физиологическая смена» в 8 лет. Данные рентгенографического исследования на момент удаления (рис. 3).

Рис. 3 Пациент Т., 5 лет. Диагноз: физиологическая смена зуба 5.4 (Patient T., 5 years old. Diagnosis: physiological tooth change 5.4)

Остальные 30 зубов (32 % случаев), были удалены в связи с развитием хронического периодонтита или его обострения в течение последующих 2 – 3 лет после проведенного лечения.

Материал «Пульподент» позволяет уменьшить проявления воспаления в устьевой части корневой пульпы, а если пульпа временного зуба находится в необратимой стадии воспаления, то данный материал не способен предотвратить развитие осложнений, которые проявляются в разные сроки после лечения. Развитие во временном зубе обострения хронического периодонтита с локализацией патологического процесса в области бифуркации создает угрозу для зачатка постоянного зуба.

Анализ медицинских карт показал несоответствие между истинным состоянием пульпы и выбранным способом лечения: пульпа находится в необратимой форме воспаления – а выбранная методика лечения с материалом «Пульподент» используется только при жизнеспособной пульпе.

Расхождение между диагнозом и методикой лечения возникает из-за сложностей проведения обследования пациента дошкольного возраста.

Воспаление в пульпе временного зуба протекает бессимптомно длительное время и такое течение патологического процесса может привести к установлению неверного диагноза. Проведение рентгенографического исследования позволяет дать объективную оценку состояния пульпы: наличие остеопороза костной ткани, внутренней резорбции корня, деструкции костной ткани, особенно в области бифуркации – признаки развития необратимого воспаления в пульпе.

Не все врачи при выполнении методики витальной ампутации проводят «контроль кровотечения». В медицинских картах отсутствует запись о состоянии кровоточивости пульпы. Но даже этап «контроль кровотечения» является недостаточным для утверждения, что воспаление в пульпе носит обратимый характер.

Если врач был неуверен в обратимости воспаления пульпы, то накладывал временную пломбу из дентин-пасты, чтобы оценить реакцию пульпы на проведенное лечение. Обострение хронического периодонтита, развившееся в срок 2 – 6 месяцев после лечения временных моляров, является свидетельством того, что материал «Пульподент» был использован для наложения на устье корневого канала в случае, когда в корневой пульпе уже был необратимый воспалительный процесс.

Выявлено отсутствие рентгенографического исследования для установления диагноза у всех детей, у которых в последующем произошло развитие осложнения.

Рентгенографическое исследование в ситуации, когда клиническое обследование недостаточно информативно, позволяет по состоянию области бифуркации и кортикальной пластинки зачатка адекватно оценить характер воспаления в пульпе (обратимое или необратимое) и выбрать методику лечения, соответствующую истинному состоянию пульпы.

Таким образом, рентгенографическое исследование зуба необходимо делать перед началом лечения для обоснования обратимого состояния пульпы, а «контроль кровотечения» позволит уточнить состояние пульпы на этапе лечения.

Выводы.

• 1.    Для лечения временных зубов с использованием материала «Пульподент» методом витальной пульпотомии требуется подтверждение обратимости состояния пульпы на основании данных рентгенографического исследования.

• 2.    В медицинских картах необходимо делать запись этапа «контроль кровотечения»: указывать время, за которое самостоятельно про-

• изошло образование сгустка в устье корневого канала (не более 1 минуты).

• 3.    Лечение обратимого пульпита методом витальной ампутации с последующим наложением на устья корневых каналов материала «Пульпо-дент» необходимо проводить в одно посещение, т.к. наложение временной повязки из дентин-пасты на 3 – 7 дней приводит к дополнительному инфицированию пульпы корневого канала и развитию осложнений в различные сроки после лечения.

• 4.    Лечение обратимого пульпита методом витальной ампутации с последующим наложением на устья корневых каналов материала «Пульпо-дент» обеспечивает участие временного зуба в процессе физиологической резорбции и своевременное прорезывание постоянного зуба.

• 1.    Бинцаровская Г.В., Демьяненко Е.А., Валеева З.Р., Трофимова Е.К. Ретроспективный анализ результатов лечения пульпитов временных зубов // Стоматологический журнал. 2008. № 3. С.241 – 244

• 2.    Бетул Каргул. Применение концепции минимальной интервенции (MI) у пациентов детского возраста // Стоматология детского возраста и профилактика. 2017. № 3. С. 21 – 25.

• 3.    Дедеян С.А., Донская И.П. Лечение пульпита во временных и постоянных молярах с использованием препарата «Пульпотек» // Стоматологический Вестник Поволжья. 2008. № 4 (13). С.13.

• 4.    Елизарова В. М., Воробьев Ю.И., Ковылина О.С., Трутень В.П. Диагностика и выбор тактики лечения хронических форм пульпита молочных зубов у детей // Стоматология. 2001. № 2. С. 50 – 53.

• 5.    Кудравец В.А., Щепина Ю.В., Петровская О.В., Кушнер А.Н. Частота и причины удаления временных и постоянных зубов у детей в амбулаторной практике врача-стоматолога // Стоматологический журнал. 2004. № 2. С. 37 – 38.

• 6.    Морозова Н.В., Васманова Е.В., Ландинова В.Д., Голочалова Н.В., Иванкина Е.О. Возможность рентгенологических исследований в детской терапевтической стоматологии // Стоматология детского возраста и профилактика. 2014. № 3. С. 3 – 4.

• 7.    Романова О.С., Шаковец Н.В. Клиническая и рентгенологическая оценка результатов лечения хронического пульпита временных зубов у детей методом витальной ампутации // Стоматологический журнал. 2017. № 2. С. 124 – 128.

• 8.    Ширяк Т.Ю. Оптимизация лечения пульпита временных зубов методом витальной пульпотомии: автореф. дис. … д-р. мед. наук: 14.01.14. Казань, 2017. 12 с.

• 9.    Erdem A., Guven Y., Balli B. et al. Success rates of mineral trioxide aggregate, ferric sulfate and formocresolpulpotomies: a 24-month study. Pediatr. Dent. 2011. № 33. P. 165 – 170.

METHODS OF OPTIMIZATION OF TREATMENT OF INFLAMMATION OF THE PULPOF TEMPORARY TEETH